Тиреоидэктомия при раке щитовидной железы

Показания

Абсолютные показания к операции:

• цитологическое заключение Bethesda VI по результату тонкоигольной аспирационной биопсии (очаг более 1 см с подтвержденной злокачественностью);
• признаки прорастания новообразования за капсулу железы;
• мультифокальность: несколько первичных очагов в ткани железы;
• медуллярный или анапластический тип РЩЖ;
• наличие регионарных и отдаленных метастазов;
• синдром МЭН-2 (множественная эндокринная неоплазия);
• неэффективность консервативной терапии.

Относительные показания, при которых объем операции обсуждается с пациентом: низкий риск рецидивирования, папиллярная микрокарцинома (очаг менее 1 см), риск сдавления окружающих структур.

Противопоказания к операции

Абсолютные противопоказания:

• неконтролируемое нарушение свертывания крови;
• декомпенсированные соматические заболевания;
• неоперабельный рак с прорастанием в жизненно важные структуры (трахея, магистральные сосуды).

Относительные противопоказания, которые можно устранить или проводить операцию с крайней осторожностью:

• острые инфекционные заболевания;
• обострение хронической патологии;
• значительное сдавление органов и мягких тканей шеи;
• пожилой возраст;
• ухудшение функционального статуса пациента по шкалам Карновского и ECOG;
• предшествующая лучевая терапия, негативно повлиявшая на мягкие ткани и органы шеи.

Для оценки возможности проведения тиреоидэктомии онколог применяет стратификацию рисков по международным шкалам, внимательно анализирует данные предоперационного обследования, определяет техническую возможность операции.

Виды

Частичная, или органосохраняющая резекция показана при опухолях с низким риском прогрессирования и рецидивирования. Варианты:

• Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли щитовидной железы с перешейком. Допускается при папиллярной микрокарциноме, очагах размером менее 4 см при отсутствии факторов риска. Позволяет избежать назначения пожизненной заместительной терапии у 70% пациентов, снижает риск повреждения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез. Сопряжена с риском рецидива болезни из-за возможной мультифокальности опухоли. Терапия радиоактивным йодом невозможна, а уровень тиреоглобулина нельзя рассматривать в качестве маркера контроля заболевания.
• Субтотальная тиреоидэктомия — удаление большей части обеих долей железы. В современной онкологии практически не применяется из-за высокого риска рецидива.

Тотальная тиреоидэктомия — золотой стандарт лечения РЩЖ. В ходе операции удаляется вся опухолевая ткань, а после процедуры можно выполнять терапию радиоактивным йодом. Пациенты после радикального вмешательства нуждаются в пожизненной гормональной терапии. Существует определенный риск повреждения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез.

Расширенная тиреоидэктомия подразумевает удаление не только щитовидной железы, но и окружающих структур. Проводится резекция мышц шеи, трахеи, гортани, пищевода, сосудисто-нервного пучка. Сопряжена с высоким риском осложнений и неблагоприятных последствий, но при местнораспространенном раке это наиболее оптимальный вариант вмешательства.

По индивидуальным показаниям проводят лимфодиссекцию (удаление лимфатических узлов):

• диссекция центрального компартмента: паращитовидные узлы, узлы между сонными артериями, от подъязычной кости до рукоятки грудины;
• диссекция латеральных отделов: узлы по ходу нервно-сосудистого пучка шеи.

Подготовка

Подтверждение диагноза и определение объема вмешательства проводится на основании ультразвукового исследования щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, цитологического исследования материала после тонкоигольной аспирационной биопсии. Также пациенту назначают анализы на гормоны щитовидной железы, кальцитонин, раково-эмбриональный антиген, тиреоглобулин, общий и биохимический анализы крови, коагулограмму. Непосредственно перед операцией человек должен повторно сдать общеклинические анализы, тесты на ВИЧ и вирусные гепатиты, анализ на группу крови и резус-фактор. Необходимо также сделать электрокардиографию, а по показаниям — эхокардиографию.

Для оценки распространенности опухоли выполняют контрастную компьютерную томографию шеи и грудной клетки. При подозрении на метастазы проводят позитронно-эмиссионную КТ. Для оценки состояния гортани и голосовых складок выполняется ларингоскопия.

Оценка анестезиологических и операционных рисков включает: консультацию терапевта и кардиолога, осмотр анестезиолога и эндокринолога. По необходимости проводится медикаментозная коррекция сопутствующих заболеваний. Хирург и лечащий врач подробно информируют пациента о цели проведения операции, возможных рисках и осложнениях, альтернативных методах лечения и последствиях отказа от вмешательства. После этого человек подписывает информированное согласие.

Этапы проведения операции

1. Положение пациента на спине с валиком под плечами, запрокинутой головой.
2. Эндотрахеальный наркоз.
3. Поперечный разрез на шее, послойное рассечение мягких тканей.
4. Отделение кожных лоскутов вверх и вниз.
5. Выделение щитовидной железы, перевязка питающих ее артерий для предупреждения кровотечения.
6. Выделение и фиксация гортанных нервов для профилактики их повреждения.
7. Выделение паращитовидных желез с сохранением их кровоснабжения.
8. Коагуляция кровоточащих сосудов.
9. Использование интраоперационного нейромониторинга для обнаружения нервных волокон, профилактики потери голоса.
10. Удаление щитовидной железы по капсуле.
11. Окончательная остановка кровотечения.
12. Послойное наложение швов, установка дренажей.

Послеоперационный период и реабилитация

Ранний послеоперационный период продолжается до трех суток, проходит в условиях стационара. Пациент находится под наблюдением с контролем жизненно важных показателей. Проводится обработка ран, промывание дренажей, адекватное обезболивание. После экстубации хирург оценивает голос пациента, в первые дни допускается легкая осиплость из-за отека дыхательных путей. Ежедневно проводится контроль уровня кальция в крови для своевременного выявления дисфункции паращитовидных желез.

Швы снимают на 7-10 день, после чего пациента выписывают домой с рекомендациями. Сразу после выписки человек должен обратиться к хирургу и онкологу в поликлинике. В случае тотальной тиреоидэктомии пациент сразу начинает принимать заместительную гормональную терапию. При стойкой осиплости голоса требуется консультация фониатра и логопеда.

Диспансерное наблюдение включает контроль уровня гормонов щитовидной железы, тиреоглобулина, кальция. Каждые полгода нужно проводить ультразвуковое исследование шеи.

Возможные осложнения

В ходе тиреоидэктомии и после нее могут возникать:

• интраоперационное кровотечение;
• инфицирование операционной раны;
• гипопаратиреоз в результате повреждения паращитовидных желез;
• парез гортани с нарушением голосовой функции;
• келоидные рубцы на шее;
• рецидив РЩЖ.

Преимущества тиреоидэктомии в нашем центре

Хирургическое лечение РЩЖ в нашем онкологическом центре проводится с применением современных технологий и интраоперационного нейромониторинга. Тиреоидэктомию выполняют опытные хирурги в сопровождении мультидисциплинарной команды, что позволяет минимизировать риск осложнений. Пациент получает комплексное сопровождение врачей на всех этапах: от диагностики до реабилитации.