Опухолевый плеврит представляет собой одно из проявлений онкологического заболевания, чаще всего рака легких, молочных желез, яичников. Суть патологии заключается в том, что метастазы из первичного злокачественного очага проникают в плевру с током крови и лимфы, в результате чего в ней развивается воспаление. Происходит это уже на поздней стадии болезни, состояние усугубляется общетоксическим влиянием опухоли на организм.
Среди всех воспалений плевральной полости доля метастатических достигает 60 % случаев. Более 25 % онкологических больных страдают от вторичного поражения плевры. Около 5 % опухолевых плевритов имеет первичный характер. Патология ухудшает течение основного заболевания, снижает шансы на выздоровление.
Метастатический плеврит чаще всего бывает выпотным, то есть сопровождается накоплением воспалительной жидкости в плевральной полости. Визуализировать его позволяют методы лучевой диагностики — рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование. Для борьбы с метастатическим плевритом онкологи используют пункцию, плевродез, химиотерапию.
Причины
Первичные опухолевые плевриты развиваются редко, связаны со злокачественной мезотелиомой. Это разновидность рака, которая развивается из мезотелиальных клеток листков плевры. Заболевание отличается быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом для выживаемости.
Метастатический плеврит встречается гораздо чаще, может развиваться при любых онкопатологиях, но наиболее характерен для следующих видов рака:
- легких — 24-50 % случаев;
- молочных желез — около 48 % случаев;
- лимфатической системы — 26 % случаев;
- яичников — 10 % случаев.
Достаточно редко поражение плевры наблюдают при раке костей, кожи, органов ЖКТ, крови.
Патогенез
Метастатический злокачественный плеврит имеет сложный механизм возникновения, который связан как с прямым, так и с опосредованным действием раковой опухоли. В первом случае происходит поражение плевры отдельными раковыми клетками, которые отрываются от первичного очага и проникают в оболочку легких разными путями:
- гематогенным (через кровь);
- лимфогенным (через лимфу);
- контактным (напрямую из опухолей органов грудной полости).
Мелкие вторичные очаги покрывают висцеральный (прилежащий к легким) и париетальный (прилежащий к грудной стенке) листки плевры. Их рост приводит к изменению проницаемости капиллярной стенки, сдавлению кровеносных и лимфатических сосудов. В результате жидкая часть крови и лимфы выходит в плевральную полость (пространство между париетальным и висцеральным листками). Процесс обратного всасывания затруднен из-за нарушения сосудистой стенки, поэтому жидкость постепенно накапливается в полости — развивается выпотной (экссудативный) плеврит.
Во втором случае работает опосредованный механизм образования выпота. Токсическое действие раковой опухоли приводит к истощению организма, потере большого количества белка. У человека развивается гипоальбуминемия — состояние, при котором в плазме крови снижается уровень альбумина. Из-за нехватки белка жидкая часть плазмы крови плохо удерживается в сосудах и выходит за их пределы, в том числе накапливается в плевральной полости.
Классификация
Существует несколько разновидностей метастатического плеврита, которые отличаются патогенезом, локализацией выпота, выраженностью клинических проявлений.
По механизму формирования воспалительный процесс бывает:
- канцероматозный — прямое поражение плевральных листков;
- параканкрозный — следствие пневмонии, сформированной вокруг первичного очага в легком.
Выпот в плевральной полости при разных видах онкологии бывает:
- серозный — прозрачный, представлен в основном плазмой крови;
- хилезный — мутный, белесоватый, представлен лимфой;
- геморрагический — содержит не только плазму крови, но и форменные элементы, за счет чего имеет красный цвет;
- гнойный — содержит частички опухоли, лейкоциты, микроорганизмы.
В зависимости от расположения выпота выделяют два вида плеврита:
- односторонний (ипсилатеральный);
- двусторонний (билатеральный).
Скорость накопления жидкости в плевральной полости может быть:
- высокая;
- низкая.
В зависимости от объема поражения плевральных листков воспаление бывает:
- ограниченное, или осумкованное;
- диффузное.
Симптомы злокачественного поражения плевры
На начальном этапе формирования плеврита клинические симптомы могут отсутствовать, скрытое течение возможно у 25 % онкологических пациентов. Первые признаки возникают, когда в плевральной полости накапливается более 250-300 мл воспалительной жидкости.
- Боль в груди. Обусловлена раздражением нервных окончаний, расположенных в плевре. Болевой синдром характерен для первичного воспаления на фоне мезотелиомы. При вторичных формах воспаления плевры встречается реже, выражен в меньшей степени.
- Одышка. Затруднение дыхания обусловлено тем, что жидкость в плевральной полости сдавливает легкие, мешает им полноценно расправляться. Сначала одышка возникает при физической нагрузке, когда человек дышит более глубоко, а по мере накопления выпота появляется уже в покое.
- Кашель. Симптом связан с раздражением нервных окончаний, сдавлением легочной ткани и бронхов. Кашель достаточно неспецифичный симптом воспаления плевры, во многих случаях отсутствует.
Помимо локальных признаков, метастатический плеврит вызывает у больного общую симптоматику — недомогание, повышение температуры тела, слабость, учащение пульса и значительные колебания артериального давления. Для заболевания характерно длительное, упорное течение с частыми рецидивами.
Осложнения
Скопление жидкости в плевральной полости значительно ухудшает состояние пациента, отрицательно сказывается на прогнозе. Патология сопровождается следующими осложнениями:
- потеря белка и электролитов из-за выхода межклеточной жидкости и плазмы крови в плевральную полость;
- анемия в случае образования геморрагического экссудата;
- нарушение дыхательной функции из-за сдавления легких;
- нарушение функции различных тканей и органов, вызванное нехваткой кислорода;
- нарушение гемодинамики при сдавлении сердца.
Методы диагностики
Заподозрить воспаление плевры помогают соответствующие симптомы, а предположить природу заболевания можно на основании анамнеза — наличие у пациента онкопатологии.
Для диагностики метастатического плеврита онкологи используют различные методы визуализации, которые помогают обнаружить выпот и вторичные опухоли в плевральной полости:
- рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить скопление жидкости в 70 % случаев;
- компьютерная томография с контрастированием визуализирует не только выпот в плевральной полости, но и вторичные опухолевые очаги;
- ультразвуковое исследование позволяет обнаружить даже малое количество выпота, которое не доступно визуализации при рентгенографии.
Подтвердить злокачественное происхождение плеврального выпота позволяет его микроскопическое исследование. Для получения жидкости врач делает пункцию плевральной полости. Материал собирают в пробирку и направляют на анализ. Важное значение для определения первичного очага имеет гистологическое исследование плевры. Для получения материала врач проводит эндоскопическую биопсию плевральных листков под контролем УЗИ. Исследование позволяет узнать, из какого органа распространились метастазы.
Общеклинические анализы крови и мочи не показательны в диагностике плеврита. Их делают, чтобы оценить состояние пациента, определить формирующиеся осложнения.
Выпот в плевральной полости появляется по разным причинам на фоне многочисленных заболеваний. Экссудативный плеврит у онкологического пациента может сформироваться как вследствие метастазирования опухоли, так и при наличии сопутствующих патологий. Для определения тактики лечения важно проводить дифференциальную диагностику со следующими болезнями:
- хроническая сердечная недостаточность;
- альвеолит;
- острая и хроническая тромбоэмболия легочной артерии;
- туберкулез;
- цирроз печени:
- системная красная волчанка.
Для точного определения диагноза пациенту проводят комплексное обследование.
Лечение
Лечение основного заболевания, то есть злокачественной опухоли, которая дала метастазы в плевру, не позволяет сразу устранить выпот. Эффективнее всего удалить первичный очаг, но метастатический плеврит обычно развивается на той стадии рака, когда хирургическое лечение уже невозможно. Пациенту проводят лишь консервативную терапию, которая включает химиопрепараты, таргетные препараты, облучение.
Борьба с экссудатом в плевральной полости — сложный процесс. После удаления выпота он вскоре накапливается снова, поскольку не устранена причина (первичный опухолевый очаг). Большинству пациентов проводят паллиативную терапию, которая предназначена для улучшения качества их жизни.
Основной способ эвакуации выпота из плевральной полости — хирургическое вмешательство. Выполняют его разными методами в зависимости от причины и особенностей плеврита:
- удаление части или всего легкого целесообразно при параканкрозном выпоте, когда первичный очаг или метастазы находятся в легочной ткани;
- плеврэктомия (удаление плевры) показана при канцероматозном поражении, операцию проводят торакотомическим или эндоскопическим способами;
- торакоцентез и плевральные пункции для эвакуации экссудата проводят в тех случаях, когда радикальная операция невозможна;
- плевродез представляет собой процедуру склеивания плевральных листков с помощью специальных препаратов, в результате чего накопление выпота прекращается.
Медикаментозная терапия предназначена для частичного или полного устранения симптомов, облегчения самочувствия пациента. Экссудат — это благоприятная среда для размножения бактерий, поэтому к метастатическому выпоту нередко присоединяется вторичная инфекция. В таких случаях врач назначает соответствующие антибиотики.
Для устранения боли и лихорадки рекомендованы нестероидные противовоспалительные средства. Противокашлевые средства при таком плеврите неэффективны, потому что для них нет точки приложения. Однако, если у пациента есть скопление мокроты в бронхах, врач назначает бронхорасширяющие и муколитические средства, которые облегчают отхождение слизи.
Прогноз и профилактика
Развитие метастатического плеврита — это неблагоприятный прогностический признак основной онкопатологии. Для выздоровления прогноз всегда неутешительный. Срок жизни пациента зависит от вида рака, скорости его развития, объема проводимого лечения, варьирует от одного месяца до года.
Профилактика развития метастатического поражения плевры — это своевременное выявление и активное лечение онкологических заболеваний. Кроме того, в более глубоком смысле предупреждение любых онкопатологий включает регулярное прохождение медицинского обследования и скринингов.
