Рецидив рака молочной железы

Важное значение для правильной формулировки диагноза имеет срок появления новообразования. О рецидивировании говорят, если очаг появляется не ранее, чем через шесть месяцев после радикального лечения. Если рост опухоли наблюдается в более ранние сроки, это считается прогрессированием болезни. Поражение второй молочной железы в любом сроке не относят к рецидиву, а рассматривают как отдельное заболевание. 

Наибольшее число случаев рецидивирования РМЖ зарегистрировано в период от трех до пяти лет после радикального лечения. Риск повторного возникновения болезни зависит от характера проведенной терапии: после операции без дополнительного облучения он составляет 20-40%, после комбинированного лечения — 5-10%.

Причины и факторы риска

Причина развития рецидива РМЖ та же, что и у основной опухоли — атипичное деление мутировавшей клетки эпителия. В случае рецидивного рака эти клетки не появляются снова, они остаются в тканях после операции, лучевой терапии и химиотерапии. 

Может ли рак молочной железы вернуться, зависит от следующих факторов:

• неправильная оценка распространенности образования при подготовке к операции, из-за чего в краях раны остаются раковые клетки;
• объем хирургического вмешательства — рецидив РМЖ чаще встречается после резекции, чем после мастэктомии;
• отказ от неоадъювантной и адъювантной терапии (облучение, химиотерапия, гормональная терапия);
• исходный размер новообразования, условной границей служит диаметр 2 см;
• тип злокачественного образования — например, внутрипротоковая карцинома считается более опасной в плане рецидива, так как раковые клетки способны мигрировать по млечным протокам;
• уровень дифференцировки опухолевых клеток — чем он ниже, тем выше вероятность появления рецидивного новообразования;
• метастатическое поражение лимфатических узлов увеличивает риск рецидивирования на 4-25%;
• периневральная и сосудистая инвазия (распространение раковых клеток в нервы и сосуды вокруг опухоли) также увеличивает вероятность рецидивирования РМЖ. 

Для определения группы высокого риска по рецидиву РМЖ используют следующие критерии: диаметр первичного очага более 5 см, метастатическое поражение более четырех подмышечных лимфоузлов, низкая степень дифференцировки раковых клеток, HER2-положительный рак, периневральная и сосудистая инвазия. 

В группу низкого риска входят пациенты, у которых диаметр очага менее 5 см, не обнаружены метастазы в лимфатических узлах, у раковых клеток есть рецепторы к гормонам, а сами они обладают высокой степенью дифференцировки.

Виды рецидива рака молочной железы

Выделяют несколько видов рецидива рака молочной железы в зависимости от того, где появилась новая злокачественная опухоль:

• Местный. Очаг возникает в послеоперационном рубце, оставшемся в результате удаления железы. Источником также могут быть сохранившаяся часть железы (после резекции) или мягкие ткани грудной стенки.
• Регионарный. Новые очаги образуются в лимфатических узлах подмышечной области. Их возникновение обусловлено оставшимися раковыми клетками, не обнаруженными при первичной операции.
• Смешанный. Вторичные очаги образуются как в послеоперационном рубце, так и в лимфатических узлах. 

В зарубежной онкологии рассматривают еще такой вариант, как тотальный рецидив. Таким термином описывают наличие вторичного очага в рубце с множественными метастазами в отдаленных органах.

Симптомы

Рецидив рака — это появление той же самой злокачественной опухоли, что была у человека до лечения. Она обладает теми же гистологическими характеристиками, однако чаще всего ведет себя агрессивнее. Как правило, рецидивные образования находят раньше, чем первичные. Это связано с тем, что человек после проведенного лечения находится на диспансерном учете у онколога пожизненно и регулярно проходит обследование. Явной симптоматики в таких случаях может и не быть. 

В целом рецидив РМЖ обладает теми же симптомами, что и первичный. Женщины обычно обнаруживают опухоль самостоятельно, при условии регулярного самообследования молочных желез. На ощупь образование представляет собой плотный узелок под кожей в области рубца. На начальной стадии он может быть безболезненным, однако всегда неподвижен, не смещается при надавливании. Также необходимо пальпировать лимфатические узлы в подмышечной области на стороне операции. При наличии в узле метастаза он будет плотным и неподвижным, обычно болезненным. 

К дополнительным признакам рецидива РМЖ относят:

• изменение кожи над опухолевым узлом: покраснение, отек, шелушение;
• выделения из соска, которые могут быть прозрачными, гнойными или кровянистыми;
• слабость, утомляемость;
• потеря аппетита, и, как следствие, снижение массы тела. 

Выраженность неспецифических симптомов зависит от скорости прогрессирования болезни, общего состояния организма, наличия регионарных и отдаленных метастазов. 

Рак молочной железы может метастазировать в различные органы (легкие, кости, яичники, головной мозг), что дает соответствующую клиническую картину. Ранее всего отсевы появляются в легких, так как это самый близко расположенный орган. Явные симптомы появляются не сразу, а при достижении очагом большого размера: кашель, одышка, боли в груди, кровохаркание. Поражение головного мозга сопровождается неврологической симптоматикой: головные боли, обмороки, судороги, нарушение речи, зрительные и слуховые галлюцинации, частичные и полные параличи конечностей. Метастазы в костях вызывают длительную и очень интенсивную боль. Коварнее всего себя ведет метастатический рак яичников, который обычно не проявляет себя никак, пока опухоль не достигает гигантских размеров.

Диагностика

Обследование для подтверждения рецидива злокачественной опухоли молочной железы включает все стандартные процедуры, которые проводят при первичном заболевании. Лабораторная диагностика включает общеклинические анализы крови и мочи, определение свертываемости крови, тесты на инфекции. По индивидуальным показаниям проводят оценку гормонального профиля. 

Важное значение имеют инструментальные методы обследования, которые позволяют точно определить локализацию и распространенность новообразования, метастатическое поражение лимфатических узлов и отдаленных органов. Применяют такие методы, как маммография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия. Наконец, для подтверждения диагноза и определения типа РМЖ выполняют биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Лечение рецидива рака молочной железы

Тактика лечения рецидивного РМЖ такая же, как и при первичной форме заболевания, но имеет ряд особенностей. Учитывая, что патологию выявляют обычно на ранней стадии, в приоритете находится хирургическое вмешательство. Вторичную опухоль удаляют с соблюдением всех принципов абластики, то есть очищения краев раны от раковых клеток. 

Последующая консервативная терапия проводится в обязательном порядке и обладает следующими нюансами:

• необходимо учитывать виды и суммарную дозу ранее применявшихся химиопрепаратов;
• лучевую терапию проводят, если она не применялась ранее, либо если есть возможность безопасного повторного облучения;
• при назначении медикаментозной терапии врач учитывает иммунофенотип опухоли, характер ранее проводимого лечения, общее состояние организма пациента. 

Если при первичном заболевании допускается сочетать радикальную операцию только с лучевой терапией, то в случае рецидива РМЖ показано максимально комбинированное лечение. Оптимальным методом хирургического вмешательства служит мастэктомия (если изначально была проведена резекция) либо обширное иссечение новообразования с удалением пакета регионарных лимфатических узлов. При обнаружении отдаленных метастазов их удаляют по возможности. 

В зависимости от размера рецидивного новообразования облучение выполняют до операции, после нее или периоперационно (до и после вмешательства). При этом онколог высчитывает допустимую безопасную для организма дозу радиационного воздействия. Для подбора медикаментозной терапии необходимо определить молекулярно-биологический тип опухоли:

• гормонозависимый — в большинстве случаев применяют только гормонотерапию (тамоксифен, торемифен), а при третьей стадии и поражении более четырех лимфоузлов добавляют химиопрепараты (доцетаксел, циклофосфамид);
• HER2-отрицательный — используют химиопрепараты (доцетаксел, циклофосфамид, паклитаксел) в сочетании с гормонотерапией;
• HER2-положительный — комбинация химиопрепаратов (доцетаксел, циклофосфамид, паклитаксел), гормонотерапии и анти-HER2-терапии (трастузумаб, пертузумаб);
• тройной негативный — только химиопрепараты. 

При распространенном РМЖ с множественными метастазами на первый план выходит консервативная терапия. При подборе схемы лечения онколог также учитывает молекулярно-биологический тип опухоли. Используют химиопрепараты, гормональные средства, таргетные препараты. При наличии метастазов в костях для профилактики патологических переломов и прочих осложнений рекомендован прием бифосфонатов в сочетании с витамином Д. Всем пациентам показано адекватное обезболивание с учетом выраженности боли, определенной по аналоговой шкале. 

На всем протяжении лечения пациенты проходят регулярное обследование для выявления побочных эффектов, оценки динамики развития болезни. Каждые 3-6 месяцев человек сдает общеклинические анализы крови и мочи, коагулограмму, кровь на онкомаркеры. Для контроля за ростом неоперабельного образования и метастазов проводят магнитно-резонансную томографию. Все пациенты также нуждаются в психологической поддержке, сеансах психотерапии.

Прогноз и профилактика

В 75% случаев рецидивирующий РМЖ возникает в течение первых пяти лет после радикального лечения. Некоторые особо агрессивные формы болезни проявляют себя раньше — уже через год после операции. Сочетанное хирургическое и консервативное лечение позволяет увеличить безрецидивную выживаемость до десяти лет и более. 

Местный рецидив РМЖ обладает более хорошим прогнозом, чем появление новой опухоли в лимфоузлах или отдаленных органах. В среднем пятилетняя выживаемость при локальной форме болезни составляет 65-70%. Наличие отдаленных метастазов влияет на прогноз резко отрицательно, лишь треть пациентов проживают более трех лет после выявления рецидивной опухоли. 

Для профилактики рецидивирования онколог учитывает все имеющиеся критерии и старается повлиять на них разными методами лечения. Так, исследования показывают, что продолжительность жизни после резекции молочной железы и мастэктомии практически не отличается. Однако риск рецидивирования после органосохраняющего вмешательства выше в среднем на 20%. Снизить эту частоту позволяет добавление к схеме лечения лучевой терапии, которую проводят до и после операции. 

На частоту рецидивов РМЖ также влияют образ жизни и качество наблюдения. Пациенту необходимо полноценно питаться, полностью отказаться от вредных привычек, поддерживать оптимальную массу тела, проводить корректирующее лечение хронических заболеваний. Посещать онколога для контрольных осмотров необходимо в полном соответствии с составленным графиком, а также не нужно забывать о важности самообследования. 

Рак молочной железы может возвращаться, от этого не застрахован ни один пациент. Однако вовремя выявить болезнь можно, для этого необходимо соблюдать график диспансерного наблюдения. Современные методы лечения позволяют полностью излечить рецидив или продлить жизнь пациента на годы даже в запущенных случаях.