ВПЧ и рак

ВПЧ (вирус папилломы человека, папилломавирус человека) – ДНК-содержащий безоболочечный вирус, для инфицирования которым характерны проявления на коже и слизистых оболочках. Главная опасность вируса – в высокой онкогенности некоторых его штаммов.

ВПЧ-инфекция – одно из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. По заявлениям исследователей, носителями вируса является большая часть сексуально активного населения планеты. Основные группы риска – подростки, ведущие половую жизнь, и молодые женщины. Пик заражения ВПЧ приходится на возраст от 15 до 30 лет. По данным различных авторов, в этой возрастной группе от 17,6 до 20,8 % женщин являются носителями вируса. После 30 лет частота инфицирования ВПЧ снижается (8,6-9,9 %), однако в этом возрасте увеличиваются случаи выявления дисплазий и рака шейки матки (РШМ).

Количество известных науке папилломавирусов быстро увеличивается, в настоящее время описан геном более 200 типов. Из них свыше 120 – вызывают заболевания исключительно у человека, именно они и именуются ВПЧ. Их подразделяют на 5 родов, особое внимание уделяется роду, обозначаемому греческой буквой α. Вирусы этого рода инфицируют преимущественно слизистые оболочки ротовой полости и аногенитальной зоны и характеризуются высоким онкогенным риском.

Европейское отделение Международного общества по изучению инфекции в акушерстве и гинекологии (I-IDSOG-EUROPE) разделяет ВПЧ на две группы:

1. Высокого онкологического риска: 16-й, 18-й, 31-й, 33-й, 35-й, 39-й, 45-й, 46-й, 51-й, 52-й, 53-й, 56-й, 58-й, 59-й, 66-й, 68-й, 73-й, 82-й типы.
2. Низкого онкологического риска – 6-й, 11-й, 40-й, 42-й, 43-й, 44-й, 54-й, 61-й, 70-й, 72-й, 81-й типы.

Большинство ВПЧ из других родов безвредны, инфицирование ими протекает бессимптомно либо приводит к появлению неприятных, но не перерождающихся в рак образований – бородавок, папиллом, остроконечных кондилом.

Первым гипотезу о роли ВПЧ в развитии РШМ выдвинул немецкий врач и ученый Харальд цур Хаузен (Harald zur Hausen) еще в начале 1970-х годов. Исследованиями в этом направлении он занимался в течение многих лет, в 1983 г. был выявлен первый онкогенный тип вируса, ВПЧ-16, через год – второй, ВПЧ-18. Именно эти два вида ВПЧ вызывают более 70 % случаев аногенитального рака как у женщин, так и у мужчин. В 2008 г. за открытие онкогенности ВПЧ Харальду цур Хаузену присуждена Нобелевская премия.

Доктор Харальд цур Хаузен, получивший Нобелевскую премию за открытие онкогенности ВПЧ

После открытия доктора Хаузена теория о связи вирусов с онкологическими заболеваниями начала активно изучаться. В 1986 г. онкогенные типы ВПЧ были выявлены в клетках плоскоклеточного рака анального канала, схожие открытия были сделаны и в других разделах онкологии. Мировое медицинское сообщество пришло к выводу, что отдельные типы ВПЧ повышают риск развития некоторых видов рака.

Роль ВПЧ в развитии онкологических заболеваний

Механизм онкогенеза ВПЧ подробно описан в научной статье «Папилломавирусный канцерогенез. Основные достижения и некоторые проблемы» (автор: Г. М. Волгарева, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина»).

Основной путь заражения ВПЧ – передача вируса при половом контакте от человека к человеку, при наличии у одного из партнеров инфицированного вагинального, перианального, цервикального эпителия либо эпителия вульвы или полового члена. При наличии микротрещин, ссадин эпителия партнера, ВПЧ внедряется в клетки его базального слоя. В цитоплазме ДНК вируса освобождается от белков и переходит в ядро клетки, где начинаются транскрипция и репликация (процесс удвоения молекулы ДНК или, проще говоря, размножение) его генома. Темп репликации вируса прямо связан с темпом репликации ДНК клетки-хозяина. Каждая клетка-потомок содержит одну или несколько копий генома ВПЧ. Однако вирус, размножающийся в клетках базального слоя эпителия, не вызывает их гибели, так как клетки, достигшие зрелости самостоятельно слущиваются с поверхности. Поэтому часто человек является носителем вируса, но не имеет симптомов заболевания.

Мишенью для внедрения и размножения высокоонкогенных ВПЧ являются стволовые клетки, находящиеся в переходной зоне между плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки. При длительном инфицировании вирус вызывает неконтролируемую пролиферацию дочерних клеток этой области. На следующей стадии репликация и транскрипция вирусного генома выходят из-под контроля клетки хозяина, вирус интегрируется в одну из хромосом клетки, провоцируя активацию экспрессии вирусных онкогенов. Возникают очаги трансформации клеток и дисплазия эпителия шейки матки, которая является предраковым состоянием. Различают три степени тяжести дисплазии (CIN) – первую (легкую), вторую (среднюю) и третью (тяжелую). Дисплазия, вызванная ВПЧ, не всегда приводит к развитию рака, риск выше при средней и тяжелой степени. Латентный период между заражением онкогенным ВПЧ и развитием РШМ может составлять от 5 до 30 лет.

ВПЧ-ассоциированные виды рака

В 2016 г. в журнале Research'n Practical Medicine Journal впервые был представлен статистический анализ заболеваемости пациентов со злокачественными новообразованиями, которые могут быть связаны с ВПЧ. Согласно данным статистики, на долю ВПЧ-ассоциированных злокачественных опухолей приходится 5 % в структуре всех видов рака, ¾ из них (75 %) – локализованы в половой сфере, ¼ (25 %) – вне ее.

При этом среди всех ВПЧ-ассоциированных раковых опухолей 69,1 % приходится на РШМ. Согласно исследованию, проведенному учеными в 38 странах Европы, Северной Америки, центральной части Южной Америки, Африки, Азии и Океании, (результаты опубликованы в разделе «Онкология» рецензируемого медицинского журнала The Lancet) 85 % из более чем 10,5 тыс. случаев инвазивного рака шейки матки были положительными на ДНК ВПЧ. Наиболее распространенными типами ВПЧ при этом были 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 и 58. В 71 % случаев инвазивного РШМ он был вызван ВПЧ 16 и 18 типа. В 94 % случаев аденокарцином шейки матки – обнаружена ДНК ВПЧ 16, 18 и 45 типов.

Интересно, что данные исследований, проводимых в России, отличаются от мировых и различаются у разных авторов. Согласно исследованию «Распространенность типов вируса папилломы человека аногенитальной области у пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки», опубликованному в журнале «Акушерство и гинекология» в 2015 г., ВПЧ-16 был обнаружен только у 36,3 % пациенток, ВПЧ-44 – у 23,1 %, ВПЧ-53 – у 19,8 %, ВПЧ-31 – у 14,3 %, ВПЧ-66 – у 13,2 %, на ВПЧ 33, 56 и 6 типа пришлось по 11 % пациенток.

Возможно, различие в результатах конкретно этого исследования связано с меньшим количеством женщин, принимавших участие в исследовании в России, – в нем было задействовано 159 пациенток.

Во второй части статьи «Папилломавирусный канцерогенез. Основные достижения и некоторые проблемы», приводятся данные, аналогичные мировым: на первом месте по частоте обнаружения среди онкогенных ВПЧ в биопсиях, полученных от больных РШМ, – вирус 16 типа, на втором – 18.

Относительно распространенности других видов злокачественных новообразований, вызываемых ВПЧ, в статанализе, упоминаемом выше, 22,2 % приходится на орофарингеальный рак, затрагивающий полость рта, глотку и гортань, 4,4 % – на рак вульвы и влагалища, 3,4 % – на злокачественные опухоли анального канала, 1 % – на рак полового члена.

Всегда ли ВПЧ приводит к раку?

Инфицирование ВПЧ вызывает развитие рака далеко не во всех случаях. Во-первых, как уже было сказано выше, не все типы ВПЧ являются онкогенными. Во-вторых, в большинстве случаев вирус самостоятельно исчезает из организма в течение года после заражения, слущиваясь с поверхности эпителия вместе с отмершими клетками.

Кроме того, возможны варианты бессимптомного носительства ВПЧ либо проявления инфекции, которое не является предраковым состоянием.

Увеличивает риск развития ВПЧ-ассоциированного рака длительное нахождение (более 12 месяцев) онкогенного типа вируса в организме, чему способствуют сниженный иммунитет, наличие ко-инфекций, реинфицирование.

Как можно заразиться ВПЧ

Основной путь заражения папилломавирусом человека – половой. Это генитально-генитальные, генитально-оральные и генитально-мануальные контакты. Среди факторов, способствующих заражению ВПЧ, – раннее начало половой жизни, большое количество сексуальных партнеров, анальные половые контакты. Увеличивает вероятность инфицирования и местное снижение иммунитета из-за ко-инфицирования – наличия в организме возбудителей урогенитальных заболеваний: уреамикоплазмы, вирусов герпеса, хламидий, трихомонад. Злоупотребление алкоголем, курение, иммунодефицитные состояния также повышают риск заражения ВПЧ.

Существуют и другие пути инфицирования. В их числе передача ВПЧ от инфицированной матери через плаценту, пуповинную кровь или при прохождении плода по родовым путям. Заражения такими способами встречаются гораздо реже, согласно исследованиям, для этого должен присутствовать один или несколько факторов риска:

• длительное инфицирование ВПЧ цервикального канала матери;
• одновременное инфицирование эпителия шейки матки матери ВПЧ нескольких типов;
• ВПЧ-инфекция плаценты;
• присутствие ВПЧ в крови;
• проявления в виде бородавок на руках матери;
• раннее начало половой жизни матери;
• использование матерью оральной контрацепции, а не барьерных методов.

Симптомы ВПЧ-инфекции

Самые частые симптомы ВПЧ – бородавки, папилломы, плоские и остроконечные кондиломы.

Бородавки – кожные проявления папилломавирусной инфекции. Бывают разного размера и формы, плоские или выпуклые, на ножке. Различают плоские, обычные (вульгарные), подошвенные бородавки, бородавчатую эпидермодисплазию и др. виды. Чаще располагаются на кистях и подошвах.

Бородавки

Папилломы – доброкачественные новообразования, развивающиеся на коже в любой области тела. Чаще телесного цвета, на тонкой ножке. Также выделяют плоские и нитевидные папилломы (акрохорды).

Кондиломы – развиваются только на половых органах. Могут быть единичными или занимать большую площадь, захватывая гениталии полностью.

Кондиломы

Нередко одиночные бородавки, папилломы и кондиломы могут существовать годами, не доставляя человеку физических неудобств и причиняя лишь психологический дискомфорт. Однако при многочисленных проявлениях ВПЧ, занимающих большую площадь тела, их травмировании возникают патологические симптомы. К ним относятся:

• кровоточивость, отечность, воспалительная инфильтрация образований, присоединение вторичной инфекции;
• зуд, жжение, мокнутие в районе гениталий;
• межменструальные кровянистые выделения, в том числе во время полового акта, из-за наличия образований или развившейся
• дисплазии эпителия шейки матки;
• дискомфорт, боли во время полового акта;
• болезненное мочеиспускание.

Профилактика заражения ВПЧ

Исходя из того, что основным путем заражения ВПЧ является половой, а также с учетом факторов риска, целесообразно использовать следующие меры профилактики:

• сексуальное просвещение – информирование подростков об опасности раннего начала половой жизни, частой смены партнеров, о методах контрацепции;
• использование презервативов, особенно при отсутствии постоянного сексуального партнера;
• диагностика и лечение сопутствующих ЗППП;
• здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек.

Важный шаг в профилактике инфицирования ВПЧ – вакцинация. С 2024 года профилактические прививки против папилломавируса человека войдут в Национальный календарь прививок в России.

Согласно рекомендациям ВОЗ, плановая вакцинация против ВПЧ показана и девочкам, и мальчикам в период между 9 и 14 годами. У девушек таким образом снижается риск заражения высокоонкогенными видами ВПЧ, которые могут вызвать рак шейки матки. Вакцинация юношей снижает распространенность вируса, предупреждает риск развития некоторых видов ВПЧ-ассоциированных раков (аногенитального, полового члена и др.), который у мужчин ниже, чем риск возникновения РШМ у женщин, но все же существует. Кроме того, показана целесообразность вакцинации женщин в возрасте старше 25 лет (не вакцинированных ранее), среди которых выявлено более 70% лиц, не инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска.

На сегодня созданы три профилактические вакцины. Это:

• «Церварикс» (Cervarix), рекомендованная для трехкратного введения девочкам и женщинам в возрасте от 10 до 25 лет;
• «Гардасил» (Gardasil) – для трехкратного введения девочкам и мальчикам в возрасте от 9 до 17 лет, женщинам – от 18 до 45 лет, мужчинам – от 18 до 26 лет;
• Gardasil 9 – рекомендована для трехкратного введения девочкам и женщинам в возрасте от 9 до 26 лет, мальчикам в возрасте от 9 до 15 лет.

Считается, что «Церварикс» и «Гардасил» способны защитить примерно от 70 % злокачественных ВПЧ-ассоциированных новообразований. В РФ используются именно эти две вакцины. Gardasil 9, не зарегистрированная в России, предотвращает возникновение около 90 % ВПЧ-ассоциированных раковых опухолей.

Профилактика ВПЧ-ассоциированного рака

Основным методом предотвращения развития ВПЧ-ассоциированных раковых опухолей является массовый скрининг и лечение предраковой дисплазии при ее обнаружении.

Для скрининговой диагностики женщинам рекомендуется проходить следующие исследования:

• PAP-тест (ПАП-тест, мазок по Папаниколау) – не реже 1 раза в год с 21 года. С его помощью выявляется наличие либо отсутствие предраковых или раковых клеток во влагалище и шейке матки.
• ДНК-тест на ВПЧ – профилактически, 1 раз в 3 года, начиная с 30 лет.

Авторы упоминаемого в начале статьи исследования (журнал The Lancet) о типах ВПЧ, наиболее часто вызывающих рак шейки матки, считают, что скрининговые тесты и протоколы на основе ДНК ВПЧ высокого риска для определенного типа онкологических патологий (в данном случае – злокачественных опухолей женской половой сферы) должны быть сосредоточены на типах ВПЧ 16, 18 и 45.

По показаниям, с учетом результатов тестов, могут быть назначены дополнительные обследования – кольпоскопия, биопсия.

Ежегодное профилактическое посещение гинеколога (при отсутствии жалоб) с проведением PAP-теста позволяет вовремя обнаружить начальные признаки дисплазии, предпринять необходимые меры для предотвращения прогрессирования процесса и его перехода в злокачественное новообразование.

Источники

1. Silvia de Sanjose, MD. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study / Dr Silvia de Sanjose, MD [и др.] // THE LANCET. - Ссылка на источник: https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(10)70230-8/fulltext.
2. Волгарева Г.М. Папилломовирусный канцерогенез. Основные достижения и некоторые проблемы. Часть 1. Общие представления о папилломавирусах. Формы рака, ассоциированные с вирусами папилломы человека / Г.М. Волгарева // Российский биотерапевтический журнал. - 2020. - Т. 19. - № 1. - С. 6-12.
3. Волгарева Г.М. Папилломовирусный канцерогенез. Основные достижения и некоторые проблемы. Часть 2. ВПЧ-ассоциированные формы рака в России. Профилактические ВПЧ-вакцины // Российский биотерапевтический журнал. - 2020. - Т. 19. - № 2. - С. 31-38.
4. Долгополова И.А. Папилломавирусная инфекция клиника, диагностика, лечение / И.А. Долгополова // Педиатрическая фармакология. - 2007. - Т.4. - № 1. - С. 56-60.
5. Костин А.А. Анализ статистических данных о злокачественных новообразованиях, ассоциированных с вирусом папилломы человека / А.А. Костин [и др.] // Research'n Practical Medicine Journal. - 2016 - № 3(1). - С. 66-78.
6. Назарова Н.М. Новые направления и дискуссионные вопросы диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией / Н.М. Назарова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 5.
7. Назарова Н.М. Распространенность типов вируса папилломы человека аногенитальной области у пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки / Н.М. Назарова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 12.
8. Рак шейки матки [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer.