Рак шейки матки

Шейка – нижняя часть матки, основного органа репродуктивной системы женщины. Стенки шейки матки образованы мышечной и соединительной тканью. Ее длина около 3 см, ширина – примерно 2,5 см.

Верхняя часть шейки открывается в матку (внутренний зев), нижняя – во влагалище (наружный зев). Внутри шейки проходит цервикальный канал, который соединяет полость матки с просветом влагалища. Форма шейки матки и цервикального канала разная у нерожавших, рожавших и женщин в постменопаузальном периоде.

Шейка матки имеет влагалищную и надвлагалищную часть. Внутренняя поверхность влагалищной части выстлана многослойным плоским эпителием (экзоцервикс), который заканчивается у наружного зева. Внутренняя часть цервикального канала покрыта однослойным железистым эпителием (эндоцервикс). Клетки цервикального канала вырабатывают слизь, которая защищает от проникновения инфекций и сперматозоидов в определенные дни менструального цикла. В норме цервикальный канал сомкнут, во время менструации он приоткрывается, чтобы не препятствовать выделениям. Состояние эпителия шейки матки имеет важное значение в диагностике предраковых состояний и онкологических заболеваний.

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль слизистой оболочки влагалищной порции и/или цервикального канала.

Ежегодно в России диагностируют 16,5 тысяч новых случаев РШМ. В структуре онкозаболеваний среди женщин он занимает пятое место. За последние 15 лет прирост количества заболевших на 100 тысяч населения увеличился почти на 25 %.

На ранних стадиях заболевание выявляют у 65 % пациенток. Чаще болеют женщины среднего возраста. Максимальная заболеваемость в возрастной группе 30-34 года – 24 %. Средний возраст пациенток с раком шейки матки – 54 года с тенденцией к «омоложению».

РШМ – одна из самых частых причин женской смертности от онкологических патологий. Летальность на 1-м году после постановки диагноза – 15 %. Максимальная смертность – в возрастной группе 30-39 лет (25 %). При раннем выявлении в 92 % случаев прогноз благоприятный.

Перед выявлением злокачественной опухоли у женщины нередко диагностируют фоновые заболевания шейки матки и/или предраковые состояния.

Фоновые заболевания характеризуются нормоплазией клеток эпителия – они правильно делятся, созревают, дифференцируются и отторгаются, без патологических изменений. Выделяют три группы доброкачественных фоновых заболеваний:

• дисгормональные – эндометриоз, полипы, эктопия;
• воспалительные – псевдо- и истинная эрозия шейки матки, цервицит;
• посттравматические – разрывы, рубцы на шейке матки, эктропион.

Для предраковых состояний характерна дисплазия эпителия – гиперпластическая трансформация, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и эксфолиации. Эти изменения происходят в пределах базальной мембраны, что отличает их от злокачественных опухолей. К предраковым состояниям, различающимся морфологической картиной изменений, относятся:

• собственно дисплазия, которая разделяется на три степени легкую (CIN-I), умеренную (CIN-II) и тяжелую (CIN-III) в зависимости от глубины поражения эпителия;
• лейкоплакия с атипией;
• эритроплакия;
• аденоматоз.

Причины и факторы риска развития рака шейки матки

Папилломавирус человека (ВПЧ) – один из основных факторов развития рака шейки матки (РШМ). Среди всех ВПЧ-ассоциированных злокачественных опухолей на долю РШМ приходится 69,1 %.

В природе существует множество папилломавирусов. В настоящее время выделен и описан геном более 200 вирусов. Из них свыше 120 вызывают заболевания только у человека. Все ВПЧ подразделяют на 5 родов. Инфицирование слизистой оболочки ротовой полости и аногенитальной зоны происходит преимущественно вирусами, относящимися к роду, обозначаемому греческой буквой α. ВПЧ этого рода также характеризуются высоким онкогенным риском.

По степени онкогенности ВПЧ делятся на две группы: высокого и низкого онкологического риска. Некоторые классификации также выделяют группу среднего риска. 16-й и 18-й тип ВПЧ, которые вызывают около 71 % случаев инвазивного рака шейки матки, относятся именно к группе высокого риска.

Роли ВПЧ в развитии рака шейки матки уделяется пристальное внимание, так как ВПЧ-инфекция является одним из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Носителями вируса является большая часть населения планеты, ведущего половую жизнь, а молодые женщины, наряду с подростками, входят в основную группу риска. В возрасте от 15 до 30 лет около 18-20 % женщин являются носителями вируса. После 30 лет частота инфицирования ВПЧ снижается до 8,6-9,9 %, при этом увеличивается частота выявления дисплазий и рака шейки матки, часто ассоциированных с ВПЧ. Дисплазия, вызванная ВПЧ, приводит к развитию рака не во всех случаях, риск повышается при средней и тяжелой степени. Латентный период между заражением онкогенным ВПЧ и развитием РШМ может длиться от 5 до 30 лет.

Также к факторам риска относят:

• смену половых партнеров чаще 2-3 раз в год;
• начало половой жизни до 16 лет;
• курение;
• дефицит иммунитета, вызванный приемом иммуносупрессоров либо ВИЧ;
• ЗППП;
• лишний вес;
• 3 и больше доношенных беременности;
• первую доношенную беременность до 17 лет;
• прием пероральных контрацептивов больше 5 лет;
• наследственную предрасположенность.

По данным ВОЗ, у женщин, имевших в жизни больше 10 партнеров, вероятность заболеть РШМ в 3 раза выше.

Клинические симптомы рака шейки матки

На начальных стадиях онкопроцесс протекает бессимптомно и может быть обнаружен только при расширенном гинекологическом осмотре. Признаки того, что опухоль проросла через верхний слой слизистой в подлежащие ткани:

• кровянистые выделения или влагалищные кровотечения – контактные (после полового акта) и спонтанные;
• выделения из влагалища прозрачные или желтоватые (лейкорея);
• продолжительные, обильные и болезненные менструации;
• вагинальные кровотечения в менопаузе;
• боль при половом акте;
• болезненные мочеиспускания;
• боль в области влагалища и в малом тазу Источник:
  Dizon DS, Mackay HJ, Thomas GM, Werner TL, Kohn EC, Hess D, Rose PG, Covens AL State of the science in cervical cancer: where we are today and where we need to go // Cancer. 2014 Aug 1 ; 120 (15) : 2282 - 8. doi: 10.1002/cncr.28722. Epub 2014 Apr 15 .

Из общих симптомов возможны резкая потеря веса, утомляемость, частые мочеиспускания, температура 37-37,5 С, отек одной или обеих ног. При обнаружении у себя перечисленных признаков рака шейки матки обратитесь к врачу-гинекологу.

Виды рака шейки матки

Гистологически различают 2 основные группы РШМ – плоскоклеточный рак и аденокарциному. В каждую из них входят разных типа опухолей.

• Плоскоклеточный рак, развившийся из клеток плоского эпителия околовагинальной зоны, диагностируют у 8 из 10 пациенток с РШМ. Его наиболее распространенные типы:
• Высокодифференцированный, или ороговевающий. Прогноз благоприятен при условии раннего выявления.
• Дифференцированный, или неороговевающий. Один из самых распространенных и опасных. Симптоматика достаточно ярко выражена.
• Низкодифференцированный – наиболее агрессивный.
• Базалоидного типа. Диагностируется у 15 % пациенток, сложно лечится при запущенном состоянии.
• Бородавчатый, или кондиломатозный. Успешно лечится при раннем выявлении.
• Сосочковый, или папиллярный. Характеризуется повышенной аномальностью онкологических клеток.
• Аденокарционома поражает внутренний слой шейки матки и прорастает глубоко в слизистые. На ранних стадиях протекает бессимптомно, трудно диагностируется.

Плоскоклеточный рак шейки матки неороговевающего типа

Типы аденокарцином шейки матки:

• Эндофитные – опухоль развивается в перешейке, а ткани наружного отдела зева становятся вогнутыми и рыхлыми. Сложно диагностируется и трудно лечится.
• Экзофитные – новообразования с невысокой степенью злокачественности. Возникают во влагалищном отделе. Легко диагностируются при гинекологической пальпации. Благодаря раннему выявлению хорошо лечатся.
• Смешанные – с признаками обоих видов. Такие опухоли диагностируют реже всего.

Крайне редко диагностируют рак шейки матки 3 группы – саркомы. Это наиболее злокачественный тип РШМ. Бессимптомно протекают на 1 и 2 стадии. Поздно диагностируются и трудно поддаются лечению.

Стадии рака шейки матки

Стадирование РШМ необходимо для определения лечебной тактики. Стадии устанавливают по клиническим признакам распространенности онкологического процесса. Для этого используют классификации рака шейки маткиFIGO и TNM 2009 года:

• На 0 стадии на поверхности шейки матки обнаруживают единичные предраковые клетки.
• На 1 стадии опухоль локализована в шейке, может прорастать в матку и близлежащие лимфоузлы. РШМ на 1-й стадии выявляют в 47 % случаев.
• На 2 стадии РШМ распространяется за пределы матки и на верхнюю часть влагалища. В опухолевый процесс не вовлечены стенка таза и нижняя треть влагалища. На этой стадии выявляют 28 % РШМ.
• На 3 стадии опухоль поражает нижнюю треть влагалища и стенки таза, может блокировать мочеточники. На этой стадии выявляют 21 % всех случеав РШМ.
• На 4 стадии рак поражает мочевой пузырь или прямую кишку, другие отдаленные органы. На этой стадии выявляют 4 % всех случаев заболевания.

У каждой стадии есть несколько подстадий – А 1, А 2, В 1 и т. д. Их используют врачи при постановке точного диагноза.

Куда дает метастазы рак шейки матки

Злокачественная опухоль может распространяться прямым путем – прорастая окружающие ткани и органы, давать лимфогенные (по лимфатическим путям) и гематогенные (по кровеносным сосудам) метастазы. Прямое распространение и лимфогенный путь при раке шейки матки встречаются чаще, чем метастазирование с током крови.

Прямым путем чаще всего РШМ распространяется на влагалище (в большинстве случаев – на своды и верхнюю треть), тело матки, мочевой пузырь и мочеточники, прямую кишку.

Лимфогенные метастазы при раке шейки матки первыми обнаруживаются в регионарных парацервикальных и параметральных лимфоузлах, затем во внутренних, запирательных и наружных подвздошных лимфатических узлах. Впоследствии возможно распространение на общие подвздошные, парааортальные лимфоузлы, в отдаленном периоде – в надключичные узлы через грудной проток.

Отдаленные гематогенные метастазы рака шейки матки выявляются в печени (примерно в половине случаев от всех гематогенных метастазов), легких, гораздо реже – в костях.

Диагностика рака шейки матки

Основные этапы диагностики РШМ:

1. Сбор анамнеза, опрос пациентки, проведение гинекологического осмотра, выявление клинических признаков рака шейки матки.
2. Лабораторные методы исследования рака шейки матки:
   • цитологическая диагностика рака шейки матки — у пациентки берут мазок и проводят цитологию;
   • исследование на наличие симптомов вируса папилломы (ВПЧ) — один из основных анализов на рак шейки матки, для выявления возбудителя используются различные методики, в том числе ПЦР;
   • простая кольпоскопия — проводится, если во время осмотра или по результатам цитологии были обнаружены подозрительные изменения, во время обследования используется микроскоп, что позволяет увеличить изображение слизистой в 6-16 раз и обнаружить даже малозаметные очаги поражения;
   • расширенная кольпоскопия — слизистую оболочку обрабатывают раствором Люголя, что позволяет выявить очаги поражения, эффективность методики составляет около 80%;
   • прицельная биопсия — проводится при наличии показаний, специалист берет образцы тканей из подозрительных областей, после чего проводится их гистологическое исследование, на сегодняшний день это основной метод постановки диагноза, так как при помощи биопсии можно не только установить наличие рака, но и определить тип опухоли и стадию болезни, на основании полученных данных врач разрабатывает план лечения Источник:
     В.А. Крутова, Д.В. Бурцев Рак шейки матки: современная диагностика // Главный врач Юга России, 2013, № 5 (36);
   • исследование на онкомаркер SCC — это специфический белок, который вырабатывается клетками опухоли, при наличии онкологии количество белка резко возрастает.
3. Инструментальные методы скрининга рака шейки матки:
   • УЗИ — простой, малоинвазивный, безопасный метод диагностики, используется в качестве вспомогательного для определения степени распространенности патологического процесса;
   • цервикогистероскопия — метод раннего выявления рака шейки матки и целого ряда других патологических состояний, назначается при наличии показаний, во время процедуры проводят диагностическое выскабливание;
   • цистоскопия — осмотр состояния мочевого пузыря изнутри, это эндоскопическое исследование, которое назначают, если опухоль матки имеет размер более 4 сантиметров, затрагивает часть влагалища и у пациентки имеются соответствующие симптомы;
   • КТ, МРТ — назначаются для выявления степени прорастания злокачественного новообразования в близлежащие ткани и органы, а также в регионарные лимфоузлы;
   • ректороманоскопия — изучают состояние прямой кишки с помощью эндоскопа, назначается при больших размерах опухоли;
   • ПЭТ — определяют наличие отдаленных метастазов;
   • остеосцинтиграфия — назначается при подозрении, что пошли метастазы в кости.

При наличии показаний может быть проведена урография, рентгенография легких, другие обследования. Также пациентка сдает стандартные анализы крови.

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия рака шейки матки – разновидность фотохимиотерапии. В организм пациентки вводятся фотосенсибилизаторы – светочувствительные вещества. После этого область, пораженную злокачественным процессом, облучают специальным лазером, генерирующим волны определенной длины.

Повреждающее действие фотодинамической терапии на опухолевые клетки основано на образование внутри них молекул активного кислорода, которые разрушают клеточную стенку и молекулярные связи, вызывая гибель клетки. Кроме того, при фотодинамической терапии повреждаются сосуды, питающие опухоль. Из-за недостатка кислорода и питательных веществ опухолевый очаг погибает.

Фотодинамическая терапия эффективна при предраковых состояниях, ранних стадиях рака шейки матки, неинвазивном процессе. В большинстве случаев фотодинамическая терапия используется в качестве альтернативного метода лечения.

Принципы лечения рака шейки матки

Выбор метода терапии зависит от стадии заболевания, размера новообразования, возраста и текущего состояния здоровья пациентки. На ранних стадиях обычно показано хирургическое лечение. В ходе операции хирург удаляет матку, лимфоузлы малого таза. Вопрос удаления яичников решается в индивидуальном порядке. Если опухоль у женщины обнаружили на ранней стадии, и она планирует иметь детей в будущем, то яичники могут оставить. Лучевая терапия может использоваться в качестве монотерапии или дополнять оперативное лечение. Химиотерапия при инвазивных формах рака менее эффективна.

Возможные осложнения

На поздних стадиях могут развиться следующие осложнения рака шейки матки:

1. Сильные боли. Появляются, когда болезнь уже запущена и опухоль прорастает в нервы таза, брюшины, возникает компрессия близлежащих органов. Боли ноющие, постоянные, плохо поддаются терапии анальгетиками.
2. Хронические кровотечения. Незначительные выделения могут наблюдаться и на ранних стадиях. По мере роста опухоли кровотечения становятся сильными, их сложно купировать. Довольно часто именно кровотечения становятся причиной летального исхода при этом виде онкологии.
3. Сдавливание органов малого таза. Новообразование по мере роста начинает давить на прямую кишку и органы мочевыделительной системы. Это приводит к ухудшению проводимости мочеточников, воспалению и нарушению функции почек. Если сдавлен мочевой пузырь, то возникают постоянные боли внизу живота во время диуреза, наблюдается учащенное мочеиспускание. При сдавливании прямой кишки возникают боли во время дефекации, запоры. Компрессия лимфатических сосудов и вен приводит к появлению отеков ног.
4. Формирование свищей между прямой кишкой и влагалищем на поздней стадии болезни.

Диагноз уже поставлен? Приглашаем на бесплатный онкологический консилиум

Если у вас на руках есть свежие анализы и результаты диагностики из другого медицинского учреждения - приходите в "СМ‑Клиника" и получите мнение нескольких врачей. Заполните форму обратной связи, мы свяжемся с вами и проконсультируем по услуге.

Заказать звонок

Нажимая на кнопку, я даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением.

Прогноз выживаемости при РШМ

• Средняя пятилетняя выживаемость при выявлении рака шейки матки на бессимптомном этапе – 100 %.
• При выявлении на 1-й стадии средняя пятилетняя выживаемость пациенток – 87 %.
• При выявлении на 2-й стадии средняя пятилетняя выживаемость – 70 %.
• При выявлении на 3-й стадии пятилетняя выживаемость в среднем 43 %.
• При выявлении на 4-й стадии средняя пятилетняя выживаемость – 7 %.

На прогноз влияют индивидуальные особенности пациента. Чем раньше выявлен РШМ, тем меньше риск рецидива.

Современные методики лечения рака шейки матки позволяют не допускать осложнений со стороны мочевыделительной системы и кишечника, что обеспечивает хорошее качество жизни после терапии. Пациенткам после курса рекомендована психологическая коррекция.

Меры профилактики

Существует два действенных способа профилактики РШМ. Один из них – профилактические осмотры у гинеколога не реже 2 раз в год. В рамках скрининга выполняют цитологическое исследование мазка из шейки матки по Папаниколау Источник:
Origoni M, Prendiville W, Paraskevaidis E Cervical Cancer Prevention: New Frontiers of Diagnostic Strategies // Biomed Res Int . 2015;2015:250917. doi: 10.1155/2015/250917. Epub 2015 Jun 10 .

Если в результатах анализа выявлены нарушения, пациентке показана дальнейшая диагностика, наблюдение либо лечение. Кроме этого, для профилактики инфицирования ВПЧ 16 и 18 показана вакцинация девочек-подростков и женщин в возрасте от 9 до 45 лет.

Источники

1. Кедрова А.Г. Иммунотерапия у больных раком шейки матки / А.Г. Кедрова // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2020. - Т. 16. - № 2. - С. 72-77.
2. Кравец О.А. Результаты лучевой терапии рака шейки матки / О.А. Кравец, Л.А. Марьина, М.И. Нечушкин // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2010. - Т. 21. - № 1. - С. 58-63.
3. Крутова В.А. Рак шейки матки: современная диагностика / В.А. Крутова, Д.В. Бурцев // Главный врач Юга России. - 2013. - № 5 (36).
4. Лещева М.Ю. Актуальные аспекты этиологии и профилактики рака шейки матки / М.Ю. Лещева, Е.Ф. Астапенко, Н.В. Габбасова // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2022. - Т. 18. - № 1. - С. 97-102.
5. Мейскенс Ф. младший Курение и риск рака шейки матки / Ф. Мейскенс младший // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2006. - Т. 17. - № 2. - С. 35.
6. Оводенко Д.Л. Возможности современной химиотерапии в лечении больных местнораспространенным раком шейки матки / Д.Л. Оводенко [и др.] // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. - 2018. - № 1. - С. 51-57.
7. Оводенко Д.Л. Современные методы лечения больных местнораспространенным раком шейки матки / Д.Л. Оводенко [и др.] // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. - 2019. - Т. 7. - № 1. - С. 68-74.
8. Оводенко Д.Л. Хирургия инвазивного рака шейки матки / Д.Л. Оводенко [и др.] // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. - 2019. - Т. 7. - № 1. - С. 61-67.
9. Ящук А.Г. ВПЧ-ассоциированые заболевания шейки матки. Обзор диагностических мероприятий и лечебной коррекции / А.Г. Ящук, Р.М. Зайнуллина, Г.З. Лялина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2020. - Т. 15. - № 6 (90). - С. 127-132.