Лечение боли при онкологии

Купирование болевого синдрома в онкологии — это комплекс процедур и лекарств, позволяющих уменьшить или полностью устранить болевые ощущения, которые возникают у пациентов со злокачественными опухолями.

Международная ассоциация по изучению боли определяет болевое ощущение как «неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением тканей». Злокачественная опухоль — это всегда значительное повреждение тканей, причем не только в месте нахождения первичного очага, но и в других частях тела. Соответственно, практически все виды рака сопровождаются появлением боли. На ранней стадии злокачественной патологии болевой синдром может отсутствовать, что отрицательно влияет на своевременность диагностики. При 2-3 стадиях рака боли разной интенсивности беспокоят 24-86 % пациентов, а на терминальной стадии выраженный болевой синдром имеется у 98-100 % пациентов. Кроме того, боли могут сохраняться и после комплексного лечения, в том числе хирургического, и беспокоят 21-46 % пациентов.

Виды онкологической боли

Болевые ощущения у онкологических больных имеют разные характеристики с учетом их локализации, продолжительности и степени выраженности.

По длительности существования онкологическая боль бывает:

• острая — возникает внезапно в тот или иной момент развития злокачественной опухоли, на фоне лечения полностью исчезает;
• прорывная — возникает в процессе лечения вследствие привыкания организма к обезболивающим препаратам или ухудшения состояния;
• хроническая — беспокоит человека постоянно на протяжении долгого времени, в том числе на фоне лечения.

По степени интенсивности боль бывает:

• легкая — не нарушает работоспособность человека, не приводит к возникновению психологического дискомфорта;
• умеренная — терпимая, хорошо купируется неопиоидными анальгетиками, у человека сохранена работоспособность;
• выраженная — значительно нарушает повседневный образ жизни человека, требует назначения опиоидных анальгетиков;
• нестерпимая — нарушает даже способность к самообслуживанию, вызывает психологические расстройства, плохо купируется опиоидными анальгетиками.

Интенсивность боли — субъективный признак, так как измерить и описать его может только сам пациент. Таким же признаком является и характер болевых ощущений: жгучие, колющие, режущие, грызущие, ноющие.

По локализации боль может быть:

• локализованная в одном участке, обычно там, где расположена опухоль;
• нелокализованная, разлитая — человек ощущает боль, но не может показать, где именно она находится.

Обследование при болевом синдроме

Все проводимое обследование предназначено для выявления источника и локализации боли, оценки имеющегося повреждения тканей. Врач назначает ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Точно измерить выраженность болевого синдрома невозможно никакими методами диагностики, так как это чисто субъективный симптом.

В ходе беседы с пациентом врач собирает детальные характеристики болевого синдрома: особенности появления, локализация, интенсивность, характер ощущений. Для наглядности врач предлагает пациенту различные аналоговые шкалы, с помощью которых можно оценить степень болевого синдрома. Подобные шкалы могут дать и дополнительную информацию — о качестве жизни человека с хроническими болями, его психологическом самочувствии.

Некоторые методы исследования помогают косвенно оценить наличие и выраженность болевого синдрома путем определения реакции нервной системы:

• функциональная и перфузионная МРТ для определения колебаний объема серого и белого вещества мозга в центрах, связанных с восприятием боли;
• трактография — метод исследования количества нейронных связей;
• электроэнцефалография для оценки функции головного мозга и выявления реакции на болевые ощущения.

Причины появления боли

Болевой синдром в онкологии развивается в результате следующих причин:

• прямое повреждающее действие опухоли — сдавление и разрыв окружающих тканей;
• повреждение нервных волокон, проходящих рядом с опухолью;
• давление опухоли на нервные окончания;
• действие биологически активных веществ, выделяемых опухолью;
• растяжение стенок полых органов;
• сдавление тканей и сосудов отеком;
• последствия хирургического вмешательства и лучевой терапии;
• воспалительные и инфекционные осложнения злокачественного процесса.

Онкологический болевой синдром представляет собой сложный механизм, который развивается в результате множества процессов в организме пациента. В основе патогенеза боли лежит механическое или химическое воздействие на нервные рецепторы с последующим распространением импульсов на ЦНС (головной и спинной мозг).

Трехступенчатая система обезболивания ВОЗ

В онкологии используют универсальную трехступенчатую систему медикаментозного обезболивания при раке, принятую Всемирной организацией здравоохранения. Она состоит из следующих этапов:

1. Коррекция хронической боли легкой и средней степени выраженности с помощью ненаркотических анальгетиков (аспирин, парацетамол, ибупрофен). Препараты обычно назначают в таблетках, принимать их нужно по мере необходимости в пределах допустимой разовой и суточной дозы. Постепенно боль нарастает и максимальной дозы указанных лекарств уже не хватает для получения обезболивающего эффекта.
2. Нарастающая боль средней и выраженной интенсивности требует назначения легких опиоидных анальгетиков (кодеин, трамадол). Лекарства используют в разных формах — таблетки, ректальные свечи, инъекции.
3. Нестерпимая боль — показание к назначению таких опиоидных анальгетиков, как промедол и морфин. Используют их в форме для ситуационного применения (таблетки и инъекции), либо для постоянного обезболивания (трансдермальная терапевтическая система, инфузомат, подключичный порт).

В зависимости от индивидуальных особенностей организма у человека рано или поздно развивается толерантность (привыкание) к препаратам, что негативно влияет на качество обезболивания. Кроме того, при использовании опиоидных анальгетиков постепенно формируется физическая, а иногда и психологическая зависимость, что тоже снижает обезболивающий эффект. Частично решить эти проблемы позволяет применение адъювантной (вспомогательной) медикаментозной терапии в виде кортикостероидов, противосудорожных средств, антидепрессантов, спазмолитиков, миорелаксантов.

Принципы ВОЗ при терапии боли

Лечение болевого синдрома в онкологии проводят в соответствии с принципами, разработанными Всемирной организацией здравоохранения.

• «Через рот», что означает прием препаратов в виде таблеток, капсул, сиропов и растворов. Сюда же входят трансдермальные терапевтические системы и ректальные свечи. От инъекций анальгетиков по возможности следует отказаться. Однако если пероральный прием не дает хорошего эффекта обезболивания, не стоит добиваться его методом повышения дозы, в данном случае лучше прибегнуть к инъекционным способам.
• «По часам». Это означает, что препараты нужно принимать в строго назначенное время, даже если на момент очередного приема человек не испытывает болевых ощущений. Такой принцип позволяет избежать прорывных, внезапных болей.
• «По восходящей» — обезболивание строится по трехступенчатой системе ВОЗ, от ненаркотических анальгетиков до опиатов в зависимости от выраженности болевого синдрома.
• «Индивидуальный подход». Этот принцип отражает подбор анальгетика в соответствии с особенностями организма пациента, наличием у него других хронических заболеваний, стадии рака.
• «С вниманием к деталям» — в процессе обезболивания врач уделяет внимание всем нюансам состояния пациента, по необходимости назначает адъювантную терапию, отслеживает показатели крови для своевременного выявления побочных эффектов.

Методы обезболивания

Для того чтобы облегчить боль при прогрессировании злокачественной опухоли, в онкологии используют разные методы введения лекарств, а также немедикаментозные способы обезболивания:

• прием препаратов внутрь в виде таблеток, капсул, растворов;
• нанесение анальгетиков на кожу в виде ТТС (пластырь), гелей и мазей;
• инъекционное введение анальгетиков — подкожно, внутримышечно, внутривенно;
• использование ректальных свечей с анестетиком;
• введение лекарств через подключичный порт или инфузомат;
• создание морфиновой помпы — введение дозы анальгетика в эпидуральное пространство или спинномозговую жидкость;
• электростимуляция болевых центров в головном мозге, проводников болевой чувствительности в спинном мозге;
• химическое или радиологическое разрушение чувствительных узлов в нервных сплетениях;
• нейрохирургическая коррекция центров и проводников болевой чувствительности в ЦНС;
• паллиативные операции для устранения боли, вызванной сдавлением тканей.

Подбор препаратов для лечения болевого синдрома

Для снятия острой и хронической боли в онкологии используют ненаркотические и опиоидные анальгетики, а также вспомогательные препараты, которые усиливают их эффект и предупреждают возникновение толерантности. Подбор лекарств для снятия боли при онкологии зависит от индивидуальных особенностей пациента и стадии заболевания:

• на ранней стадии болевой синдром обычно отсутствует, его появление может быть связано с проведенным радикальным хирургическим лечением — в таких ситуациях достаточно ненаркотических анальгетиков в стандартной дозе;
• на 2-3 стадии болевой синдром может быть умеренным или выраженным, чаще всего постоянный — снять боль онкобольному в таком случае помогают максимально допустимые дозы ненаркотических анальгетиков или легкие опиаты;
• на 4 стадии рака у онкобольных возникают нестерпимые, постоянные боли — для обезболивания назначают введение опиатов по требованию.

В медицинском центре «СМ-Клиника» в Санкт-Петербурге вы можете получить консультацию по обезболиванию при любой стадии онкологии, возможно посещение врача на дому. Доктор изучит результаты обследования и назначит оптимальную схему анальгезии с учетом стадии заболевания и выраженности болевого синдрома. По назначению врача вы можете вызвать на дом медсестру для проведения обезболивания.

Источники

1. Новые клинические рекомендации всемирной организации здравоохранения по терапии онкологической боли у взрослых и подростков / А.Д. Каприн [и др.] // Research'n Practical Medicine Journal - 2021. - №2 - С. 90-108.
2. Ведущие тягостные симптомы и сопутствующая патология у больных злокачественными новообразованиями паллиативного профиля / У.М. Курамагомедова [и др.] // Вестник СМУС74 - 2018. - №1 - С. 31-34.
3. Современные достижения и проблемы в лечении хронического болевого синдрома с применением опиоидных анальгетиков в онкологии / Е.С. Введенская [и др.] // Злокачественные опухоли - 2023. - Том 13 - №3s1 - С. 104-108.
4. Нейропатическая боль в онкологии / Г.Р. Абузарова [и др.] // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена - 2023. - Том 1 - №4 - С. 86-90.
5. Хронический болевой синдром в паллиативной онкологии: клинические аспекты лекарственной терапии / П.Б. Зотов [и др.] // Тюменский медицинский журнал - 2015. - №3 - С. 42-47.