Лимфома желудка

Лимфомы с первичным поражением желудка встречаются чаще, чем опухоли других локализаций — 4-20% случаев всех лимфом, 5% случаев всех злокачественных опухолей желудка.¹ Средний возраст больных составляет 50-60 лет, однако не исключены случаи возникновения новообразований у людей до 40 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Особенностями этих опухолей служат большое количество морфологических вариантов с разной степенью злокачественности и отсутствие специфических симптомов, что представляет определенную сложность в диагностике.

Классификация

Лимфоидные опухоли классифицируют по происхождению, особенностям роста и клинического течения.

По происхождению:

• MALT-лимфома — внеузловая В-клеточная лимфома маргинальной зоны желудка, обладает разными уровнями злокачественности;
• В-клеточная лимфома — диффузная крупноклеточная опухоль желудка, всегда имеет высокий уровень злокачественности;
• псевдолимфома — доброкачественное новообразование, появляется в результате инфильтрации слизистой лимфоидными клетками на фоне длительного воспаления, есть риск малигнизации (озлокачествления).

По особенностям роста:

• экзофитный рост — в просвет органа;
• инфильтративный рост — внутри стенки органа;
• язвенная — с образованием язвенного дефекта на слизистой;
• смешанная — сочетание нескольких вариантов роста.

По стадии (классификация Lugano):

• IE — поражение только желудочно-кишечного тракта (единичные или множественные очаги);
• IIE — поражение внутрибрюшных лимфатических узлов (ближайших к желудку или отдаленных);
• IIIE — прорастание опухолью серозной оболочки желудка с поражением соседних органов;
• IV — распространение новообразования на отдаленные лимфатические узлы и органы.

По данным эндоскопической картины выделяют следующие стадии лимфомы желудка:

• Ia — поражение поверхностного слоя слизистой оболочки;
• Ib — поражение глубоких слоев слизистой;
• II — поражение подслизистого слоя;
• III — поражение слизистого и мышечного слоев желудочной стенки.

Этиология лимфомы

Лимфомы желудка развиваются из лимфоидной ткани, находящейся в слизистой оболочке органа, единой причины возникновения таких новообразований нет. Источником опухолевого очага служат В-лимфоциты, которые в норме находятся в маргинальной (краевой) зоне селезенки и лимфатических узлов. В желудочной стенке такие клетки появляются на фоне длительно текущего воспалительного процесса.

Важное значение для возникновения лимфоидных неходжкинских опухолей имеет инфицирование слизистой оболочки желудка бактерией Helicobacter pylori. Эта связь была обнаружена в 1991 году, после чего было проведено множество исследований, а в 1994 году ВОЗ объявило Helicobacter pylori одним из высококанцерогенных инфекционных агентов наряду с ВПЧ (вирус папилломы человека). Хеликобактерная инфекция наблюдается у 90% пациентов с MALT-лимфомой желудка.² Однако следует понимать, что Helicobacter pylori есть у огромного количества людей, но далеко не у всех развивается лимфома. Для этого необходимы предрасположенность организма, инфицирование определенным штаммом бактерии, наличие других факторов риска.

К вероятным факторам, провоцирующим возникновение лимфоидной опухоли, относят:

• длительный контакт с канцерогенными веществами (химикаты, продукты питания);
• облучение;
• наличие ВИЧ-инфекции;
• ослабление иммунитета;
• аутоиммунные заболевания.

Клиническая картина

Симптомы лимфомы желудка неспецифичны, напоминают течение любого другого гастроэнтерологического заболевания. Первоначально у человека появляется тошнота во время или после приема пищи, может возникать рвота, наблюдается чувство преждевременного насыщения. Затем появляются боли в эпигастральной области, обычно после приема пищи.

По мере роста новообразования выраженность симптомов увеличивается. Объем желудка уменьшается, что приводит к еще более раннему насыщению маленькими порциями пищи, из-за чего человек постепенно теряет вес. Рвота становится более частой, нередко возникают желудочные кровотечения.

Возможны системные проявления онкологического процесса: длительный субфебрилитет, выраженная потливость, ломота в теле, выраженная слабость. Наличие этих признаков указывает на неблагоприятное течение лимфомы желудка.

Методы диагностики

Неспецифичность симптоматики становится причиной несвоевременной диагностики заболевания. По данным медицинской статистики, сроки установки диагноза распределяются следующим образом:³

• 3 месяца от появления симптомов — 30,6% больных;
• 6 месяцев от начала клиники — 18,1% больных;
• 6-12 месяцев от появления симптомов — 15,6% больных;
• более года — 27,5% больных.

Надо отметить, что значение для ранней диагностики имеет не только настороженность врача и оснащение лечебного учреждения, но и обращаемость самих пациентов. Многие люди с возникающими гастроэнтерологическими симптомами не сразу посещают доктора, а первоначально занимаются самолечением, что тоже вносит вклад в позднюю диагностику.

Обязательным методом диагностики служит скрининг хеликобактерной инфекции, для чего используют:

• уреазный дыхательный тест;
• анализ крови на антитела к Helicobacter pylori;
• гистологическое исследование слизистой желудка.

Для выявления новообразования оптимальным методом до сих пор остается фиброгастроскопия, которая позволяет визуализировать опухолевый очаг, определить его распространенность, взять биоптат для гистологического исследования. MALT-лимфомы обычно локализованы в антральном отделе желудка, реже в теле или кардиальной области.

Для окончательного подтверждения диагноза, определения типа опухоли используют иммуногистохимический и морфологический методы исследования биоптата. Гистология при MALT-лимфоме имеет следующие особенности:

• диффузная инфильтрация слизистой оболочки лимфоидными клетками;
• формирование реактивных воспалительных фолликулов;
• при низкой степени злокачественности не наблюдается поражение железистых структур;
• при высокой степени злокачественности можно увидеть диффузную инфильтрацию слизистого и мышечного слоев, поражение железистых структур.

Стадирование заболевания проводят по данным фиброгастроскопии, ультразвукового эндоскопического исследования желудка, компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии.

Для оценки общего состояния здоровья, выявления сопутствующих заболеваний, поиска метастатических очагов проводят следующие исследования:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• определение свертываемости крови;
• электрокардиография;
• эхокардиография;
• рентгенография органов грудной клетки;
• ультразвуковое исследование поверхностных лимфатических узлов.

Специфических онкомаркеров для данного вида опухолей нет, определенное диагностическое значение имеет обнаружение иммуноглобулинов класса М, лактатдегидрогеназы, бета-2-микроглобулина.

После проведенного обследования онколог выявляет критерии для постановки диагноза первичного поражения желудка: отсутствие поверхностной лимфаденопатии, увеличенных внутригрудных лимфоузлов, изменений в общем анализе крови, опухолевых очагов в печени и селезенке.⁴

Методы лечения

Тактику лечения онколог определяет с учетом типа лимфомы, стадии заболевания, общего состояния здоровья пациента. Для каждой ситуации разработаны отдельные протоколы лечения, учитывающие различные клинические нюансы.

В большинстве случаев применяют консервативные методы лечения, которые включают эрадикационную терапию Helicobacter pylori, иммунотерапию, лучевую терапию, химиотерапию. Хирургическое вмешательство показано при развитии желудочных осложнений (кровотечение, прободение, стеноз).

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает применение стандартных комбинаций препаратов:

• ингибиторы протонной помпы + антибиотики;
• ингибиторы протонной помпы + антибиотики + препараты висмута.

Длительность приема препаратов составляет 10-14 дней, для оценки эффективности лечения проводят дыхательный уреазный тест. Эрадикационная терапия позволяет добиться полного регресса болезни у большинства пациентов.

При отсутствии у человека хеликобактерной инфекции или неэффективности эрадикационной терапии проводят стандартное противоопухолевое лечение. Первым этапом, согласно клиническим рекомендациям, становится облучение, которое должно захватывать желудок и околожелудочные лимфатические узлы. Количество сеансов определяется индивидуально.

При невозможности выполнить облучение пациентам назначают таргетную терапию, обычно для нее используют препарат ритуксимаб. При наличии метастазов проводят системную полихимиотерапию, количество курсов определяется индивидуально. Для химиотерапии используют высокие дозы препаратов, что негативно сказывается на кроветворении. Снизить выраженность побочных эффектов позволяет пересадка собственного или донорского костного мозга.

Объем хирургического вмешательства зависит от размера и распространенности новообразования. При опухолях, ограниченных желудочной стенкой, обычно выполняют резекцию органа (удаление его части) или гастрэктомию с установкой гастростомы для обеспечения питания человека. При наличии метастазов по возможности удаляют пораженные лимфатические узлы, для уничтожения оставшихся отсевов проводят лучевую терапию.

Диета

В отличие от других злокачественных новообразований желудка, где специальной диеты не требуется, при HP-ассоциированных MALT-лимфомах показан лечебный стол №1. Такая диета применяется при гастритах и язвенной болезни, направлена на уменьшение механического и химического раздражения слизистой.

Основные принципы лечебной диеты:

• дробный прием пищи;
• исключение жирных и жареных блюд, копченостей, маринадов, острой соленой пищи;
• нейтральная температура пищи;
• приготовление блюд путем отваривания, тушения, запекания.

При лимфомах, не связанных с хеликобактерной инфекцией, диета №1 не требуется, пациентам назначают полноценное сбалансированное питание.

Прогноз

Прогноз лимфомы желудка зависит от ее морфологического типа, стадии, наличия хеликобактерной инфекции. Наилучшим прогнозом обладают MALT-лимфомы, ассоциированные с Helicobacter pylori. Эрадикационная терапия позволяет добиться полной ремиссии заболевания у 91% больных, частичной ремиссии у 9% пациентов.

В остальных случаях прогноз пятилетней выживаемости прежде всего зависит от стадии, на которой было проведено лечение:

• I стадия — 95% пациентов;
• II стадия — 78% пациентов;
• III-IV стадии — 25-50% пациентов.

Профилактика

Профилактика заболевания включает прежде всего своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции, поскольку именно она служит основной причиной возникновения лимфоидных новообразований. При наличии гастроэнтерологических симптомов (тяжесть в желудке, тошнота, боли до или после еды) необходимо посетить врача, сделать уреазный дыхательный тест и фиброгастроскопию.

К дополнительным профилактическим мероприятиям относят отказ от вредных привычек, приверженность к здоровому питанию, адекватную физическую активность, своевременное лечение вирусных инфекций, регулярное медицинское обследование.