Лимфома

Лимфома (lymphoma) – злокачественная опухоль, образованная главными клетками иммунной системы — лимфоцитами. Особенность лимфомы, отличающая ее от других злокачественных опухолей — распространение атипичных лимфоцитов по всему организму с током крови и лимфы. Это приводит к быстрому образованию метастазов во всех внутренних органах, что и обусловливает высокую агрессивность лимфомы, большой уровень смертности.

По данным медицинской статистики заболеваемость разными видами лимфомы составляет 4% среди всех случаев онкопатологии. Болеют преимущественно молодые мужчины, второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 65 лет.

Патогенез лимфомы

Атипичное перерождение лимфоцитов наблюдается и при раке крови — лейкозе. Разница между лимфомой и лейкозом заключается в источнике атипии. При лейкозе рак формируется в месте образования лимфоцитов — костном мозге. В кровотоке все формы лейкоцитов уже атипичные. При лимфоме трансформация клеток происходит в лимфатических узлах, то есть в кровотоке есть как нормальные, так и патологические формы лимфоцитов.

Таким образом, лимфома представляет собой рак лимфоузлов, из которого атипичные клетки распространяются по всему организму и образуют новые раковые узлы в разных органах. Онкологи считают, что механизм развития лимфомы заключается в «иммунной встряске», внезапной и резкой нагрузке на иммунную систему с последующими сбоями созревания лимфоцитов.

Определенные различия есть в патогенезе лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом. Источник лимфогранулематоза находится в одном лимфоузле, а затем распространяется по смежным узлам. При лимфосаркоме источник может быть и вне лимфатического узла, распространение атипичных клеток происходит хаотично.

В патогенезе лимфогранулематоза онкологи на первое место выносят генетическую и инфекционную теории атипического перерождения лимфоцитов. В случае лимфосаркомы определить триггерный фактор обычно не представляется возможным.

Виды лимфом

Все виды лимфом в онкологической практике разделяют на две основные группы:

• лимфома Ходжкина, она же лимфогранулематоз, встречается в 40% случаев;
• неходжкинские лимфомы, они же лимфосаркомы, встречаются в 60% случаев.

Разница между этими двумя видами — происхождение атипичных клеток, отсюда истекают отличия в течении заболевания, восприимчивость к противоопухолевой терапии. При лимфогранулематозе атипии подвержены В-лимфоциты, болезнь крайне агрессивна, но хорошо отвечает на лечение. При лимфосаркомах атипия возникает в В- и Т-лимфоцитах, онкологи обнаружили около 30 типов заболевания. Лимфосаркомы развиваются медленно, менее агрессивны, но лечению поддаются плохо.

Разновидности лимфосарком

• В-лимфобластная НХЛ;
• болезнь тяжелых цепей;
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• волосатоклеточный лейкоз;
• диффузная В-крупноклеточная НХЛ;
• лейкоз Беркитта;
• НХЛ из клеток мантийной зоны;
• лимфоплазмоцитарная НХЛ;
• медиастинальная диффузная В-крупноклеточная НХЛ;
• нодальная В-клеточная НХЛ маргинальной зоны;
• первичная экссудативная НХЛ;
• плазмоклеточная плазмоцитома/миелома;
• селезеночная НХЛ маргинальной зоны;
• фолликулярная НХЛ;
• хронический лимфолейкоз;
• экстранодальная В-клеточная НХЛ маргинальной зоны;
• Т-лимфобластная НХЛ;
• агрессивный NK-клеточный лейкоз;
• анапластическая крупноклеточная НХЛ с первичным поражением кожи;
• анапластическая крупноклеточная НХЛ с первичным системным поражением;
• ангиоиммунобластная Т-клеточная НХЛ;
• гепатолиенальная Т-клеточная НХЛ;
• грибовидный микоз Сезари;
• неуточненная периферическая Т-клеточная НХЛ;
• Т-клеточная панникулитоподобная НХЛ подкожной клетчатки;
• Т-клеточный лейкоз;
• Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов;
• Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа;
• энтеропатическая Т-клеточная НХЛ.

По характеру поражения и патогенезу все лимфомы делятся на 3 основные группы:

• агрессивные – для них характерно быстрое развитие с ярко выраженной симптоматикой;
• экстранодальные – первичное поражение формируется не в лимфатических узлах, а сразу во внутренних органах;
• индолентные – отличаются своим медленным и благоприятным течением, могут не требовать терапии, иногда достаточно регулярно наблюдаться у врача.

Стадии лимфом

В онкологической практике чаще всего используют стадийную классификацию лимфомы по Ann Arbor, которая включает 4 стадии развития болезни:

• 1 стадия — атипия в лимфатических узлах одного региона, например, с одной стороны шеи или грудной клетки;
• 2 стадия — поражены 2 или более региона выше или ниже диафрагмы, то есть либо в верхней половине тела, либо в нижней;
• 3 стадия — поражены разные группы лимфоузлов в обеих половинах тела;
• 4 стадия — распространенное поражение лимфоузлов и различных органов.

К цифре, обозначающей каждую стадию, могут добавлять букву Е — она указывает на поражение лимфатических узлов с противоположной стороны. Например, стадия 1Е говорит о том, что поражены узлы на шее с обеих сторон. Стадия 2Е указывает, что поражены 2 и более группы узлов по обеим сторонам грудной клетки.

При определении стадии болезни онколог обязательно описывает общее состояние пациента. Для этого используют классификацию АВХ:

• буква А означает отсутствие каких-либо патологических проявлений болезни;
• буква В указывает на наличие у пациента следующих симптомов рака лимфоузлов: лихорадка выше 38 градусов на протяжении 3 дней и более, обильный ночной пот, потеря массы тела более чем на 10% от исходной;
• буква Х означает, что опухоль достигла размера более 10 см.

Также для оценки общего состояния больного используют классификацию ECOG:

• 0 степень — общее состояние не страдает, человек ощущает себя здоровым;
• 1 степень — человек не может выполнять тяжелую физическую работу;
• 2 степень — выраженная утомляемость, из-за которой больной вынужден не менее половины дня проводить в постели, сохранена способность к самообслуживанию;
• 3 степень — пациент более половины суток проводит в постели, практически не способен обслуживать себя;
• 4 степень — больной не может вставать с постели, самостоятельно себя обслуживать.

Причины возникновения лимфом

Причина появления всех видов лимфом — сбой созревания лимфоцитов, нарушение их структуры и функции, патологически быстрое и неконтролируемое размножение. Происходит это под влиянием различных факторов риска:

• наследственная предрасположенность, то есть наличие лимфомы у ближайших кровных родственников пациента;
• постоянное воздействие вредных веществ в окружающей среде, на работе;
• носительство вируса герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна−Барр;
• аутоиммунные и иммунодефицитные заболевания;
• прием иммунодепрессантов для лечения аутоиммунной патологии, после пересадки органов.

Гистологическое исследование фолликулярной лимфомы

Симптомы

Особенность рака лимфатической системы — долгое бессимптомное течение. Когда появляются первые признаки болезни, это означает, что метастазами поражена уже большая часть внутренних органов. На начальном этапе онкологии лимфоузлов человека беспокоят слабость, повышение температуры тела более 37 градусов, ночная потливость. Подавляющее большинство пациентов списывают это на ОРВИ. Обратить внимание на такие симптомы нужно, если они продолжаются в течение длительного времени, не сопровождаются кашлем и насморком.

По мере распространения по организму атипичных лимфоцитов появляются более заметные признаки лимфомы:

• стойкое повышение температуры тела более 37,5 градусов;
• потеря аппетита, приводящая к снижению массы тела;
• чрезмерная слабость, быстрая утомляемость при обычной нагрузке;
• увеличение лимфатических узлов, при этом они безболезненные;
• зуд кожи.

Опять же, эти признаки не у всех вызывают настороженность, их часто списывают на затяжные инфекционные заболевания, восстановление после тяжелых болезней. Пациентов могут обследовать на ВИЧ-инфекцию, туберкулез.

Когда лимфатические узлы разрастаются до больших размеров, они сдавливают окружающие ткани и органы, нарушают их функцию. Симптоматика в данном случае зависит от расположения пораженных лимфоузлов:

• шея — затруднение глотания, невозможность поворачивать голову;
• грудная клетка — кашель, одышка;
• брюшная полость — боли в животе, рвота, запор или диарея;
• забрюшинное пространство, тазовая полость — нарушение мочеиспускания, отеки.

Осложнения лимфомы

Осложнения при разных видах лимфомы связаны преимущественно с нарушением функции внутренних органов из-за образования в них метастатических очагов:

• сдавление дыхательных путей с развитием приступов удушья;
• сдавление пищевода, желудка и кишечника с невозможностью приема пищи, акта дефекации;
• сдавление мочевыводящих путей с развитием острой задержки мочи;
• паралич конечностей, нарушение чувствительности из-за появления очагов в головном и спинном мозге;
• почечная и печеночная недостаточность;
• инфаркт и инсульт;
• менингит;
• переломы костей при образовании в них очагов;
• атрофия мышц;
• снижение иммунитета, постоянные инфекционные заболевания.

Диагностика лимфом

Диагностика лимфомы начинается с опроса и осмотра пациента. Врач выясняет характер жалоб на здоровье, собирает анамнез болезни. Значение прежде всего имеет семейный анамнез — наличие заболевания у ближайших родственников пациента. Также врача будут интересовать особенности жизни пациента, условия его труда.

При осмотре врач оценивает общее состояние человека, измеряет массу тела. Доктор обязательно пальпирует все группы лимфатических узлов, выслушивает сердце и легкие, ощупывает живот.

Лабораторная диагностика включает следующие исследования:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• определение гормонального профиля;
• исследование на вирусные инфекции;
• определение онкомаркеров.

Инструментальные методы исследования помогают выявить опухолевые очаги в разных органах:

• рентгенологическое обследование;
• КТ и МРТ тела;
• ПЭТ, сцинтиграфия костей;
• УЗИ внутренних органов.

Основной метод диагностики лимфомы — биопсия пораженного узла с последующим гистологическим исследованием. Изучение атипичных клеток под микроскопом помогает определить тип опухоли, степень ее злокачественности.

Методы лечения

План лечения составляет онколог, при этом врач руководствуется клиническими рекомендациями, учитывает общее состояние пациента. Применяют следующие лечебные методики:

• хирургическое вмешательство;
• лучевая терапия;
• химиотерапия;
• иммунобиологическая терапия;
• таргетная терапия.

Возможны различные комбинации указанных способов, которые зависят прежде всего от вида и стадии болезни.

Лечебная тактика

При определении тактики лечения врач руководствуется видом опухоли и предполагаемым прогнозом ее развития. Индолентные лимфомы не требуют срочного лечения, пациент находится под наблюдением онкогематолога и регулярно проходит обследование. При обнаружении признаков прогрессирования заболевания врач назначает соответствующую терапию.

При остальных формах лимфомы лечение назначают по одному из установленных протоколов:

• химиотерапия в сочетании с иммунобиологической терапией;
• химиотерапия в сочетании с облучением;
• высокодозная химиотерапия с последующей пересадкой стволовых клеток.

Хирургическое вмешательство носит вспомогательный характер, показано для облегчения симптомов, вызванных сдавлением тканей и органов растущей опухолью.

Лечение отдельных типов лимфом

При лимфоме Ходжкина основным способом лечения является химиотерапия в сочетании с облучением. Количество и длительность курсов зависит от стадии болезни, обычно их требуется от 2 до 8. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения лимфогранулематоза оправдана только на ранней стадии болезни, когда поражено не более двух групп лимфоузлов. Учитывая позднюю выявляемость заболевания, в онкологической практике такое встречается редко.

В дополнение к основному протоколу лечения при лимфогранулематозе применяют моноклональные антитела. В некоторых случаях положительный эффект дает удаление селезенки. В качестве паллиативного лечения на поздней стадии болезни используют высокодозную химиотерапию, облучение. Вред от такого агрессивного лечения довольно серьезный, по возможности пациенту делают пересадку костного мозга.

При лимфосаркоме основной протокол лечения включает комбинацию химиотерапии с облучением. В индивидуальных ситуациях терапию дополняют моноклональными антителами. При некоторых разновидностях болезни показана пересадка костного мозга.

Эффективность лечения оценивают по динамике уменьшения лимфатических узлов, данным гистологического исследования.

Прогнозы

Прогноз для пациентов с лимфомами зависит от стадии процесса, возраста и состояния больного, а также от результатов терапии. Наилучший прогноз отмечают при лимфоме Ходжкина у молодых пациентов при условии раннего выявления болезни. Полное выздоровление регистрируют у 95% пациентов.

По мере прогрессирования болезни возможность излечения снижается:

• 2 стадия — 80% больных;
• 3 стадия — 60% больных;
• 4 стадия — 45% больных.

При лимфосаркоме хорошие результаты можно получить только на ранних стадиях болезни. При серьезном распространении злокачественного процесса пятилетняя выживаемость находится в пределах 60-70%. Есть крайне агрессивные формы болезни, при которых выживает не более 30% пациентов.

Клинические рекомендации после лечения лимфом и профилактика

Профилактики развития лимфомы не существует, так как не установлена точная причина заболевания. Онкологи рекомендуют избегать общих факторов риска развития злокачественных опухолей:

• отказ от алкоголя и курения;
• предупреждение инфекционных заболеваний, в особенности ВИЧ;
• плановая вакцинация;
• своевременное лечение инфекций.

Источники:

1. Лимфомы: Научно-практическое издание / Н.В. Ильин [и др.] // СПб.:ФГУ «РНЦХТ» - 2010. - С. 272. 
2. Злокачественные лимфомы / Г.С. Тумян // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика - 2009. - №1 - С. 92-97.
3. Неходжкинские лимфомы. Современный взгляд на классификацию и новые стандарты терапии / И.В. Поддубная // Эффективная фармакотерапия. Онкология, Гематология и Радиология - 2005. - №1 - С. 26-35.
4. Лимфопролиферативные заболевания / А.Д. Кулагин [и др.] // СПб.:ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Учебно-методическое пособие - 2020. - С.3-44.
5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний / Л.С. Аль-Ради [и др.] // Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России - 2014. - С.7-219.