Рак мочевого пузыря

Содержание статьи:

• Причины развития РМП
• Симптомы рака мочевого пузыря/a>
• Виды рака мочевого пузыря
• Стадии РМП
• Диагностика онкологии мочевого пузыря
• Методы лечения рака мочевого пузыря
• Прогнозы при РМП
• Профилактика РМП

Рак мочевого пузыря (РМП) – злокачественное новообразование, развивающееся в слизистой и подслизистой оболочке или стенке органа. На долю заболевания приходится 4-5% от числа всех злокачественных новообразований. Среди всех опухолей мочевыводящей системы патология занимает 70 % Источник:
Долгих Д.В. Рак мочевого пузыря (вопросы этиологии и патогенеза) / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2015. - № 7. - С. 26-30..

Мужчины болеют чаще женщин: по частоте развития среди всех злокачественных опухолей РМП находится на 11 месте у женщин и на 5 – у мужчин. У мужчин опухоль диагностируется в более молодом возрасте, она агрессивнее. Однако у женщин при выявлении инвазивной формы новообразования на поздних стадиях шансы выжить меньше.

По данным федеральной службы государственной статистики в России в 2017 году было выявлено 16,5 тыс. человек с диагнозом злокачественное новообразование мочевого пузыря, установленным впервые в жизни. Среди них 12,7 тыс. составляют мужчины, а 3,8 тыс. - женщины. Первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в России на 2017 г. составила 11,2 на 100000 населения, при этом среди мужчин первичная заболеваемость составила 18,6 на 100000 населения, а среди женщин 4,9 на 100000. Таким образом, встречаемость злокачественных новообразований мочевого пузыря среди мужчин более чем в 3 раза выше, чем среди женщин Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019..

В большинстве случаев РМП встречается у людей старше 60 лет (в России в 78,4 % случаев), в России средний возраст заболевших мужчин составляет 66,4 года, а среди женщин - 69,2 года Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019.. Болезнь чаще диагностируется у жителей индустриально развитых стран, больших городов.

РМП – один из наиболее трудно поддающихся лечению, в первую очередь, из-за поздней диагностики. Около 1 из 10 выявленных случаев новообразования – рак с метастазами.

Причины развития рака мочевого пузыря

Единственной и достоверно доказанной причины возникновения опухоли не существует. Развитию рака мочевого пузыря способствует множество факторов риска. Среди них:

• Курение. Считается основным фактором, провоцирующим РМП. Примерно половина выявленных случаев рака связаны с курением, у курильщиков он диагностируется в 3 раза чаще, чем у некурящих.
• Плохое качество воды и неблагоприятная экологическая обстановка. Шанс заболеть повышают избыток хлора и фтора в питьевой воде, загрязнение отходами промышленного производства воды и воздуха.
• Злоупотребление алкоголем, жареной и жирной пищей.
• Вредные условия труда – работа с веществами, содержащими ароматические амины, фенолы, фталаты. В группе риска – работники химической, лакокрасочной, резиновой, нефтяной, алюминиевой, кожевенной и текстильной промышленности, художники, дизайнеры, парикмахеры. РМП часто возникает у водителей дальних рейсов, по причине длительного нахождения за рулем в сидячем положении, частых переохлаждений, невозможности своевременно помочиться Источник:
  Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019..
• Неинфекционные урогенитальные патологии – хронический цистит, мочекаменная болезнь, дивертикулит; мочеполовые инфекции – хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз; паразитарные заболевания – шистосомоз.
• Застой мочи или редкое мочеиспускание по разным причинам – аденома простаты, сужение уретры, недостаточное употребление жидкости.
• Лучевая терапия при опухолях шейки матки и яичников, предстательной железы, химиотерапия с применением "Циклофосфамида" (увеличивает риск в 4,5 раза), длительное употребление фенацитинсодержащих анальгетиков (увеличивают риск возникновения в 2-6,5 раза) Источник:
  Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019..
• Кроме этого риск значительно повышен у людей, подвергающихся воздействию ионизирующего излучения Источник:
  Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019..

Симптомы РМП

Основным симптомом РМП является гематурия (кровь в моче), которая чаще носит преходящий характер, ее выраженность не зависит от стадии заболевания Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019.. Возможна микрогематурия, когда кровь не заметна визуально и выявляется только при анализе, и макрогематурия – моча окрашивается в темно-оранжевый, розовый, красный, коричневый цвет.

К ранним симптомам также относятся дизурические расстройства: частое или редкое мочеиспускание, сопровождающееся болью, резями или жжением, слабая, прерывающаяся струя мочи.

Все первые признаки рака мочевого пузыря – неспецифичные, характерные и для других заболеваний мочеполовой сферы. Важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью, чтобы провести дифференциальную диагностику, вовремя выявить новообразование и начать лечение.

Болевой синдром при РМП может иметь разные характеристики в зависимости от характера распространения опухоли. При местнораспространенном опухолевом процессе изначально чаще всего возникает боль над лоном, провоцируемая актом мочеиспускания, в последующем боль становится постоянной, появляется боль в промежности и в области крестца. При обструкции опухолью устьев мочеточника развивается гидронефроз, появляется боль в поясничной области, положительный симптом поколачивания поясничной области, пальпируется увеличенная почка. Боль в костях, как правило, говорит о метастатическом поражении скелета Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019..

На поздних стадиях рака присоединяются общая слабость, боли в поясничной и паховой областях, внизу живота, отсутствие аппетита и потеря веса, повышение температуры, отеки на ногах, увеличение лимфатических узлов. Могут появиться свищи между мочевым пузырем и прямой кишкой.

Виды рака мочевого пузыря

По распространенности в мышечный слой:

• мышечно-неинвазивный – располагается только на слизистой и подслизистой оболочках;
• мышечно-инвазивный – прорастает в толщу стенки мочевого пузыря.

По месту локализации:

• на куполе – верхней стенке мочевого пузыря;
• на боковых, передней или задней стенках;
• в треугольнике Льето – пространстве в виде треугольника с вершинами в устьях мочеточников и выходе мочеиспускательного канала;
• на шейке мочевого пузыря;
• в области устьев мочеточников;
• в области урахуса – в норме закрытого рудиментарного первичного протока, расположенного над мочевым пузырем;
• опухоль захватывает несколько областей.

По типу роста:

• экзофитный (папиллярный) – образование растет вверх из слизистой оболочки, первоначально имеет вид полипа;
• эндофитный (инфильтративный) – растет внутрь стенки органа с переходом на мышечный слой, не имеет четких границ;
• смешанная форма – новообразование растет одновременно внутрь и наружу;
• плоский;
• узелковый;
• внутриэпителиальный.

По гистологическому строению:

• Эпителиальный рак. В 98 % случаев опухоли мочевого пузыря развиваются из клеток эпителия Источник:
  Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019.. В 90-95% случаев опухоли мочевого пузыря морфологически являются переходно-клеточной карциномой Источник:
  Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2015. - № 6. - С. 141-147.. Она может быть низко- и высокодифференцированной, от чего зависит степень злокачественности образования. Гораздо реже диагностируются веррукозная карцинома, аденокарцинома и светлоклеточная аденокарцинома, рак урахуса, мелкоклеточный рак.
• Неэпителиальный рак. Опухоли из мышечной, фиброзной сосудистой и других тканей: рабдомиосаркома, фиброзная гистиоцитома, лейомиома, гемангиома, меланома, герминогенные опухоли.

Гистологическая картина поверхностной уротелиальной опухоли мочевого пузыря низкой степени злокачественности. Источник: cureus.com

Стадии рака мочевого пузыря

При первой стадии РМП опухолевые клетки находятся только в эпителиальном слое. Процесс не затрагивает стенку мочевого пузыря, находящиеся рядом и отдаленные органы.

Для второй стадии характерна инвазия новообразования в мышечный слой. Прилежащие органы не поражены, нет отдаленных метастазов.

На третьей стадии, помимо прорастания рака в мышечный слой мочевого пузыря, наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов.

Четвертая стадия характеризуется любой величиной опухоли, при этом поражены регионарные лимфоузлы, наблюдаются метастазы в отдаленных органах.

Для международной классификации используется система TNM:

• T – обозначает степень распространенности опухоли, обозначается цифрами от 1 до 4.
• N – наличие метастазов в лимфоузлах. Цифра 0 обозначает отсутствие метастазов в лимфатических узлах, 1 – единичный пораженный узел, 2 – метастазы в 2-5 лимфоузлах.
• M – (x, 0 или 1) – невозможность выявления, отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Стадирование рака мочевого пузыря

Диагностика рака мочевого пузыря

Первый этап в диагностике РМП – осмотр пациента, сбор анамнеза жизни и болезни, проведение лабораторных и инструментальных исследований. Врач подробно расспросит пациента о симптомах, времени их появления, периодичности возникновения, наличии вредных привычек, других факторов, провоцирующих заболевание.

Во время урологического осмотра доктор определит симптом Пастернацкого – наличие или отсутствие болезненных ощущений при постукивании по пояснице, а также проверит состояние предстательной железы при помощи пальцевого исследования через прямую кишку.

Помимо общих и биохимических анализов крови и мочи, которые неинформативны в диагностике онкозаболеваний, пациенту могут быть назначены исследование осадка мочи на наличие патологических клеток и определение онкомаркеров рака мочевого пузыря.

УЗИ при раке мочевого пузыря позволяет визуализировать опухоль, если ее размер превышает 4 мм, определить форму роста опухоли (экзофитная, эндофитная или смешанная) и глубину ее инвазии в стенку Источник:
Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2015. - № 6. - С. 141-147..

Обязательное инструментальное исследование – цистоскопия. При холодной цистоскопии проводится осмотр мочевого пузыря и иссекается участок пораженной ткани для анализа. Еще один лечебно-диагностический метод – ТУР-биопсия, когда новообразование иссекается полностью, с захватом здоровой ткани. При трансуректальной резекции с фотодинамической диагностикой врач в подсветке синим цветом может увидеть даже наиболее мелкие участки опухолевого поражения.

Папиллярная опухоль мочевого пузыря (цистоскопия). Источник: cureus.com

Для определения поражения лимфатических узлов, метастазирования в другие органы, применяют:

• КТ и МРТ,
• сцинтиграфию,
• биопсию лимфоузлов,
• рентгенографию грудной клетки,
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• анализы на онкомаркеры.

Наибольшую чувствительность и специфичность в стадировании рака мочевого пузыря имеют три маркера - UBC, TPS и VEGF. Нарастание уровня UBC в моче характеризует начальные стадии рака мочевого пузыря и возможный неинвазивный рецидив опухоли при органосохраняющем лечении. У больных с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря повышенный уровень VEGF может служить дополнительным критерием не только рецидива заболевания, но и его прогрессии. Одновременный подъем содержания UBC в моче и TPS, VEGF в сыворотке крови связан с прогрессией опухолевого роста и характеризует начальный этап инвазии рака мочевого пузыря в мышечный слой. Высокий уровень VEGF характерен для выхода опухоли за пределы органа, а также с высокой активностью опухолевого роста и низкой степенью ее дифференцировки, что является плохим прогностическим фактором Источник:
Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2015. - № 6. - С. 141-147..

Для выяснения проходимости мочевыводящих путей используется экскреторная урография. Исследование позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить новообразования как в верхних мочевыводящих путях, так и в мочевом пузыре Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019..

Оптимальным методом диагностики и дифференциации по стадии заболевания является мультиспиральная компьютерная томография Источник:
Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2015. - № 6. - С. 141-147..

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря на КТ. Источник radiopaedia.org

Методы лечения рака мочевого пузыря

На ранних стадиях РМП, когда распространение опухоли ограничено эпителиальным слоем, показана трансуретральная резекция с последующей внутрипузырной химио- или иммунотерапией – введением препаратов в полость мочевого пузыря. Преимущество внутрипузырного введения – отсутствие побочных эффектов системной химиотерапии, таких как тошнота, рвота, выпадение волос.

Для внутрипузырной иммунотерапии применяется противотуберкулезная вакцина БЦЖ. Ослабленные палочки Коха активируют клетки иммунной системы, которые начинают атаковать опухоль.

Более современный метод иммунотерапии – использование препаратов-ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки – молекулы, которые подавляют иммунный ответ, в том числе, чтобы предупредить возникновение аутоиммунных заболеваний. Ингибиторы снимают блок этих точек и стимулируют иммунитет бороться с раковыми клетками.

Еще один малотравматичный метод лечения – лазерная en-bloc резекция, которая позволяет убрать новообразование в слизистой и подслизистой оболочках, мышечном слое единым блоком. Этот способ не подходит при больших образованиях без четких границ.

При поздних стадиях рака мочевого пузыря, большой распространенности процесса, если вышеописанные методы не помогли, прибегают к полному удалению органа – цистэктомии, с последующей лучевой или химиотерапией.

Изолированная цистэктомия (удаление только мочевого пузыря) при инвазивном раке выполняется редко. Чаще она совмещается с удалением соседних органов: предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, придатков и матки у женщин. Одновременно иссекаются вся уретра или ее часть, тазовые лимфоузлы.

После цистэктомии возможно проведение реконструктивной операции – неоцистопластики, когда удаленный мочевой пузырь заменяется изолированным участком кишечника, к которому подводятся мочеточники и мочеиспускательный канал.

Прогнозы при заболевании

Прогноз выживаемости зависит от того, на какой стадии диагностирована опухоль, насколько своевременно и полно проведено лечение. При обнаружении единичного эпителиального очага и проведении ТУР совместно с химио- или иммунотерапией, шансы выздороветь составляют около 91 %. При второй стадии, без распространения рака на другие органы, вовремя проведенная трансуретральная резекция и химиотерапия (реже – лучевая) позволяют надеяться на выздоровление без рецидива у 73-75 % больных. При третьей стадии и переходе процесса на близлежащие органы, даже после удаления мочевого пузыря и химиотерапии имеется вероятность рецидива, пятилетняя выживаемость наблюдается у 50 % пациентов. На четвертой стадии процесс считается неоперабельным, применяются паллиативные методы, пятилетняя выживаемость – менее 7 %.

Профилактика РМП

Снизить вероятность развития опухоли помогут отказ от курения и алкоголя, употребление большого количества свежих фруктов и овощей, в которых содержатся антиоксиданты, препятствующие перерождению клеток. Рак мочевого пузыря реже возникает у тех, кто выпивает за день достаточное количество воды. Считается, что риск новообразования снижается на 7 % за каждые 240 мл добавленной жидкости.

Необходимо внимательно относиться к своему здоровью и обращаться к врачу при появлении первых, даже незначительных, признаков заболевания. Важно следить за регулярностью мочеиспускания, предохраняться от мочеполовых инфекций, вовремя диагностировать и лечить воспалительные процессы мочевыводящих путей. Работникам вредных производств не следует пренебрегать профосмотрами. Людям старше 40 лет рекомендовано проходить ежегодную диспансеризацию.

Источники

1. Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2015. - № 6. - С. 141-147.
2. Долгих Д.В. Рак мочевого пузыря (вопросы этиологии и патогенеза) / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2015. - № 7. - С. 26-30.
3. Дунаев М.Г. МРТ-диагностика рака мочевого пузыря / М.Г. Дунаев // Ремедиум Поволжье. - 2017. - № 6 (156). - С. 22.
4. Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря: что нового в 2019-2020 гг. / О.Б. Карякин // Онкоурология. - 2020. - № 4. - С. 147-154.
5. Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019.
6. Немцова М.В. Молекулярный патогенез рака мочевого пузыря / М.В. Немцова, Н.Е. Кушлинский // Альманах клинической медицины. - 2015. - № 41. - С. 79-88.
7. Старцев В.Ю. Современные возможности органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря / В.Ю. Старцев [и др.] // Урологические ведомости. - 2019. - Т.9. - №1. - С. 29-38.