Плоскоклеточный рак шейки матки

Плоскоклеточный рак шейки матки — злокачественная опухоль из эпителиальных клеток слизистой оболочки. РШМ — один из самых частых видов онкопатологии у женщин. В структуре заболеваемости он занимает 5 место и встречается у 5,2% пациенток. В мире ежегодно отмечают рост заболеваемости, и снижение среднего возраста пациенток. Смертность от рака шейки матки стоит на 10-м месте среди всех причин смертей от онкозаболеваний и составляет 4,7%. Средний возраст обнаружения болезни — 40-60 лет, наибольшая смертность зарегистрирована среди женщин 70-74 лет. Плоскоклеточный рак шейки матки выявляют у 80% пациенток с инвазивными формами заболевания. Особенность РШМ — длительное бессимптомное течение, из-за которого болезнь выявляют в запущенной форме, что значительно снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз.

Причины и факторы риска плоскоклеточной карциномы шейки матки

Плоскоклеточный рак шейки матки в большинстве случаев возникает спорадически, то есть не имеет определенной причины развития, привязки к наследственной отягощенности. Вероятные факторы риска:

• носительство онкогенных типов вируса папилломы человека;
• раннее начало половой жизни;
• беспорядочная половая жизнь;
• злоупотребление алкоголем, курение;
• наличие инфекций, передающихся половым путем;
• наличие фоновых заболеваний шейки матки — полипы, кондиломы, эрозии, лейкоплакии;
• иммунодефицит.

Носительство онкогенных штаммов ВПЧ — преобладающий фактор риска РШМ. При обследовании пациенток у большинства выявляют 16 и 18 типы ВПЧ. Вакцинация против онкогенных штаммов ВПЧ — эффективный способ профилактики РШМ.

Шейка матки состоит из внутренней и наружной частей, слизистая в них покрыта разными видами эпителия — плоский многослойный и цилиндрический. У здоровых женщин граница между разными типами эпителия четкая. Под влиянием провоцирующих факторов эти зоны сливаются и возникает метаплазия эпителия. Эти клетки уже обладают склонностью к атипии.

Клиническая картина плоскоклеточного РШМ

Симптомы плоскоклеточного рака шейки матки скудны и малоспецифичны. На ранней стадии появляются следующие признаки:

• недомогание;
• немотивированная утомляемость;
• дискомфорт в низу живота;
• изменяется характер предменструального синдрома;
• появляются обильные бели, кровянистые выделения из влагалища после полового акта.

Указанные симптомы — повод для неотложного обращения к гинекологу. Неинвазивный и микроинвазивный плоскоклеточный рак шейки матки в большинстве случаев обнаруживают случайно, при плановом посещении гинеколога или обследовании по другим поводам.

При достижении опухолью больших размеров появляются признаки сдавления тазовых органов:

• нарушение мочеиспускания;
• затруднение дефекации;
• тазовый болевой синдром.

Нагноение и распад опухоли приводят к изменению характера выделений — они становятся мутными, по типу «мясных помоев», приобретают неприятный запах. Раковая интоксикация организма приводит к истощению пациенток.

Классификация плоскоклеточного рака шейки матки

Плоскоклеточный РШМ классифицируют по морфологическим типам, размерам первичного очага и наличию метастазов. Классификация необходима для полного описания диагноза, составления план лечения и дальнейшего наблюдения пациентки.

МКБ-10

Классификация плоскоклеточного рака шейки матки по МКБ-10 учитывает расположение первичного очага:

• С53.0 — внутренняя часть шейки матки;
• С53.1 — наружная часть шейки матки;
• С53.8 — опухоль выходит за указанные пределы;
• С53.9 — опухоль неуточненной локализации.

Гистологическая классификация ВОЗ

Включает разные морфологические типы рака:

• плоскоклеточный интраэпителиальный рак шейки матки in situ;
• плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки с дифференцированными клетками;
• плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки с недифференцированными клетками;
• папиллярный;
• базалоидный;
• кондиломатозный;
• веррукозный;
• переходноклеточный;
• лимфоэпителиальный.

Все морфотипы объединяют названием «плоскоклеточная карцинома шейки матки».

Классификация по степени дифференцировки клеток

Включает четыре пункта:

• Gх — невозможно определить степень дифференцировки;
• G1 — высокодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки;
• G2 — умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки;
• G3 — низкодифференцированная или недифференцированная плоскоклеточная карцинома шейки матки.

TNM-классификация

Учитывает размер первичного очага, наличие метастазов в лимфатические узлы и другие органы, объединена со стадийной классификацией.

Размер первичной опухоли обозначают буквой Т:

• Тх — данных для оценки первичной опухоли недостаточно;
• Т0 — первичной опухоли нет;
• Тis — плоскоклеточная карцинома шейки матки in situ;
• Т1, соответствует стадии I — опухоль ограничена шейкой матки;
• Т2, соответствует стадии II — опухоль выходит за пределы матки без вовлечения стенок малого таза, нижней трети влагалища;
• Т3, соответствует стадии III — новообразование распространяется на стенку таза и нижнюю треть влагалища, поражает почку и тазовые лимфоузлы;
• Т4, соответствует стадии IV — опухоль распространяется за пределы малого таза, прорастает мочевой пузырь и прямую кишку.

Поражение лимфоузлов обозначают буквой N:

• Nх — нет данных для оценки лимфоузлов;
• N0 — поражения регионарных лимфоузлов нет;
• N1 — поражены регионарные лимфоузлы.

Наличие метастазов обозначают буквой М:

• М0 — метастазов нет;
• М1 — есть отдаленные метастазы.

Клинические характеристики стадий плоскоклеточной карциномы шейки матки:

• 0 — преинвазивный рак, поражение только эпителиальных клеток;
• 1А — инвазия в подэпителиальные слои толщиной до 3 мм;
• 1В — инвазия толщиной более 3 мм;
• 2 — переход опухоли на тело матки;
• 3 — прорастание опухоли в органы малого таза;
• 4 — распад опухоли с появлением метастазов.

Классификация по типу роста

РШМ бывает двух типов в зависимости от характера роста новообразования:

• экзофитный — растет в просвет цервикального канала;
• эндофитный — растет внутри стенки шейки матки.

Диагностика плоскоклеточного РШМ

На первом приеме врач опрашивает и осматривает пациентку с целью определения сроков заболевания, вероятной причины. Гинеколог задает следующие вопросы:

• как давно появились симптомы;
• как изменялись с течением времени;
• были ли у женщины ранее заболевания шейки матки;
• есть ли случаи онкопатологии у ближайших родственников;
• особенности половой жизни;
• количество беременностей и родов.

Осмотр включает следующие пункты:

• осмотр шейки матки на зеркалах;
• бимануальная пальпация матки и придатков;
• пальпация молочных желез;
• ректальное пальцевое исследование;
• пальпация всех групп лимфатических узлов.

Лабораторная диагностика направлена на косвенное подтверждение онкопатологии, оценку общего состояния организма:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• исследование свертываемости крови;
• определение онкомаркера SCC;
• исследование гормонального профиля.

Инструментальный этап диагностики направлен на визуализацию первичного очага и метастазов:

• кольпоскопия для определения распространенности опухоли, выбора участка биопсии;
• раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала;
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости, регионарных лимфатических узлов;
• МРТ малого таза с контрастированием;
• рентгенография грудной клетки;
• ПЭТ всего тела или сцинтиграфия костей с целью поиска метастазов;
• цистоскопия и ректороманоскопия для определения распространенности опухоли.

Окончательный диагноз выставляют после гистологического исследования биоптата плоскоклеточного рака шейки матки. Морфологическое исследование дает следующую информацию об опухоли:

• гистологический тип;
• степень дифференцировки клеток;
• распространенность новообразования;
• атипичные клетки в кровеносных и лимфатических сосудах.

Методы лечения плоскоклеточной карциномы шейки матки

Тактика лечения плоскоклеточного рака шейки матки зависит от стадии болезни, распространенности первичного очага, наличия метастазов и общего состояния пациентки.

Хирургическое вмешательство

Радикальный способ лечения РШМ, наиболее эффективен на ранней стадии болезни. Используют разные хирургические методики в зависимости от локализации и распространенности опухоли, состояния репродуктивной функции пациентки:

• при микроинвазивной плоскоклеточной карциноме шейки матки показана конусовидная ножевая или радиоволновая биопсия с раздельным выскабливанием цервикального канала;
• при 1 стадии плоскоклеточного рака шейки матки показана биопсия, а если пациентка вышла из репродуктивного возраста — радикальная гистерэктомия;
• при 2 и 3 стадии плоскоклеточного рака шейки матки проводят радикальную гистерэктомию или расширенную экстирпацию матки;
• при плоскоклеточном раке шейки матки 4 стадии, наличии метастазов операция не показана.

Лучевая терапия

Облучение как самостоятельный метод лечения используют у пациенток с 1-2 стадией инвазивной плоскоклеточной карциномы шейки матки, противопоказаниями к хирургическому вмешательству, стойком желании пациентки отказаться от операции. После хирургического лечения лучевую терапию проводят с целью уничтожения метастазов, улучшения прогноза для жизни.

Лекарственная терапия

Химиотерапия цитостатиками показана пациенткам с высоким риском рецидива РШМ, при невозможности выполнить радикальную операцию. Химиотерапию обычно сочетают с лучевой терапией.

Таргетная терапия показана паллиативным пациенткам, препараты включают в схему химиотерапии. Таргетные препараты оказывают направленное воздействие на атипичные клетки, не повреждают окружающие ткани. Пациенткам с рецидивирующим и метастатическим РШМ показана иммунотерапия моноклональными антителами.

Прогноз заболевания

Прогноз плоскоклеточного рака шейки матки определяют для пятилетней выживаемости. Прогноз зависит от стадии, на которой была выявлена болезнь:

• 0 — выживают 100% больных, возможно полное излечение;
• 1 — пять лет проживают 85% пациенток;
• 2 — пятилетняя выживаемость у 75% пациенток;
• 3 — выживают менее 40% женщин;
• 4 — пятилетняя выживаемость менее 25%, полное излечение невозможно.

Рецидив РШМ наблюдается у 5-10% пациенток после проведенного радикального лечения.

Источники:

1. Гистологические критерии, влияющие на прогноз плоскоклеточного рака шейки матки / Н.А. Швец [и др.] // Хирург - 2008. - №9 - С. 35-42.
2. Определение факторов риска агрессивного течения плоскоклеточного рака шейки матки / В.А. Звычайный [и др.] // Znanstvena Misel - 2019. - №37-1 - С. 35-37.
3. Особенности диагностики, клиники, лечения и прогноза плоскоклеточного и железистого рака шейки матки: обзор / О.Н. Чуруксаева, Л.А. Коломиец // Опухоли женской репродуктивной системы - 2011. - №3 - С. 105-111.
4. Клиническая оценка эффективности комбинированного метода лечения больных плоскоклеточным раком шейки матки IB1 и IB2 стадии / А.И. Лебедев // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН - 2002. - Том 13 - №3 - С. 34-42.
5. Плоскоклеточный рак шейки матки / А.Д. Маниша, Ф.М. Лимайем // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing - 2024.