Рак лимфоузлов (рак лимфатической системы)

Лимфомы — это злокачественные опухоли, поражающие органы лимфатической системы, прежде всего лимфоузлы и костный мозг. Новообразования берут начало из лимфоцитов, или белых кровяных клеток, отвечающих за работу иммунитета. Злокачественное перерождение приводит к потере их функции, снижению устойчивости организма перед инфекциями. Лимфатическая система также включает селезенку, вилочковую железу, миндалины и отдельные скопления лимфоидной ткани в различных органах (кишечник, печень, кожа).

Лимфомы занимают важное место в структуре всех онкологических заболеваний как по частоте встречаемости, так и по тяжести течения и исходов. Развиваются у людей всех возрастов, начиная с раннего детства и заканчивая глубокой старостью. Существует большое количество разновидностей лимфом, что требует индивидуальной диагностики и подбора лечения.

Современные методы терапии злокачественных опухолей лимфатической системы (таргетная терапия, иммунотерапия, трансплантация стволовых клеток) помогают добиваться хороших прогнозов в большинстве случаев. Однако некоторые формы лимфоидного рака до сих пор характеризуются неблагоприятными исходами ввиду высокой агрессивности и склонности к рецидивированию.

Рак лимфатической системы принято классифицировать на две большие группы: лимфомы Ходжкина (ЛХ) и неходжкинские лимфомы (НХЛ). Разница между ними заключается в биологических характеристиках опухолевых клеток, прогрессировании болезней, исходах и тактике лечения.

Лимфома Ходжкина наблюдается в 10% случаев всех злокачественных опухолей лимфатической системы. Ключевой диагностический признак — наличие многоядерных клеток Березовского – Штернберга – Рида. У большинства пациентов можно достичь стойкой ремиссии или полного выздоровления.

Неходжкинские лимфомы — это группа злокачественных опухолей лимфатической системы, не содержащих клеток Березовского – Штернберга – Рида (около 60 подтипов). Могут быть медленнорастущими и относительно благоприятными, либо крайне агрессивными.

Статистика заболевания

Рак лимфатических узлов ежегодно входит в десятку самых часто диагностируемых злокачественных опухолей. По данным медицинской статистики, заболеваемость составляет 3-4% случаев от всей впервые выявленной онкопатологии. Четко прослеживается тенденция к увеличению распространенности рака лимфоузлов во всех возрастных группах.

Среди разных видов лимфом выделяют свои пики заболеваемости:

• лимфома Ходжкина: первый пик в возрасте 15-35 лет, второй пик у людей старше 55 лет;
• неходжкинские лимфомы: пик среди людей старше 60 лет.

Единой причины развития рака лимфоузлов нет, заболевание имеет мультифакторное происхождение. Ключевую роль играет носительство вируса Эпштейна – Барр, который обнаруживается в опухолевых клетках в 20-40% случаев ЛХ. Неходжкинская лимфома Беркитта (африканская форма) ассоциирована с ВЭБ в 90% случаев. Считается, что вирус способствует выживанию раковых клеток и поддерживает развитие опухолевого процесса.

Носительство ВЭБ имеет наибольшее значение для развития рака лимфатической системы в следующих ситуациях:

• длительный прием иммуносупрессивных препаратов после трансплантации органов;
• наличие врожденного или приобретенного иммунодефицита;
• наличие аутоиммунных заболеваний, длительный прием кортикостероидов.

На фоне носительства ВЭБ чаще всего развиваются диффузные крупноклеточные В-клеточные и экстранодальные NK/T-клеточные лимфомы.

К другим факторам риска относят: хеликобактерную инфекцию, вирусный гепатит С, инфицирование Т-лимфотропным вирусом человека, облучение, отягощенный семейный анамнез.

Заболеваемость раком лимфатической системы нарастает за счет повышения качества диагностики (улучшение выявляемости), увеличения продолжительности жизни людей, распространением иммунодефицитов. В России за 2022 год было выявлено 2 случая ЛХ и 7 случаев НХЛ на каждые 100 000 населения. Выживаемость при раке лимфоузлов также увеличивается, главным образом за счет появления новых методов лечения.

Клинические проявления

Клиническая картина рака лимфатической системы характеризуется большим количеством симптомов и низкой их специфичностью. Признаки поражения лимфоузлов могут встречаться как при других видах рака, так и при не онкологических заболеваниях. Это оказывает негативное влияние на своевременность диагностики и начала терапии.

Заподозрить рак лимфатической системы позволяют следующие признаки:

• увеличение лимфоузлов в разных частях тела одновременно, при этом они безболезненные и плотные на ощупь;
• длительное повышение температуры тела, не связанное с острыми или хроническими заболеваниями;
• избыточное потоотделение по ночам;
• быстрая потеря веса;
• постоянная усталость.

Поражение лимфатических узлов при раке дает локальные симптомы, изучение которых имеет важное значение для диагностики. Обычно они связаны со сдавлением сосудов и прилежащих органов.

Увеличение лимфоузлов на шее заметно уже на ранней стадии рака, поскольку они расположены близко к поверхности тела. Узлы можно прощупать или увидеть при осмотре в виде округлых образований плотной консистенции, размером от 5 до 20 мм. Сдавление трахеи сопровождается одышкой, пищевода — затруднением глотания и поперхиванием, возвратного гортанного нерва — осиплостью голоса.

Увеличенные при раке лимфоузлы в подмышке также замечают достаточно рано. Зачастую первым признаком становится дискомфорт и боли при подъеме руки. Сдавление сосудов в этой области приводит к отеку конечности, появлению неприятных ощущений в пальцах. Рак лимфоузлов в паху редко приводит к появлению специфических симптомов, обычно человека беспокоит только дискомфорт при ходьбе.

Опухоли лимфатических узлов в средостении сопровождаются кашлем, одышкой и болью в груди. Сдавление верхней полой вены приводит к отеку лица, шеи, надключичной области. Поражение узлов в брюшной полости вызывает боли в животе, запоры или диарею. Рак лимфоузлов печени, челюстей, надключичных ямок, селезенки встречается редко, при этом наблюдаются симптомы нарушения функции пострадавшего органа.

Злокачественные опухоли лимфатической системы на поздних стадиях сопровождаются появлением общей симптоматики. Она обусловлена токсическим действием распадающихся раковых очагов, угнетением функции иммунной системы. Возможные симптомы:

• сыпь на коже, сопровождающаяся зудом;
• увеличение печени и селезенки;
• отеки на лице и конечностях;
• головные боли;
• судороги;
• боли в костях;
• бледность и утомляемость из-за анемии;
• кровоточивость из-за тромбоцитопении.

Различия в клинической картине ЛХ и НХЛ

Стадии рака лимфатической системы

Система стадирования служит ключевым инструментом в онкологии для определения распространенности рака, выбора оптимального лечения и прогнозирования исхода заболевания. Для лимфом наиболее широко используется система Ann Arbor, которая была разработана в 1971 году для ЛХ и впоследствии адаптирована для НХЛ. В 1989 году была принята модификация Cotswold, которая уточнила и расширила критерии Ann Arbor.

Система стадирования Ann Arbor включает четыре стадии в зависимости от количества и локализации пораженных лимфатических узлов и вовлечения экстранодальных (нелимфатических) органов:

• Стадия I (ограниченная). Поражение одной области (одного узла или группы рядом расположенных узлов) или одного экстранодального органа/ткани (обозначается IE).
• Стадия II (локализованная распространенность). Поражение двух или более областей, расположенных по одну сторону диафрагмы. Также может включать локальное экстранодальное образование (IIE).
• Стадия III (распространенная). Поражение областей по обе стороны диафрагмы. Может включать локальное экстранодальное образование (IIIE) или опухоль селезенки (IIIS или IIIES).
• Стадия IV (генерализованная). Диффузное поражение одного или нескольких экстранодальных органов с вовлечением лимфоузлов или без него.

Модификация Cotswold подразумевает дополнительные обозначения к основным стадиям:

• буква A или B: отсутствие общих симптомов (A) или наличие хотя бы одного из основных признаков (лихорадка, потливость, потеря веса (B);
• буква E: обозначает экстранодальное поражение, когда опухоль распространяется из лимфоузла непосредственно в прилежащую не лимфатическую ткань или орган;
• буква X: обозначает наличие опухолевой массы размером более 10 см в наибольшем измерении;
• буква S: обозначает поражение селезенки.

Для оценки распространенности опухолевого процесса и вовлеченности органов и тканей используют методы визуализации. Критерии: размер лимфоузлов, поражение печени и селезенки, метастазы в костях и костном мозге.

Определение стадии болезни имеет важное значение для подбора тактики лечения и оценки прогноза. На ранних стадиях возможна локальная терапия, то есть воздействие непосредственно на очаг: лучевая или химиолучевая терапия, короткие курсы химиотерапии. Прогноз относительно благоприятный. При генерализованном поражении требуется системное лечение: многокомпонентная химиотерапия, таргетная терапия, трансплантация стволовых клеток. Наличие общей симптоматики и крупных опухолевых очагов сопряжено с неблагоприятным прогнозом.

Диагностика

Первый диагностический этап — это сбор жалоб и анамнеза. Врач выясняет наличие основных симптомов, сроки их появления и динамику развития. Важное значение имеет указание на семейный анамнез лимфоидного рака, сопутствующие заболевания, профессиональные вредности. При осмотре врач пальпирует все группы лимфоузлов, оценивая их размеры и консистенцию.

Лабораторные анализы при подозрении на рак лимфоузлов помогают с высокой долей вероятности предположить диагноз, оценить общее состояние человека, выявить осложнения. Стандартный комплекс обследования включает:

• клинические анализы крови и мочи;
• биохимическое исследование крови;
• анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, вирус Эпштейна – Барр;
• иммунограмму.

Методы визуализации предназначены для выявления пораженных органов:

• ультразвуковое исследование поверхностных и внутриполостных лимфоузлов;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• позитронно-эмиссионная компьютерная томография.

Для подтверждения диагноза и определения подтипа рака выполняют биопсию лимфоузла, проводят гистологическое исследование. Иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования предназначены для выявления мутаций в раковых клетках, оценки чувствительности опухоли к разным видам терапии.

Современные методы лечения

В отличие от других видов рака, при которых основным методом лечения служит операция, лимфомы подлежат преимущественно консервативной терапии.

Химиотерапия применяется при всех видах рака лимфоузлов. Используемые комбинации препаратов:

• ABVD — доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин;
• Escalated BEACOPP — блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон;
• R-CHOP — ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон.

Принципы подбора схемы: тип и подтип опухоли, стадия болезни, вероятность прогрессирования и рецидивирования, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Лучевая терапия применяется преимущественно при ЛХ, проводят ее после курса химиотерапии. Также используется при некоторых формах НХЛ: индолентные и локализованные агрессивные. Наиболее современная методика — IMRT, лучевая терапия с модулированной интенсивностью, воздействует прицельно на пораженные ткани.

Таргетная терапия стала прорывом в лечении ЛХ и НХЛ. Препараты прицельного действия позволили эффективно уничтожать раковые клетки и улучшать прогноз. На сегодняшний день наиболее активно используют препарат ритуксимаб. Для лечения некоторых подтипов лимфом применяют брентуксимаб, ибрутиниб.

Для лечения рецидива рака лимфоузлов эффективны иммуннопрепараты: пембролизумаб, ниволумаб. При агрессивных формах НХЛ используется CAR T-клеточная терапия.

Операции проводят преимущественно на 4 стадии рака лимфоузлов, на этапе паллиативного лечения. С их помощью устраняют осложнения, вызванные растущей опухолевой массой: кишечная непроходимость, сдавление трахеи и пищевода, лимфедема.

Прогноз и качество жизни

Лимфома Ходжкина характеризуется наиболее высокими показателями выживаемости и излечения. При выявлении болезни на ранней стадии комплексная терапия обеспечивает пятилетнюю выживаемость у 95% пациентов. На поздних стадиях этот показатель снижается до 80-90%.

Неходжкинские лимфомы — это большая группа опухолей с разной степенью агрессивности, отсюда различается и прогноз. Общий показатель пятилетней выживаемости составляет 60-70%. Медленнорастущие опухоли редко поддаются полному излечению, однако продолжительность жизни пациентов довольно высокая. Агрессивные формы болезни характеризуются шансом на излечение у половины пациентов, на фоне применения комбинированной терапии.

Качество жизни больных лимфомой снижается уже на ранних стадиях, не только из-за самого заболевания, но и в связи с необходимостью принимать многокомпонентную химиотерапию. Препараты вызывают серьезные побочные эффекты, которые могут приводить к потере трудоспособности и изменению внешности. Важным этапом комплексного лечения является поддерживающая терапия, направленная на минимизацию токсического действия химиопрепаратов.