Термин «ремиссия» является одним из важнейших в клинической онкологии. Он обозначает этап затухания патологического процесса. Под ремиссией понимают временное или постоянное ослабление, либо полное исчезновение клинических и лабораторных признаков рака под воздействием проведенного лечения. Эффективность современной медицины наглядно демонстрируют статистические данные: при диагностике рака на ранних стадиях (I–II) вероятность достижения ремиссии составляет от 70% до 90%, что позволяет рассматривать заболевание как управляемое состояние.
Разница между ремиссией и полным излечением
В быту эти термины воспринимаются как синонимы, а в онкологии имеют принципиально разный смысл.
В строгом медицинском понимании полное излечение означает, что опухоль уничтожена полностью, риск рецидива отсутствует, а продолжительность жизни пациента не отличается от продолжительности жизни человека, у которого никогда не было рака.
Однако даже современная медицина не может дать стопроцентной гарантии, что в организме не осталось микроскопических очагов болезни. Именно поэтому онкологи крайне редко используют слово «излечение». Обычно этот термин применяется в статистике (например, «пятилетняя выживаемость» — для некоторых видов рака) или спустя много лет наблюдения.
Ремиссия — это состояние, которое можно проверить и подтвердить. Это констатация факта, что на момент обследования признаков болезни нет или они минимальны. Главное отличие ремиссии от излечения заключается в том, что в первом случае риск рецидива рака сохраняется. Обычно врачи используют понятие «стойкая ремиссия». Например, если у пациента с раком молочной железы или кишечника нет признаков болезни в течение пяти лет, можно говорить о том, что он, скорее всего, излечен. Для некоторых агрессивных видов рака этот срок может составлять 10 лет, а для вялотекущих (как рак простаты) — наблюдение может длиться всю жизнь.
Виды ремиссии
Собрали основные разновидности ремиссии в таблицу.
| Вид | Характеристики |
| Полная | Все клинические и инструментальные признаки рака отсутствуют, но микроскопические остатки опухоли теоретически могут сохраняться в организме |
| Частичная | Размер опухоли или всех очагов уменьшился не менее, чем на 50%, симптомы заболевания значительно ослабли или исчезли |
| Стойкая | Период без признаков болезни продолжается длительное время, обычно более пяти лет |
| Нестойкая | После достижения улучшения болезнь возвращается в короткие сроки, обычно в течение первых 6–12 месяцев |
| Спонтанная | Исчезновение или значительное уменьшение злокачественной опухоли без проведения специфического противоопухолевого лечения, встречается крайне редко |
| Молекулярная | С помощью сверхчувствительных методов в крови пациента не удается обнаружить специфические генетические поломки, характерные для его опухоли |
Как достигается ремиссия
Путь к ремиссии начинается с разработки стратегии лечения. Выбор метода или их комбинации зависит от типа опухоли, ее расположения, стадии заболевания и особенностей здоровья пациента. Современная онкология использует три классических приема (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия) и все более совершенные методы таргетной и иммунной терапии.
Хирургическое лечение — основной метод достижения ремиссии при солидных опухолях. Его суть заключается в механическом удалении новообразования в пределах здоровых тканей. Если хирургу удалось удалить всю видимую опухоль и регионарные лимфоузлы, а под микроскопом в краях разреза не найдено раковых клеток (R0-резекция), констатируется полная ремиссия. Операция эффективна только при локализованном процессе. Если уже появились метастазы, удаление первичного очага редко приводит к стойкой ремиссии.
Лучевая терапия используется как самостоятельный метод (особенно при радиочувствительных опухолях) или в комбинации с другими. Ионизирующее излучение повреждает ДНК раковых клеток, лишая их способности к делению и приводя к гибели. Здоровые клетки восстанавливаются быстрее. Проводится после операции, чтобы уничтожить оставшиеся микроскопические очаги в зоне операции, снижая риск рецидива и закрепляя ремиссию.
Лекарственная терапия — ключевой метод для достижения ремиссии при системных заболеваниях (лейкозы, лимфомы) и при метастатических формах рака. Препараты циркулируют в крови и убивают злокачественные клетки по всему организму. Разновидности лекарственной терапии:
- Химиотерапия. Препараты убивают быстро делящиеся клетки: под удар попадают и раковые, и некоторые здоровые клетки (костный мозг, волосяные фолликулы, слизистые). Химиотерапия позволяет добиться ремиссии, уничтожив основную массу опухоли, но зачастую не уничтожает все стволовые раковые клетки.
- Таргетная терапия — особые молекулы, которые находят раковые клетки по специфическим рецепторам и блокируют ключевые механизмы их выживания, не затрагивая здоровые ткани. Позволяет добиваться глубокой ремиссии при раке легкого, меланоме, раке молочной железы. Часто используется как постоянная терапия для поддержания ремиссии.
- Иммунотерапия — препараты не убивают раковые клетки напрямую, а помогают собственной иммунной системе пациента, заставляя ее атаковать опухоль. Иногда приводит к очень длительным ремиссиям даже на поздних стадиях.
Комбинированная техника — золотой стандарт современной онкологии для достижения стойкой ремиссии. Она включает три этапа:
- Индукционная терапия. Самый агрессивный этап лечения, направленный на уничтожение основной массы опухоли и достижение первичной ремиссии (чаще химиотерапия или операция).
- Консолидация (закрепление). Дополнительные курсы лечения, которые проводят после достижения ремиссии. Они направлены на уничтожение оставшихся невидимых клеток. Например, после химиотерапии при лейкозе может быть назначена трансплантация костного мозга.
- Поддерживающая терапия. Длительный прием низкодозированных или таргетных препаратов для сохранения достигнутой ремиссии и предотвращения рецидива, может длиться годами.
Трансплантация костного мозга при лейкозах и лимфомах. Сверхвысокими дозами химиопрепаратов уничтожают собственный костный мозг пациента (а вместе с ним и раковые клетки), а затем вводят здоровые стволовые клетки донора, которые дают начало новой, здоровой кроветворной системе. Это один из самых рискованных, но и самых эффективных методов достижения молекулярной ремиссии.
Признаки ремиссии
Констатация ремиссии — это ответственный момент, требующий комплексной оценки. Врач никогда не делает вывод об исчезновении болезни на основании одного лишь хорошего самочувствия пациента. Необходимо подтверждение по трем направлениям: клиническая картина, данные лабораторных тестов и результаты инструментальной визуализации.
| Направления | Критерии: |
| Клинические признаки |
|
| Лабораторные признаки |
|
| Инструментальные признаки |
|
Сколько длится ремиссия и как часто рак рецидивирует
Продолжительность ремиссии сугубо индивидуальна и зависит от биологии опухоли и проведенного лечения. Некоторые виды рака (например, рак яичка, некоторые лимфомы) склонны к достижению стойкой, фактически пожизненной ремиссии даже на поздних стадиях. Другие (например, рак поджелудочной железы, трижды-негативный рак молочной железы) имеют более высокий риск раннего рецидива.
Чем раньше выявлен рак, тем выше вероятность, что ремиссия будет длительной. При онкологии первой стадии ремиссия в подавляющем большинстве случаев означает излечение. При третьей-четвертой стадиях главная цель может заключаться в максимально длительном контроле над болезнью. Наличие определенных генетических мутаций может влиять на скорость роста опухоли при возможном возвращении.
В онкологии существует важный статистический ориентир ремиссии — пятилетняя выживаемость без признаков болезни. Пик рецидивов для большинства солидных опухолей приходится на первые 2-3 года после лечения. Если болезнь не вернулась в течение пяти лет, риск рецидива резко снижается. Если пациент находится в полной ремиссии более пяти лет, в большинстве случаев можно говорить о полном излечении. Однако для некоторых гормонозависимых видов рака (например, рака молочной или предстательной железы) рецидив может произойти и через 10-15 лет, поэтому пациенты остаются под наблюдением пожизненно.
Средние сроки ремиссии при разных типах рака
Предоставить точные средние сроки ремиссии для каждого типа рака невозможно, так как длительность зависит не только от локализации, но и от стадии, молекулярного подтипа, возраста пациента и схемы лечения. В онкологии используют понятие «пятилетняя безрецидивная выживаемость».
| Вид рака | Вероятность пятилетней безрецидивной выживаемости при лечении на ранней стадии, % |
| Молочных желез | 85-98 |
| Предстательной железы | 90-99 |
| Легких | 80-90 |
| Поджелудочной железы | 40-50 |
| Шейки матки | 80-90 |
| Толстой кишки | 70-85 |
| Яичников | 85-90 |
| Щитовидной железы | 90-98 |
| Желудка | 60-80 |
| Печени | 60-80 |
| Яичек | 95-99 |
| Меланома | 85-95 |
| Лейкемия | 50-60 |
| Глиобластома | 60-80 |
| Саркома мягких тканей | 60-80 |
| Саркома костей | 60-70 |
Почему происходит рецидив
Рецидив — это повторное появление рака после периода ремиссии. Важно понимать: рецидив не свидетельствует о неэффективности проведенного лечения или о нарушении пациентом рекомендаций. Его основная причина заключается в том, что небольшая популяция опухолевых клеток может выжить после терапии, приобрести устойчивость к лекарственным препаратам или уже успела распространиться по организму до удаления первичного очага (микрометастазирование).
Некоторые раковые клетки обладают уникальной способностью впадать в анабиоз — они выходят из клеточного цикла и перестают делиться. Поскольку большинство химиопрепаратов направлены на уничтожение делящихся клеток, в таких случаях они не срабатывают. Через неопределенное время (иногда через 10–15 лет) под влиянием изменений в организме (воспаление, травма, гормональная перестройка, снижение иммунитета) эти клетки могут выйти из спящего состояния и начать бесконтрольно делиться, вызывая поздний рецидив.
Здоровая иммунная система человека постоянно патрулирует организм и уничтожает аномальные клетки. Однако они могут менять свои поверхностные белки, чтобы стать невидимыми для лимфоцитов, или создавать вокруг себя микроокружение, которое подавляет активность иммунных клеток. Если иммунная система ослабевает, оставшиеся после лечения раковые клетки получают шанс вырваться из-под контроля.
В некоторых случаях причиной местного рецидива может стать техническая невозможность удалить все раковые клетки во время операции. Если опухоль расположена близко к жизненно важным органам (сосудам, нервам, мозгу), хирург не может взять слишком широкий запас здоровой ткани. При послеоперационном исследовании в крае отсеченной ткани могут быть обнаружены раковые клетки. В этом случае риск рецидива в этом месте крайне высок, и требуется послеоперационная лучевая терапия.
Методы поддержки ремиссии после лечения рака
Период после окончания активного лечения называется поддерживающей, или противорецидивной терапией. Главная цель этого этапа — максимально продлить ремиссию, не допустить рецидива болезни и справиться с отдаленными последствиями лечения.
Проводимые мероприятия:
- регулярное диспансерное наблюдение — обследоваться нужно строго по графику, который составил онколог;
- поддерживающая лекарственная терапия — гормональные и таргетные препараты, иммунопрепараты;
- реабилитация и коррекция образа жизни — доказано, что регулярные умеренные физические нагрузки (например, ходьба по 150 минут в неделю) снижают риск рецидива при раке молочной железы, толстой кишки и простаты на 30–50%;
- средиземноморская диета — обилие овощей, фруктов, рыбы, оливкового масла, орехов и снижение потребления красного мяса, фастфуда, сладкого и алкоголя;
- контроль веса — избыток жировой ткани продуцирует гормоны и факторы роста, которые могут пробуждать раковые клетки;
- отказ от курения;
- лечение осложнений химиотерапии;
- наблюдение у смежных специалистов при наличии хронических заболеваний.
