Химиотерапия при онкологии

Химиотерапия в онкологии – высокотехнологичный современный способ борьбы со злокачественными новообразованиями с помощью введения в организм человека антинеопластических (противоопухолевых) агентов.

Основная цель химиотерапии – тотальное уничтожение раковых клеток при минимальном побочном воздействии на организм пациента. К другим задачам химиотерапевтического лечения относятся торможение роста опухоли, уменьшение ее размера для возможности последующего удаления, облегчение страданий пациента при неоперабельном раке, профилактика рецидивов патологии.

Как работает химиотерапия

Основной принцип химиотерапевтического лечения онкопатологий – уничтожение мутировавших клеток, которые обладают способностью активно делиться. При наиболее часто применяющейся системной методике препараты вводятся в кровеносное русло и с током крови разносятся по всему организму, уничтожая раковые клетки и метастазы.

Химиотерапевтические средства действуют на клетки опухоли разными способами – замедляют, останавливают процесс их деления или нарушают жизнедеятельность. Возможен перфузионный, регионарный или локальный пути введения химиотерапевтических препаратов – путем катетеризации артерии кровоснабжающей участок с опухолью или метастазом.

Химиотерапия действует не только на опухолевые, но и на здоровые клетки. Поэтому лечение нередко протекает с выраженными побочными проявлениями. Использование современных схем, их тщательный подбор, постоянное наблюдение врача и выполнение всех его рекомендаций помогут пациенту легче перенести курсовую химиотерапию.

Виды химиотерапии в онкологии

По механизму действия:

• цитостатическая – основана на применении препаратов-цитостатиков, замедляющих или останавливающих деление опухолевых клеток и провоцирующих вследствие этого программируемый процесс их уничтожения;
• цитотоксическая – проводится препаратами, приводящими к нарушению жизнедеятельности клеток и непосредственно к их гибели.

По условиям проведения:

• амбулаторная – пациент посещает процедурный кабинет онкологического отделения для каждого введения препарата;
• стационарная – выполняется только в условиях специализированного стационара или отделения.

По методике введения:

• системная:
  • пероральная – препараты принимаются в таблетированном виде;
  • внутривенная – капельное или струйное введение раствора химиотерапевтического препарата в венозное русло;
• регионарная – препарат вводится непосредственно в пораженный орган, полость или опухоль;
• перфузионная – химиотерапевтические средства вводятся в артерии, по которым поступает кровь к пораженному органу или опухолевому очагу;
• локальная – мазевые аппликации, подкожные, внутримышечные инъекции, инсталляции, промывания пораженного участка кожи или органа.

По схеме применения:

• адъювантная – проводится после оперативного лечения с целью подавления роста оставшихся раковых клеток и предупреждения рецидива;
• неоадъювантная – предоперационная химиотерапия для значительного уменьшения размеров новообразования и облегчения его последующего удаления хирургическим путем;

По количеству вводимых препаратов:

• монохимиотерапия – лечение одним препаратом;
• полихимиотерапия – использование строго определенных синергично действующих комбинаций различных химиопрепаратов (двух и более).

По сочетанию методов:

• радиохимиотерапия (химиолучевая) – сочетание химио- и лучевой терапии;
• иммунохимиотерапия – применение в лечении комбинации химиопрепаратов и иммунопрепаратов — моноклональных антител, интерферонов;
• гормонохимиотерапия – сочетание химиотерапевтических агентов с гормональными препаратами;
• гормоноиммунохимиотерапия – комплексное лечение химио-, иммуно- и гормональными средствами.

По целям химиотерапии:

• радикальная – проводится с целью тотальной абляции либо эрадикации новообразования и полного излечения заболевания;
• циторедуктивная (сдерживающая, тормозящая) – преследует цель уменьшения опухоли, сдерживания, остановки, контроля роста первичного очага и метастазов для увеличения ожидаемой продолжительности жизни пациента;
• паллиативная – применяется для облегчения страданий пациента, уменьшения местного воспаления, отека, боли в зоне опухоли, общих побочных симптомов;
• профилактическая – адъювантная химиотерапия для предупреждения рецидивов заболевания после успешно проведенного радикального лечения (операции, лучевой терапии);
• химиотерапия ожидания – выполняется для поддержания ремиссии и профилактики рецидива во время ожидания трансплантации костного мозга;
• кондиционирующая – неоадъювантная химиотерапия, преследующая цель создания наиболее благоприятных условий для последующего радикального хирургического или лучевого лечения, чаще всего применяется перед трансплантацией костного мозга;
• индукционная – химиотерапия для выведения в ремиссию пациентов с гемобластозами (опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани);
• консолидирующая – проводится для закрепления ремиссии после индукционной терапии у больных с гемобластозами;
• поддерживающая – показана для поддержания стабильной ремиссии и недопущения рецидивов болезни после успешного завершения индукционной и консолидирующей химиотерапии при гемобластозах.

По степени эметогенности – способности вызывать тошноту и рвоту:

• низкоэметогенная;
• умеренно эметогенная;
• средней степени эметогенности;
• высокоэметогенная;
• чрезвычайно высокоэметогенная.

По степени общей и специфической органной токсичности, переносимости и летального риска:

• низкотоксичная химиотерапия – ее часто назначают пациентам пожилого и старческого возраста, в тяжелом состоянии, связанном с общими заболеваниями, а также с паллиативной целью;
• умеренно токсичная;
• средней степени токсичности;
• высокотоксичная – характеристика часто свойственна препаратам, применяемым при кондиционировании для трансплантации костного мозга;
• чрезвычайно высокотоксичная.

По дозовой интенсивности:

• низкодозная (низкоинтенсивная) – часто применяется у пациентов пожилого и старческого возраста, в тяжелом состоянии, обусловленном соматическими заболеваниями, с целью паллиативной поддержки;
• стандартной дозовой интенсивности;
• высокодозная (высокоинтенсивная), или химиотерапия высокой интенсивности;
• сверхвысокодозная, или сверхвысокой интенсивности – модификации существующих режимов высокодозной химиотерапии с добавлением дополнительных химиотерапевтических препаратов или с увеличением дозы одного или нескольких из них.

По степени обязательности:

• обязательная (облигатная);
• рекомендуемая;
• необязательная (опциональная).

По отношению к существующим стандартным протоколам:

• химиотерапия I линии;
• химиотерапия резерва (применяется при неэффективности, недостаточной эффективности, полной или частичной непереносимости препаратов I линии):
  • стандартная химиотерапия II линии;
  • стандартная химиотерапия III линии;
  • стандартная химиотерапия IV линии;
• исследовательская (экспериментальная).

По отношению к современности:

• устаревшие протоколы химиотерапии;
• частично устаревшие протоколы – применяются, но постепенно вытесняются более новыми и современными, более эффективными либо менее токсичными и менее летальными;
• современные стандартные протоколы – наиболее распространенные либо в основном рекомендуемые на сегодня при лечении соответствующих онкопатологий;
• новейшие протоколы – по мере накопления данных об их эффективности и безопасности могут перейти в разряд стандартных протоколов I линии химиотерапии.

Показания к химиотерапевтическому лечению

Показание к химиотерапии – злокачественный процесс в организме, который часто называют опухолью или раком. При этом виды рака могут быть разными, для лечения каждого из них применяются определенные препараты.

Химиотерапия при онкологии преследует различные цели. Это:

• уничтожение всех опухолевых клеток и полное излечение;
• уменьшение размеров опухоли или остановка ее роста при невозможности хирургического лечения;
• подготовка пациента к последующей операции;
• уничтожение оставшихся после оперативного вмешательства злокачественных клеток;
• предотвращение рецидива заболевания.

В качестве единственного метода лечения химиотерапия в основном применяется при гемобластозах, а также когда хирургическое удаление новообразования и другие методики невозможны либо имеют высокую степень риска из-за распространенности, запущенности процесса, тяжелого состояния пациента. Часто химиотерапевтические средства применяются в сочетании с другими способами лечения опухолей – хирургическим, радиотерапией, введением иммунопрепаратов, гормонов.

Целесообразность назначения химиотерапии, какими именно препаратами она будет проводиться, продолжительность курса определяет врач-онколог.

Противопоказания

В некоторых ситуациях химиотерапию проводить нельзя. Это могут быть абсолютные противопоказания, когда применение химиотерапевтических препаратов может угрожать жизни пациента, и относительные, после устранения которых возможно начало или продолжение лечения рака.

Противопоказания к химиотерапевтическому лечению:

• беременность, особенно первый триместр;
• старческий возраст;
• тяжелое истощение;
• ранний послеоперационный период;
• инфекционные патологии;
• декомпенсированные заболевания разных органов и систем организма;
• анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови), лейкопения (уменьшение уровня лейкоцитов), тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов);
• кровотечения различной этиологии;
• терминальное состояние, кома.

Как проводится химиотерапия при онкологии

Подготовительные мероприятия

Перед началом введения химиопрепаратов обязательно проводится премедикация. Пациенту назначают лекарственные средства для предотвращения тошноты, рвоты, аллергических реакций. В зависимости от имеющихся у человека сопутствующих патологий, риска поражения отдельных органов в схему предварительной терапии могут быть добавлены гепатопротекторы, лекарства для защиты сердечно-сосудистой, нервной системы и другие. При выраженной реакции на химиотерапию показано введение препаратов для дезинтоксикации.

Условия проведения

Химиотерапевтические препараты в большинстве случаев вводятся внутривенно. Простоту доступа и больший комфорт пациента обеспечивает принятая в современных клиниках тактика установки порт-системы для инфузий в центральные вены. Это избавляет от повторного подключения для каждого введения, воспалительных процессов в стенках периферических вен. Лекарственные средства, характеризующиеся низкой токсичностью и малой вероятностью осложнений, могут вводиться в амбулаторных условиях, когда пациент посещает клинику для каждого введения. Высокотоксичные препараты с высоким риском осложнений вводятся исключительно в условиях госпитализации больного в стационар.

Контроль за состоянием пациента

Во время химиотерапии больной обязательно сдает анализы и проходит назначенные врачом обследования. Как правило, это общий анализ крови, биохимия, анализ на тромбоциты, анализ мочи, рентгеновские снимки, УЗИ, КТ или МРТ. Врач оценивает эффективность терапии, ее влияние на органы и системы, и, в зависимости от результатов, принимает решение о сохранении схемы лечения или ее изменении, назначении общеукрепляющих препаратов, средств, уменьшающих побочные эффекты.

Ощущения во время химиотерапии

Негативные побочные эффекты могут развиваться через несколько часов или даже дней после введения лекарственного средства. К ним относятся:

• ухудшение самочувствия;
• усталость;
• тошнота;
• головокружение;
• потеря аппетита;
• боли в мышцах;
• головная боль.

Выпадение волос, ресниц, бровей чаще происходит в чуть более отдаленный период – через несколько дней или даже недель. Оно может быть полным или частичным.

Существуют и более серьезные осложнения химиотерапии. Это:

• повышение температуры;
• присоединение инфекции;
• оральный мукозит;
• повышенная кровоточивость;
• анемия;
• нарушение функции ЖКТ – запоры, диарея;
• отеки;
• нарушение мочеиспускания;
• неврологические расстройства;
• снижение либидо;
• проблемы с памятью и вниманием.

Любое нарушение самочувствия – повод обратиться к врачу. Доктор оценит выраженность симптомов, при необходимости – назначит дополнительные анализы и обследования, расскажет, как бороться с побочными эффектами.

Длительность химиотерапии

Если говорить непосредственно о длительности каждой процедуры цикла, то она может быть очень разной, в зависимости от способа введения препарата. Какими способами химиотерапевтические средства вводятся пациенту, описано выше.

Чаще всего применяется внутривенное капельное введение, и в этом случае очень важным фактором является его скорость. Большинство средств вводятся медленно (от 2 до 6 часов), существуют даже схемы непрерывного введения в течение нескольких суток с помощью инфузомата. Медленное введение необходимо, чтобы защитить различные органы и системы пациента от нежелательного воздействия, снизить риск непереносимости, предотвратить реакцию гиперчувствительности.

Внутривенные инфузии представляют собой обычную инъекцию в вену и, соответственно, не занимают много времени. Однако после манипуляции пациенту придется от одного до нескольких часов оставаться в стационаре под наблюдением врача. Дольше длятся внутриартериальные инфузии, внутриполостное, внутрипузырное введение препаратов, которые являются технически сложными процедурами. После них больному также требуется наблюдение медицинского персонала.

Наиболее простой и быстрый способ – пероральный прием препаратов, но он применяется лишь изредка.

Длительность химиотерапии в целом зависит от количества курсов, продолжительности каждого из них, интервалов между курсами. Лечение злокачественной опухоли зачастую состоит из нескольких курсов, каждый из которых включает несколько циклов.

Цикл – введение одного или нескольких препаратов однократно или несколько раз, с определенными интервалами. Структура и, как следствие, длительность циклов может быть очень различной – это и последовательное введение в течение одного дня сразу двух препаратов, и введение одного препарата в течение пяти дней подряд, несколько капельниц с интервалом в неделю и многие другие схемы. Все они описаны в клинических рекомендациях для каждого из средств химиотерапии.

При разных видах опухолей применяются курсы разной продолжительности с разным количеством циклов. Между курсами присутствует период без лечения, его продолжительность может быть разной – от 1 до 3-4 недель. В это время происходит восстановление здоровых тканей, организм подготавливается к следующему этапу введения химиопрепаратов.

Длительность курса химиотерапии, количество циклов в каждом, интервалы между ними определяются врачом индивидуально для каждого пациента с учетом множества факторов: локализации опухоли, ее стадии, наличия или отсутствия метастазов, сопутствующих патологий, реакции организма и многих других. Перерыв между курсами зависит от достигнутых результатов – частичной или полной ремиссии. При полной ремиссии курсы с целью профилактики рецидива опухоли могут назначаться еще в течение 1-1,5 лет, поэтому сложно сказать точно, сколько длится химиотерапия при раке, этот процесс может растянуться на несколько лет.

Источники:

1. Химиотерапия злокачественных новообразований / Э.М. Чу [и др.] // Практика - 2009. - С. 57-184.
2. Практическая химиотерапия злокачественных опухолей / Т.Н. Пристман [и др.] // Практическая медицина - 2011. - С. 69-77.
3. Химиотерапия в онкологии / В.В. Никитюк // Стандарты медицинской помощи - 2017. - С. 673-751. 
4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Н.И. Переводчикова, В.А. Горбунова] // Практическая медицина - 2018. - С. 527-534.
5. К вопросу о механизмах тошноты и рвоты при химиотерапии в онкологии / М.М. Забежинский // Детская медицина Северо-Запада - 2018. - Т.7 - №1 - С. 120-121.