Рак челюсти

Средний возраст пациентов составляет 45-50 лет, мужчины болеют чаще, чем женщины.¹ Точной статистики по уровню заболеваемости нет, в целом все злокачественные новообразования полости рта встречаются у 6 человек из 100000 населения. Прогноз довольно неблагоприятный, средняя пятилетняя выживаемость составляет 30%.

Классификация

В онкологии рак челюстей классифицируют по локализации, типу роста, распространенности первичного очага и метастазов.

Классификация TNM принята в международной онкологической практике, учитывает размер первичного очага, наличие метастазов в лимфатические узлы и различные органы. Показатель Т обозначает размер первичной опухоли, варьирует от неинвазивной карциномы (Tis) до новообразования диаметром более 4 см с прорастанием в кости (T4). Показатель N отражает метастатическое поражение лимфатических узлов, где N0 указывает на отсутствие метастазов, а N3 выставляют при множественных отсевах в лимфоузлы. Критерий М обозначает наличие метастазов в отдаленных органах, здесь возможны два варианта: М0 (метастазов нет) и М1 (метастазы есть). На основании TNM-классификации разработана стадийная градация заболевания.²

• T1N0M0 (1 стадия) — очаг менее 2 см без метастазов;
• T2N0M0 (2 стадия) — новообразование диаметром 2-4 см без метастазов;
• T3N1M0 (3 стадия) — новообразование более 4 см с метастазами в лимфоузлы;
• T4N1M1 (4 стадия) — очаг любого размера с отсевами в лимфоузлы и отдаленные органы.

По типу:

• первичный — происходит из островков Малассе (скопление эпителиальных клеток в тканях периодонта);
• вторичный — новообразование растет из эпителия верхнечелюстной пазухи, альвеолярных отростков, мягкого и твердого неба.

По видам:

• верхней челюсти (60% случаев);
• нижней челюсти (40% случаев).

Этиология заболевания

Рак челюсти, как и большинство злокачественных заболеваний, имеет полиэтиологичное происхождение, то есть единой причины его развития нет. Атипичная трансформация эпителиальных клеток возникает под влиянием различных внешних и внутренних факторов:

• хроническое воспаление слизистой оболочки;
• регулярные химические и механические травмы;
• курение;
• жевание различных табачных и наркотических смесей;
• воздействие ионизирующей радиации;
• избыточная инсоляция (ультрафиолетовое облучение);
• приверженность к острым, пряным продуктам питания;
• длительный контакт с канцерогенными веществами (асбест, соли тяжелых металлов).

Метастатический рак представляет собой гематогенные или лимфогенные отсевы злокачественных опухолей других локализаций, обычно из легких, носоглотки, ротоглотки, желудка.

Более 90% случаев злокачественных опухолей верхней и нижней челюстей представлены плоскоклеточным раком, гораздо реже встречаются аденокарциномы и саркомы.

Симптомы

Ранняя стадия заболевания протекает обычно бессимптомно, либо с неспецифическими проявлениями в виде заложенности носа, дискомфорта при жевании. В дальнейшем клиническая картина развивается соответственно локализации новообразования:

• поражение гайморовых (верхнечелюстных) пазух сопровождается затруднением носового дыхания, появлением кровянистых или гнойных выделений из носа, ощущением неприятного запаха;
• поражение задней костной стенки гайморовой пазухи приводит к деформации нижней части глазницы, нарушению чувствительности в периорбитальной зоне;
• новообразования альвеолярных отростков челюстей сопровождаются патологической подвижностью зубов, их расшатыванием и выпадением, сильными болями;
• опухоли больших размеров затрудняют открывание рта, становятся причиной возникновения неврологической симптоматики;
• практически всегда наблюдается снижение прочности костной ткани, приводящее к патологическим переломам;
• на поздней стадии заболевания наблюдается выраженная деформация лица, появляется резкий неприятный запах изо рта, обусловленный распадом опухоли.

Нередко пациенты отмечают системные проявления онкопатологии: выраженную слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37-37,5 градусов Цельсия), головные боли, тошноту, потерю веса.

Рак верхней челюсти носит вторичный характер, так как развивается из слизистой оболочки гайморовой пазухи или твердого неба. Опухоль в данном случае имеет плоскоклеточное или аденокарциноматозное строение. Наиболее характерным проявлением служит патологическая подвижность зубов. По мере прогрессирования болезни возникают такие симптомы, как экзофтальм, деформация лица, нарушение носового дыхания, гнусавость голоса.

Рак нижней челюсти может быть первичным или вторичным, развивается из железистой ткани (аденокарцинома) или из кости (саркома) альвеолярных отростков. Бессимптомный период продолжается достаточно долго, первым признаком становятся стреляющие боли, вызванные поражением нижнечелюстного нерва. Затем присоединяется патологическая подвижность зубов, развивается нарушение жевательной функции.

Методы диагностики

Большинство пациентов при появлении симптомов ранней стадии рака челюсти обращаются к оториноларингологу или стоматологу. Врач изучает характер жалоб на здоровье, собирает анамнез жизни для выявления возможных факторов риска. Осмотр полости рта и наружных отделов челюстей позволяет обнаружить следующие признаки онкопатологии: растущее опухолевидное образование, асимметрия лица, язвочки на слизистой оболочке или коже, болезненность при пальпации, патологическая подвижность зубов. Периферические лимфатические узлы (на шее, за ушами, под челюстью) увеличены, плотной консистенции.

Полный физикальный осмотр может выявить признаки рака другой локализации, который способен дать метастазы в челюсть. Например, при опухоли легкого врач отмечает приступообразный сухой кашель, хрипы при аускультации. При раке желудка пальпируется увеличенный лимфатический узел в надключичной области слева (метастаз Вирхова). Также врач отмечает системные признаки онкопатологии: бледность кожи, дефицит массы тела.

Врач первичного звена на этом этапе может назначить рентгенологическое обследование или компьютерную томографию, эти процедуры дают информацию о расположении новообразования, его величине и характере роста. При подозрении на злокачественный процесс доктор направляет пациента к онкологу.

Углубленное обследование включает:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• определение свертываемости крови;
• цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов;
• гистологическое или иммуногистохимическое исследование биоптата.

Материал для гистологии берут методом тонкоигольной аспирационной биопсии. Для более точной локализации новообразования, выявления метастазов проводят фибробронхоскопию, эзофагогастроскопию, компьютерную томографию черепа и шеи, ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов. Выявить отдаленные метастазы позволяет позитронно-эмиссионная томография грудной и брюшной полостей.

Методы лечения

Основным методом лечения рака челюсти 1-2 стадии служит хирургическое вмешательство, направленное на полное удаление злокачественного новообразования. При наличии абсолютных противопоказаний или отказе пациента от операции онколог назначает альтернативу в виде дистанционной лучевой терапии или брахитерапии.

Третья стадия заболевания требует удаления не только первичного очага, но и регионарных лимфатических узлов даже при отсутствии визуализируемых метастазов. При отказе пациента или наличии абсолютных противопоказаний к операции по удалению рака челюсти с лимфоузлами рекомендуется проведение комбинированной химиолучевой терапии.

При раке челюсти 4 стадии показано проведение паллиативной химиотерапии или лучевой терапии, либо комбинации указанных методов.

Противопоказаниями к хирургическому вмешательству служат:

• поражение крыловидной мышцы или крылонебной ямки с явлениями тризма (спазм жевательной мускулатуры) или периферической нейропатии;
• поражение основания черепа;
• разрастание опухоли до верхних отделов носоглотки;
• поражение внутригрудных лимфатических узлов, шейного отдела позвоночника;
• прорастание опухоли в крупные кровеносные сосуды.

Для химиотерапии используют препараты платины, фторурацил, цетуксимаб. Длительность химиолучевой терапии определяется индивидуально с учетом стадии заболевания.

Прогноз

Учитывая длительный бессимптомный период, ведущий к позднему выявлению рака челюсти, прогноз достаточно неблагоприятный. При высокодифференцированных фибросаркомах и периостальных саркомах пятилетняя выживаемость составляет 70-100%. При рабдомиосаркомах, фиброзных гистиоцитомах показатель снижается до 28-36%.³

Хирургическое вмешательство служит основным методом лечения, но вместе с тем становится причиной грубой деформации лица. На этом фоне у пациентов часто возникают психологические расстройства, депрессии, неврозы. Для коррекции неблагоприятных последствий рекомендовано проводить реконструктивные операции, которые направлены на восстановление нормальных очертаний лица. Кроме того, костно-мышечная пластика необходима для обеспечения функций жевания и глотания, речи.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на минимизацию факторов риска: отказ от курения и жевания табачных смесей, здоровое питание, своевременное лечение воспалительных заболеваний полости рта. Важное значение имеет регулярное посещение стоматолога.