Средний возраст заболевших — 60 лет. У детей патология тоже встречается, но гораздо реже: только в 1% случаев среди заболеваний, которые связаны с избыточным ростом клеток лимфоцитов в организме.
Причины и факторы риска
Причины развития фолликулярной лимфомы неизвестны.
Классификация заболевания
По темпам прогрессирования
Лимфомы по клиническому течению бывают агрессивные и индолентные (медленно прогрессирующие). Большинство фолликулярных лимфом относятся к индолентному типу.
По клеточному составу
В лимфомах может быть разное количество центробластов и центроцитов — клеток разных типов. В зависимости от этого критерия выделяют такие типы опухоли:
- первый тип — до 5% центробластов;
- второй тип — до 15%;
- третий тип — более 15%.
В свою очередь, третий тип делят еще на два, которые обозначают буквами. 3А (grade 3a) означает отсутствие центроцитов в образце ткани, а 3В (grade 3b) — их наличие. При 3а степени прогноз более благоприятный.
По особенностям структуры
В зависимости от того, какие клетки видят врачи под микроскопом, фолликулярная лимфома может быть мелкоклеточная с расщепленными ядрами, крупноклеточная, смешанная (крупные и мелкие клетки), другая и неуточненная.
По морфологической характеристике
Выделяют опухоли трех типов:
- нодулярная (узловая);
- диффузная;
- нодулярно-диффузная.
Тип определяют по проценту фолликулярного поражения. Если он выше 75%, это нодулярная опухоль, а если меньше 25%, то диффузная.
Код по МКБ-10
Код заболевания — C82.
Стадии заболевания
По классификации Лугано выделяют четыре стадии:
- Стадия 1. Поражение только одного лимфоидного органа (например, миндалины) или лимфоузла. Допускается частичное вовлечение не более одного органа за пределами лимфатической системы.
- Стадия 2. Поражение двух и более групп лимфоузлов, но только по одну сторону от диафрагмы — тонкой мышцы, которая разделяет грудную и брюшную полость.
- Стадия 3. Поражение узлов по обе стороны диафрагмы или сочетание поражения лимфоузлов над диафрагмой с распространением на селезенку.
- Стадия 4. Широкое вовлечение по крайней мере одного органа за пределами лимфатической системы. Чаще всего это костный мозг, печень или легкие.
К стадии приписывают различные буквы. У них есть клиническое значение: стадии влияют на лечебную тактику.
Так, «A» — отсутствие симптомов, «B» — это наличие В-симптомов, к числу которых относят лихорадку, потливость и потерю веса. «E» означает имплантационное (контактное) распространение опухоли из лимфоидного органа или лимфоузла на соседние органы или ткани. «S» — это поражение селезенки. «X» — массивное новообразование размером более 10 см или занимающее более трети грудной клетки при соответствующей локализации.
Признаки и симптомы фолликулярной лимфомы
Диагностика
Биопсия — основной метод первичной диагностики заболевания. Есть три варианта биопсии:
- эксцизионная — хирургическое удаление узла;
- инцизионная — частичное удаление узла;
- тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) — забор содержимого узла с помощью иглы.
ТАПБ применяют редко: лишь при низком риске фолликулярной лимфомы.
Только удаление всего лимфоузла или его значительного объема может дать достаточное количество ткани для лабораторных исследований. Поэтому основной метод диагностики — эксцизионная биопсия.
Обычно это простая процедура, которую выполняют под местной анестезией, если узел находится подкожно. Реже это небольшая операция, которую проводят под общим наркозом, так как узел может находиться в труднодоступном месте, например, в грудной полости.
Хотя биопсия с помощью тонкой иглы — менее травматичная процедура, она не дает достаточного количества ткани. Поэтому ее применяют, только чтобы исключить фолликулярную или другую лимфому у пациентов с увеличенными лимфоузлами, если риск онкологического заболевания оценивают как низкий. Если же в результатах пункционной биопсии выявят злокачественные клетки, для уточнения диагноза потребуется повторный забор биоматериала.
Игольные методы биопсии используют при уже установленном диагнозе, чтобы определить распространенность патологии. Это помогает проверить, появлялись ли злокачественные клетки в подозрительных (увеличенных) лимфатических узлах.
Другие виды биопсии в рамках стадирования заболевания:
- биопсия костного мозга;
- спинномозговая пункция;
- получение плевральной или перитонеальной жидкости (из грудной или брюшной полости).
Полученный материал исследуют в лаборатории. Там делают морфологическое, иммуногистохимическое исследование, хромосомные и генетические тесты. Так врачи не только констатируют наличие лимфомы, но и определяют, с какой именно опухолью они столкнулись, насколько она агрессивная, какие препараты лучше использовать для лечения заболевания.
При постановке стадии нужны инструментальные исследования. Лучшим вариантом считается ПЭТ/КТ-сканирование. Также применяют УЗИ, МРТ, КТ, рентгенографию различных анатомических зон.
Методы лечения
Лучевая терапия
Облучение может быть единственным методом лечения на первой и второй стадии: фолликулярная лимфома чувствительна к радиации.
Благодаря современным методам облучения лучи направляют на опухоль очень точно, в режиме 3D. Поэтому в хорошей клинике лечение можно пройти с низким риском постлучевых осложнений.
При фолликулярной лимфоме используют два варианта лучевой терапии:
- ISRT — облучение вовлеченных мест;
- INRT — облучение вовлеченных лимфоузлов.
Если лучевую терапию применяют как самостоятельный метод, то проводят только ISRT. В этом случае облучается не только видимая область распространения опухоли (ее определяют лучевыми методами), но и ткани рядом с этой зоной, чтобы уничтожить все злокачественные клетки и снизить риск рецидива.
Обычно доза на одну зону составляет 24–30 Гр. Но если опухоль полностью не исчезает, возможно дополнительное облучение проблемных областей в дозе 6–10 Гр.
На поздних стадиях лечение начинают с препаратов. В некоторых случаях не удается достичь полной ремиссии. При массивных или экстранодальных остаточных очагах (за пределами лимфоузлов) требуется их разрушение радиацией.
Химиотерапия
Для химиотерапии используют схему CHOP. Это первые буквы названий препаратов: циклофосфамид, гидроксидаунорубицин (более известный под названием доксорубицин), онковин (винкристин) и преднизолон.
Если проводится иммунная терапия, можно использовать только один препарат для химиотерапии: бендамустин. Такая схема не менее эффективна и вызывает меньше побочных эффектов.
Иммунотерапия
Моноклональные антитела, которые нацелены на CD20 — белок, расположенный на поверхности B-лимфоцитов, относятся к терапии первой линии (назначают в первую очередь).
В российских клинических рекомендациях по ведению пациентов с фолликулярной лимфомой приводят два препарата этой группы: ритуксимаб и обинутузумаб. Первый вариант предпочтительнее.
В последние годы начали использовать более удобный ритуксимаб под названием Ритуксан Гисела. Длительные внутривенные вливания не нужны: средство вводят подкожно за 5 минут.
В западных странах также используют препарат ибритумомаб.
Также на западе применяют CAR-T-клеточную терапию. Это дорогой и небезопасный способ лечения, но он эффективен даже при устойчивых лимфомах (их еще называют резистентными). Врачи берут у человека иммунные клетки, модифицируют их и возвращают в организм.
Таргетная терапия
У таргетной терапии второстепенное значение в лечении фолликулярной лимфомы. Ее применяют редко. Используют препараты таземетостат (торговое название — «Тазверик») и копанлисиб («Аликопа»).
Таземетостат — препарат, который можно использовать для лечения фолликулярных лимфом с мутацией гена EZH2, если были опробованы и оказались неэффективными другие методы терапии. Его также используют для лечения фолликулярных лимфом без мутации EZH2, если возможности терапии другими средствами исчерпаны. Препарат принимают в таблетках два раза в день.
Копанлисиб применяют в рамках терапии второй или третьей линии. Препарат вводят внутривенно один раз в неделю. Длительность курса — 3 недели. Затем делают перерыв на одну неделю.
Трансплантация костного мозга
Пациентам с высоким риском рецидива, а также при «возвращении» болезни в период до двух лет после достижения ремиссии, проводят высокодозную химиотерапию с трансплантацией аутологичных (собственных) стволовых клеток.
Эту процедуру используют в рамках консолидации (закрепления достигнутой ремиссии). Это сложная, дорогостоящая и небезопасная процедура, поэтому ее делают только пациентам младше 60 лет.
Типичная тактика лечения фолликулярной лимфомы
При первой и второй стадии проводят монотерапию ритуксимабом или лучевую терапию на область поражения.
При стадиях 2Х, 3 и 4 лечение начинают с медикаментозной терапии. В дальнейшем врачи могут провести облучение остаточных единичных опухолевых очагов.
При лечении рецидива фолликулярной лимфомы тактика может быть следующей:
- повторное применение аналогичной схемы лечения;
- коррекция терапии, например, применение бендамустина вместо CHOP, назначение обинутузумаба вместо ранее использовавшегося ритуксимаба;
- терапия и ритуксимабом, и леналидомидом;
- таргетная терапия ингибиторами EZH2 или PI3K.
При втором или третьем рецидиве после достижения ремиссии возможна трансплантация стволовых клеток. Затем назначают поддерживающую терапию.
Критерии эффективности лечения
Основные критерии эффективности терапии:
- уменьшение лимфоузла при лечении до 1–1,5 см (в зависимости от размера на момент начала терапии);
- исчезновение симптомов, лабораторных и инструментальных признаков болезни;
- «чистый» костный мозг по данным морфологического или иммуногистохимического исследования;
- отсутствие опухолевых очагов в печени и селезенке, нормальные размеры этих органов.
Если все цели достигнуты, это полная ремиссия. Если нет, констатируют частичную ремиссию. Также врачи могут определить течение болезни как стабилизацию, прогрессирование или рецидив.
Прогноз и прогностические факторы
Исходя из значения FLIPI, пациента относят к одной из трех групп риска:
- низкий — не более одного фактора риска рецидива и прогрессирования болезни;
- промежуточный — до двух факторов риска;
- высокий — более двух факторов риска.
Максимум факторов может быть пять. К ним относится возраст старше 60 лет, концентрация гемоглобина в крови менее 120 г/л, повышенный уровень внутриклеточного фермента ЛДГ в крови, 3–4 стадия болезни, вовлечение в онкологический процесс более четырех зон лимфоузлов.
Также в последние годы начали использовать прогностический индекс FLIPI-2. В нем два фактора риска остались прежними, а три изменились. Сохраняются возраст более 60 лет и низкий уровень гемоглобина. Вместо трех других появились следующие факторы: размер опухоли свыше 6 см, увеличение уровня белка бета-2-микроглобулина и лимфома с поражением костного мозга.
В целом прогноз при фолликулярной лимфоме благоприятный. Пятилетняя выживаемость — 90%. На 1–2 стадии этот показатель составляет 97%. Но даже прогноз 4 стадии — хороший: пятилетняя выживаемость пациентов — 87%.
Профилактика фолликулярной лимфомы
Меры профилактики болезни не разработаны, так как ее причины неизвестны. Поэтому людям, у которых есть факторы риска, важно следить за своим здоровьем и посещать медосмотры.
