Светлоклеточный рак почки

Общие сведения

Светлоклеточный почечноклеточный рак (сПКР) — наиболее частый гистологический вариант злокачественных опухолей почечной паренхимы. В детском возрасте преобладают новообразования мезенхимального происхождения — светлоклеточные саркомы почек. При микроскопическом исследовании опухолевые клетки имеют прозрачную цитоплазму («светлые клетки»). Новообразование обладает хорошо развитой сетью кровеносных сосудов (неоангиогенез). 

Для подбора тактики лечения и определения прогноза важное значение имеет степень злокачественности рака. Она зависит от уровня дифференцировки опухолевых клеток:

• G1 — высокодифференцированные клетки, при микроскопии круглые и одинаковые, ядра отсутствуют;
• G2 — умеренная дифференцировка, при микроскопии клетки неправильной формы, при большом увеличении можно увидеть ядра;
• G3 — низкая дифференцировка, при микроскопии клетки крупные и разные по форме, ядра видны при небольшом увеличении;
• G4 — недифференцированные клетки, крупные и деформированные, с большим количеством ядер. 

Чем ниже дифференцировка опухолевых клеток, тем агрессивнее ведет себя рак.

Статистика

Почечноклеточный рак (опухоли паренхимы почек) представляет собой достаточно редкую патологию, по частоте встречаемости занимает лишь 14-е место во всей структуре онкологических заболеваний. На долю сПКР приходится около 80 % от общего числа паренхиматозных почечных опухолей. Болеют преимущественно мужчины в возрасте старше 60 лет.

Причины и факторы риска

Единой причины возникновения раковых мутаций в эпителиальных клетках почечных канальцев и трубочек нет. Основное значение для развития светлоклеточного рака имеет наличие у человека генетически обусловленного синдрома Гиппеля-Линдау и аутосомно-доминантной герминальной мутации гена VHL. 

Общими для ПКР факторами риска служат:

• возраст — чем старше человек, тем выше вероятность болезни;
• ожирение;
• курение;
• артериальная гипертензия;
• наличие другой нефрологической патологии.

Клиническая картина

Симптомы светлоклеточного рака обусловлены ростом самой злокачественной опухоли и ее метастазов, интоксикацией организма. На первой-второй стадии явные признаки болезни отсутствуют. Человек может отмечать необъяснимую утомляемость, неясное чувство дискомфорта в области поясницы. 

Начиная с третьей стадии, новообразование можно пропальпировать, так как оно достигает большого размера. Человека беспокоят боли в пояснице на стороне поражения, моча приобретает красный оттенок за счет содержания большого количества эритроцитов (макрогематурия). Опухоль может вызывать образование тромбов в левой почечной вене, что приводит к развитию варикоцеле. 

Метастатические очаги в нижней полой вене и забрюшинных лимфатических узлах приводят к развитию признаков венозно-лимфатического застоя. У человека появляются плотные отеки на ногах, а на передней брюшной стенке становятся отчетливо заметными расширенные подкожные вены («голова медузы»). 

Четвертая стадия характеризуется появлением отдаленных метастазов, в зависимости от их локализации у человека могут возникать следующие симптомы:

• кашель с кровавой мокротой, одышка;
• боли в конечностях и теле, патологические переломы;
• боли в правом подреберье, желтуха;
• судороги, парезы и параличи конечностей. 

Системная реакция на болезнь характеризуется быстрой утомляемостью, головокружением, стойким повышением температуры тела.

Особенности течения болезни

Особенность светлоклеточного рака почки — выработка опухолью белка множественной лекарственной устойчивости. Это приводит к развитию химиорезистентности, то есть неэффективности химиотерапии. Однако сПКР относится к иммуногенным опухолям, что позволяет использовать для его лечения иммунотерапевтические препараты, в том числе таргетные моноклональные антитела. 

Светлоклеточный рак стимулирует в организме бурную противоопухолевую реакцию иммунитета. Это приводит к возникновению спонтанных регрессий — самопроизвольное (без лечения) уменьшение первичного очага и метастазов. Такое явление носит временный характер, и в последующем опухоль снова начинает прогрессировать. 

Стадирование сПКР основано на TNM-классификации, учитывает размеры первичного очага и наличие метастазов.

• Первая стадия. Первичный очаг имеет диаметр менее 7 см и не выходит за пределы органа, регионарных и отдаленных метастазов нет. Клинические проявления отсутствуют, обнаружение опухоли чаще всего происходит по типу случайной находки.
• Вторая стадия. Первичный очаг диаметром более 7 см, но все еще не выходит за пределы органа, нет регионарных и отдаленных метастазов. В качестве клинических проявлений выступают тяжесть и дискомфорт в пояснице, при обследовании выявляется микрогематурия.
• Третья стадия. Первичный очаг прорастает в почечные вены и клетчатку, при этом метастазы отсутствуют. Второй вариант — очаг любого размера в сочетании с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Выраженные клинические проявления в виде болей в боку или пояснице, макрогематурии, слабости.
• Четвертая стадия. Первичный очаг прорастает в окружающие органы, при этом метастазы есть только в регионарных лимфатических узлах. Второй вариант — очаг любого размера в сочетании с регионарными и отдаленными метастазами. Клиника выраженная, включает местные и общие симптомы.

Диагностика

С вышеуказанными симптомами человек обычно обращается на прием к терапевту, урологу или нефрологу. Первичное обследование заключается в тщательном сборе жалоб и анамнеза жизни, выявлении предрасполагающих факторов. Далее врач осматривает пациента и на этом этапе уже может предположить наличие новообразования почки — пальпация уплотнения в области поясницы справа или слева, повышение температуры тела, бледность кожи, отеки. 

Врач назначает предварительное обследование:

• общий анализ крови — может выявлять анемию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз и тромбоцитоз;
• биохимический анализ крови — выявляет сопутствующую патологию, а непосредственно на поражение почек указывает повышение уровня креатинина и мочевины;
• коагулограмма (определение свертываемости крови) — выявляет склонность к образованию тромбов;
• общий анализ мочи — основной метод выявления микрогематурии, усиленного выделения белка;
• ультразвуковое исследование почек позволяет обнаружить новообразование, провести первичную дифференциальную диагностику с доброкачественными опухолями. 

В дальнейшем пациента направляют на консультацию к онкологу. Врач изучает результаты предварительного обследования, повторно осматривает человека и назначает дополнительные диагностические процедуры. Для подробной визуализации опухоли и обнаружения метастазов применяют:

• мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием;
• магнитно-резонансную томографию;
• эхокардиографию;
• рентгенографию или КТ органов грудной клетки;
• сцинтиграфию почек и костей;
• ангиографию почечных сосудов. 

Лабораторная диагностика включает проведение цитологического исследования мочи, гистологического и иммуногистохимического анализа почечного биоптата. Методики позволяют окончательно подтвердить диагноз сПКР, установить степень злокачественности опухоли. Также показано проведение молекулярно-генетического тестирования с последующей консультацией генетика для подтверждения наследственных форм болезни.

Методы и принципы лечения

Тактику лечения светлоклеточного рака почки онколог выбирает в соответствии с клиническими рекомендациями и международными протоколами. 

У пациентов старше 75 лет, при наличии тяжелых соматических заболеваний допускается выжидательная тактика и динамическое наблюдение. По индивидуальным показаниям таким пациентам может быть проведена радиочастотная абляция (разрушение) опухолевого очага. 

На стадиях 1-2 без метастазов методом выбора служит хирургическое вмешательство. Небольшие локализованные новообразования с низкой степенью злокачественности позволяют выполнить органосохраняющую операцию — резекцию почки. При высоком риске метастазирования и рецидивирования рекомендуется делать нефрэктомию. 

Радикальная нефрэктомия показана также на стадиях 3-4 без метастазов или с поражением регионарных лимфатических узлов. Если были обнаружены опухолевые тромбы в почечной и нижней полой венах, хирург проводит тромбэктомию. Прорастание первичного очага в соседние органы служит показанием к их резекции.

Операция возможна и для пациентов с четвертой метастатической стадией сПКР при условии благоприятного прогноза по шкале IMDC. В таком случае проводят циторедуктивную нефрэктомию — вмешательство для уменьшения объема первичного очага, что позволяет повысить эффективность последующей противоопухолевой терапии.

Медикаментозная терапия светлоклеточного рака подразумевает использование нескольких лекарственных комбинаций. Выбор препаратов зависит от степени агрессивности опухоли и ожидаемого прогноза.

• Ожидаемый благоприятный прогноз, первая линия терапии — пембролизумаб + ленватиниб, ниволумаб + кабозантиниб, пембролизумаб + акситиниб, авелумаб + акситиниб.
• Ожидаемый неблагоприятный прогноз, первая линия терапии — ниволумаб + ипилимумаб, пембролизумаб + акситиниб, ниволумаб + кабозантиниб, пембролизумаб + ленватиниб.
• Варианты второй линии терапии — ленватиниб + эверолимус, сунитиниб или пазопаниб (монотерапия). 

Для лечения метастатической болезни показана стереотаксическая лучевая терапия.

Прогноз и профилактика

Для определения прогноза светлоклеточного рака почки онкологи используют классификацию IMDC (2009). Она включает следующие факторы риска прогрессирования болезни:

• 80 и менее баллов по шкале Карновского — у человека отсутствует возможность выполнять профессиональную деятельность, теряется способность к самообслуживанию;
• появление метастазов в течение года после подтверждения диагноза;
• наличие анемии, лейкоцитоза, тромбоцитоза;
• уровень кальция превышает верхнюю границу нормы. 

О хорошем прогнозе говорят, если у человека нет ни одного из перечисленных факторов риска. Наличие 1-2 факторов указывает на промежуточный прогноз, 3 и более пункта — на неблагоприятный. 

Пятилетняя выживаемость при первой-второй стадии болезни составляет 80-90 %, при третьей — 50-60 %. Четвертая стадия характеризуется распространенным метастазированием, поэтому выживаемость резко снижается до 10 %. 

Специфической профилактики сПКР нет, так как эта форма онкопатологии чаще всего имеет генетически обусловленное происхождение. Уменьшить вероятность появления злокачественной опухоли позволяет воздействие на факторы риска — отказ от курения и злоупотребления алкоголем, своевременное лечение нефрологических заболеваний, поддержание оптимальной массы тела.