Это самая быстрорастущая опухоль, но в то же время и самая чувствительная к химиотерапии. Хотя при естественном течении лимфома Беркитта быстро приводит к тяжелым осложнениям и летальному исходу, лечение заболевания обычно оказывается успешным.
Причины развития и факторы риска
Факторы риска заболевания — мужской пол и детский возраст. У детей на эту патологию приходится до 50% от всех лимфом, в то время как у взрослых — только 2%.
Для взрослых пациентов возраст тоже фактор риска: чем младше человек, тем выше вероятность заболеть. После 30 лет лимфома Беркитта встречается очень редко.
Этиология и патогенез
Основной механизм развития лимфомы Беркитта — повреждение генома клеток. Это могут быть как хромосомные, так и генетические нарушения, которые вызывают вирусы. Чаще всего обнаруживают перемещение гена myc с 8 на 14 хромосому. Реже он перемещается на 2 или 22 хромосому.
Классификация заболевания
По стадиям (по Murphy)
Первая стадия — одна любая локализация опухолевого очага, кроме лимфоузлов, средостения, брюшной полости и эпидурального пространства.
Вторая стадия — одно из нижеперечисленного:
- единичная опухоль с вовлечением регионарных лимфоузлов;
- поражение лимфоузлов не более двух групп по одну сторону от диафрагмы;
- начало заболевания в пищеварительном тракте, но без вовлечения лимфоузлов.
Третья стадия включает такие варианты:
- две опухоли по разные стороны от диафрагмы;
- более двух областей поражения лимфоузлов по разные стороны относительно диафрагмы;
- по крайней мере одна опухоль в средостении или плевральной полости;
- хотя бы одна опухоль в области спинного мозга и его оболочек.
Четвертая стадия — вовлечение центральной нервной системы, скелета или костного мозга.
По происхождению
Выделяют три варианта лимфомы Беркитта.
- Эндемический тип распространен в Африке и некоторых других регионах вблизи экватора. Патология развивается на фоне малярии и ВЭБ-инфекции. На нее в эндемичных регионах приходится до 75% от всех случаев онкозаболеваний у детей. Болезнь часто начинается в области лицевого скелета.
- Спорадическая лимфома Беркитта развивается у пациентов в неэндемичных регионах. Это самый распространенный тип болезни в России и большинстве других стран мира.
- Иммунодефицит-ассоциированный тип заболевания развивается у ВИЧ-инфицированных и у людей, которые получают иммуносупрессивные препараты, в основном после пересадки внутренних органов. Также может быть у детей с врожденными иммунодефицитами.
При ВИЧ лимфома Беркитта может развиться задолго до значительного снижения количества клеток, которые отвечают за реакцию иммунной системы (СД4-лимфоцитов), то есть, еще до ослабления иммунитета: в начальной стадии болезни. Для этого варианта лимфомы Беркитта характерно частое вовлечение костного мозга, лимфоузлов и селезенки.
Код по МКБ-10
Код лимфомы Беркитта по международной классификации болезней — С83.7.
Симптомы
В любом случае у пациентов развиваются системные симптомы, которые включают:
- лихорадку;
- ночную потливость;
- потерю веса.
Для лимфомы Беркитта характерно поражение тонкой кишки, желудка, реже — толстой кишки, брюшины, печени, селезенки. Поэтому пациенты изначально обращаются с болью в животе (часто острой), которая возникает внезапно. У многих на момент установления диагноза выявляют асцит: увеличение живота за счет накопления жидкости.
Возможные осложнения
Так как лимфома Беркитта может поражать практически любые органы и ткани, она вызывает различные осложнения. Наиболее частые — со стороны пищеварительного тракта: кишечная непроходимость, перфорация кишечника и кровотечение. Также возможны электролитные нарушения, острая почечная недостаточность, инфекционные осложнения.
Диагностика
Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Так как болезнь обычно начинается в пищеварительном тракте, биоматериал чаще получают эндоскопическим методом. Для этого вводят тонкие длинные инструменты в желудок или кишечник через естественные отверстия организма.
Полученные образцы опухоли исследуют с помощью методов лабораторной диагностики:
- проточной цитометрии и иммуногистохимии;
- цитогенетического исследования для выявления хромосомных аберраций (перестроек);
- FISH или ПЦР для выявления мутаций на уровне генов.
Для выявления опухолевых очагов используют методы медицинской визуализации: УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ.
Другие возможные исследования для оценки распространенности лимфомы Беркитта:
- анализ крови с определением субпопуляций иммунных клеток (при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови);
- парацентез (прокол живота) с цитологическим исследованием полученной жидкости;
- дренирование плевральной полости и исследование плевральной жидкости (при плеврите);
- биопсия и аспирация костного мозга;
- спинальная пункция для получения ликвора (спинномозговой жидкости).
Диагностику проводят не только при первичном обращении пациента, но и для оценки ответа на проводимую терапию.
Лечение лимфомы Беркитта
Непосредственно к лечению лимфомы Беркитта приступают после устранения осложнений с помощью консервативной терапии, эндоскопических процедур, гемодиализа (очищения крови с помощью «искусственной почки»), а иногда и хирургических операций. Терапию начинают в самые короткие сроки, так как для болезни характерно очень быстрое прогрессирование.
Системная химиотерапия
Основной метод лечения — химиотерапия.
Всем пациентам устанавливают центральный катетер. Это «трубка», введенная в крупную вену, через которую можно длительно вводить химиопрепараты и другие лекарства в рамках сопроводительной терапии.
Схемы химиотерапии сложные. Для достижения хорошего результата требуется тщательное соблюдение частоты введения и интервалов между инфузиями.
Один блок химиотерапии может включать 5–7 препаратов. Схему терапии часто дополняют инфузиями иммунного препарата ритуксимаб.
Также существует множество других схем лечения. Во Франции распространен протокол LMB, в котором препараты меняют через каждые 3-4 недели, а терапия длится 6–8 месяцев. В Германии часто используют протоколы BFM и St. Jude Total B.
Сопроводительное лечение
В зависимости от особенностей течения болезни сопроводительное лечение может быть разным. Но некоторые препараты требуются всем без исключения больным в период химиотерапии.
После начала лечения значительная часть опухоли распадается, а продукты распада вызывают сильную интоксикацию и иммунную реакцию. Для борьбы с синдромом лизиса (распада) требуется:
- инфузионная терапия — внутривенное вливание больших объемов жидкости;
- препарат аллопуринол для смещения рН крови в щелочную сторону;
- гидрокарбонат натрия для ощелачивания крови;
- диуретик (мочегонное средство) фуросемид, который в сочетании с массивной инфузией позволяет «промыть» организм, быстро избавиться от продуктов распада опухоли.
Лечение проводят под постоянным мониторингом электролитного состава крови, ее свертываемости, диуреза (объема мочи).
Если у пациента есть ВИЧ, нужна антиретровирусная терапия.
Интратекальная химиотерапия
Для профилактики поражения нервной системы даже пациентам без злокачественных клеток в ликворе один раз во время каждого блока системной химиотерапии проводят интратекальное (в спинномозговую жидкость) введение трех препаратов: цитарабин, метотрексат и дексаметазон.
Если же в ликворе выявлены злокачественные клетки, требуется длительная интратекальная химиотерапия.
Уколы делают один раз в 3 недели. Лечение по этой схеме продолжают до получения трех нормальных анализов ликвора. Затем его проводят в поддерживающем режиме: при каждом последующем цикле химиотерапии интратекальные инъекции делают два раза.
Иммунная и таргетная терапия
Основной иммунный препарат — ритуксимаб. Это моноклональное антитело, которое может прикрепляться к трансмембранному антигену CD20 на поверхности злокачественных клеток.
Другие препараты пока не являются частью стандартного лечения. Их врач может назначить в сложных ситуациях, когда стандартная терапия не работает. Сейчас эти препараты применяют в рамках клинических исследований.
Наибольшие успехи в борьбе с лимфомой Беркитта показывают иммунные препараты из группы ингибиторов PD1, а также таргетные препараты, например, ингибиторы mTOR, MYC.
Хирургия
На ранних стадиях лимфомы Беркитта крупный опухолевый узел врач может удалить хирургическим способом, например, в ходе операции по резекции (частичному удалению) кишечника.
Операция не единственный метод: после нее все равно потребуется химиотерапия, так как риск рецидива заболевания очень высокий. Но для химиотерапии в таком случае можно будет использовать более «мягкие» схемы. Продолжительность медикаментозного лечения после полного удаления видимой опухоли может составить всего 9 недель вместо полугода.
Трансплантация стволовых клеток
Лимфома Беркитта редко рецидивирует после первичного лечения. Но если наступает рецидив, то он часто приводит к летальному исходу, потому что лишь небольшое количество пациентов «отвечают» на повторную терапию.
При рецидиве хорошим вариантом лечения считается трансплантация стволовых клеток. При отсутствии признаков поражения костного мозга она может быть аутологичной — с использованием собственных клеток пациента. Этот вариант трансплантации проще, дешевле и безопаснее.
Пересадку проводят при таких условиях:
- достижение ремиссии после рецидива;
- достижение ответа на лечение.
Аллогенную (донорскую) трансплантацию при лимфоме Беркитта обычно не делают.
Прогноз выживаемости
При обнаружении заболевания важно сразу приступить к лечению: тогда с патологией врачам легче будет справиться.
