Долгих Д.В. Рак мочевого пузыря (вопросы этиологии и патогенеза) / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2015. - № 7. - С. 26-30..
Мужчины болеют чаще женщин: по частоте развития среди всех злокачественных опухолей РМП находится на 11 месте у женщин и на 5 – у мужчин. У мужчин опухоль диагностируется в более молодом возрасте, она агрессивнее. Однако у женщин при выявлении инвазивной формы новообразования на поздних стадиях шансы выжить меньше.
Мнение врача
По данным федеральной службы государственной статистики в России в 2017 году было выявлено 16,5 тыс. человек с диагнозом злокачественное новообразование мочевого пузыря, установленным впервые в жизни. Среди них 12,7 тыс. составляют мужчины, а 3,8 тыс. - женщины. Первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в России на 2017 г. составила 11,2 на 100000 населения, при этом среди мужчин первичная заболеваемость составила 18,6 на 100000 населения, а среди женщин 4,9 на 100000. Таким образом, встречаемость злокачественных новообразований мочевого пузыря среди мужчин более чем в 3 раза выше, чем среди женщин Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019..
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019.. Болезнь чаще диагностируется у жителей индустриально развитых стран, больших городов.
РМП – один из наиболее трудно поддающихся лечению, в первую очередь, из-за поздней диагностики. Около 1 из 10 выявленных случаев новообразования – рак с метастазами.
Патогенез
Рак мочевого пузыря (РМП) — это заболевание, имеющее множество причин и связанное с наследственностью. Превращение здоровой клетки организма в раковую — это последовательный патологический процесс. В силу разных причин и под действием провоцирующих факторов в геноме клетки накапливаются повреждения. В результате нарушаются процессы пролиферации, дифференциации, а также морфогенетические реакции. Клетка не гибнет в назначенное время. В результате накопленных мутаций нарушается синтез белков, клетка перерождается в раковую.
Причины развития рака мочевого пузыря
Единственной и достоверно доказанной причины возникновения опухоли не существует. Развитию рака мочевого пузыря способствует множество факторов риска. Среди них:
- Курение. Считается основным фактором, провоцирующим РМП. Примерно половина выявленных случаев рака связаны с курением, у курильщиков он диагностируется в 3 раза чаще, чем у некурящих.
- Плохое качество воды и неблагоприятная экологическая обстановка. Шанс заболеть повышают избыток хлора и фтора в питьевой воде, загрязнение отходами промышленного производства воды и воздуха.
- Злоупотребление алкоголем, жареной и жирной пищей.
- Вредные условия труда – работа с веществами, содержащими ароматические амины, фенолы, фталаты. В группе риска – работники химической, лакокрасочной, резиновой, нефтяной, алюминиевой, кожевенной и текстильной промышленности, художники, дизайнеры, парикмахеры. РМП часто возникает у водителей дальних рейсов, по причине длительного нахождения за рулем в сидячем положении, частых переохлаждений, невозможности своевременно помочиться Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019.. - Неинфекционные урогенитальные патологии – хронический цистит, мочекаменная болезнь, дивертикулит; мочеполовые инфекции – хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз; паразитарные заболевания – шистосомоз.
- Застой мочи или редкое мочеиспускание по разным причинам – аденома простаты, сужение уретры, недостаточное употребление жидкости.
- Лучевая терапия при опухолях шейки матки и яичников, предстательной железы, химиотерапия с применением "Циклофосфамида" (увеличивает риск в 4,5 раза), длительное употребление фенацитинсодержащих анальгетиков (увеличивают риск возникновения в 2-6,5 раза) Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019.. - Кроме этого риск значительно повышен у людей, подвергающихся воздействию ионизирующего излучения Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019..
Симптомы РМП
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019.. Возможна микрогематурия, когда кровь не заметна визуально и выявляется только при анализе, и макрогематурия – моча окрашивается в темно-оранжевый, розовый, красный, коричневый цвет.
К ранним симптомам также относятся дизурические расстройства: частое или редкое мочеиспускание, сопровождающееся болью, резями или жжением, слабая, прерывающаяся струя мочи.
Все первые признаки рака мочевого пузыря – неспецифичные, характерные и для других заболеваний мочеполовой сферы. Важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью, чтобы провести дифференциальную диагностику, вовремя выявить новообразование и начать лечение.
Болевой синдром при РМП может иметь разные характеристики в зависимости от характера распространения опухоли. При местнораспространенном опухолевом процессе изначально чаще всего возникает боль над лоном, провоцируемая актом мочеиспускания, в последующем боль становится постоянной, появляется боль в промежности и в области крестца. При обструкции опухолью устьев мочеточника развивается гидронефроз, появляется боль в поясничной области, положительный симптом поколачивания поясничной области, пальпируется увеличенная почка. Боль в костях, как правило, говорит о метастатическом поражении скелета Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019..
На поздних стадиях рака присоединяются общая слабость, боли в поясничной и паховой областях, внизу живота, отсутствие аппетита и потеря веса, повышение температуры, отеки на ногах, увеличение лимфатических узлов. Могут появиться свищи между мочевым пузырем и прямой кишкой.
Свяжитесь с нами!
Виды рака мочевого пузыря
По распространенности в мышечный слой:
- мышечно-неинвазивный – располагается только на слизистой и подслизистой оболочках;
- мышечно-инвазивный – прорастает в толщу стенки мочевого пузыря.
По месту локализации:
- на куполе – верхней стенке мочевого пузыря;
- на боковых, передней или задней стенках;
- в треугольнике Льето – пространстве в виде треугольника с вершинами в устьях мочеточников и выходе мочеиспускательного канала;
- на шейке мочевого пузыря;
- в области устьев мочеточников;
- в области урахуса – в норме закрытого рудиментарного первичного протока, расположенного над мочевым пузырем;
- опухоль захватывает несколько областей.
По типу роста:
- экзофитный (папиллярный) – образование растет вверх из слизистой оболочки, первоначально имеет вид полипа;
- эндофитный (инфильтративный) – растет внутрь стенки органа с переходом на мышечный слой, не имеет четких границ;
- смешанная форма – новообразование растет одновременно внутрь и наружу;
- плоский;
- узелковый;
- внутриэпителиальный.
По гистологическому строению:
- Эпителиальный рак. В 98 % случаев опухоли мочевого пузыря развиваются из клеток эпителия Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019.. В 90-95% случаев опухоли мочевого пузыря морфологически являются переходно-клеточной карциномой Источник:
Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2015. - № 6. - С. 141-147.. Она может быть низко- и высокодифференцированной, от чего зависит степень злокачественности образования. Гораздо реже диагностируются веррукозная карцинома, аденокарцинома и светлоклеточная аденокарцинома, рак урахуса, мелкоклеточный рак. - Неэпителиальный рак. Опухоли из мышечной, фиброзной сосудистой и других тканей: рабдомиосаркома, фиброзная гистиоцитома, лейомиома, гемангиома, меланома, герминогенные опухоли.
По происхождению:
- Первичный рак МП. Онкология изначально возникает мочевом пузыре. Это наиболее распространенное онкологическое заболевание мочевыводящих путей, из всех видов раковых опухолей оно находится на 17 месте у женщин и на 7 месте у мужчин.
- Вторичный. Опухолевые клетки проникают из других органов, с током крови или лимфы. Этот вид онкологии встречается реже и тяжело диагностируется. Это связано с тем, что, во-первых, метастазы редко дают такой частый симптом рака мочевого пузыря, как кровь в моче, а во-вторых, во время обследования их тяжело отличить от первичных новообразований.
Гистологическая картина поверхностной уротелиальной опухоли мочевого пузыря низкой степени злокачественности. Источник: cureus.com
При вторичном раке опухолевые клетки могут попасть в орган двумя путями: врастание новообразования из соседних органов или с током крови из отдаленных органов.
Чаще всего метастазы в мочевой пузырь дают следующие виды онкологии:
- Рак простаты у мужчин. Предстательная железа напрямую примыкает к мочевому пузырю. Если новообразование прорастает в орган, то пациенту диагностируют третью или четвертую стадию болезни.
- Рак шейки матки у женщин. Стадия заболевания зависит от того, распространилась ли опухоль только на соседние органы или уже есть отдаленные метастазы.
- Колоректальный рак. Инвазия в мочевой пузырь при раке кишечника считается редким осложнением и является причиной гематурии.
Стадии рака мочевого пузыря
При первой стадии РМП опухолевые клетки находятся только в эпителиальном слое. Процесс не затрагивает стенку мочевого пузыря, находящиеся рядом и отдаленные органы.
Для второй стадии характерна инвазия новообразования в мышечный слой. Прилежащие органы не поражены, нет отдаленных метастазов.
На третьей стадии, помимо прорастания рака в мышечный слой мочевого пузыря, наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов.
Четвертая стадия характеризуется любой величиной опухоли, при этом поражены регионарные лимфоузлы, наблюдаются метастазы в отдаленных органах.
Для международной классификации используется система TNM:
- T – обозначает степень распространенности опухоли, обозначается цифрами от 1 до 4.
- N – наличие метастазов в лимфоузлах. Цифра 0 обозначает отсутствие метастазов в лимфатических узлах, 1 – единичный пораженный узел, 2 – метастазы в 2-5 лимфоузлах.
- M – (x, 0 или 1) – невозможность выявления, отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
Стадирование рака мочевого пузыря
Методы диагностики рака мочевого пузыря
Клинические признаки рака мочевого пузыря часто неспецифичны, поэтому для точной и своевременной диагностики онкологии необходимо проведение комплексного обследования.
Первый этап в диагностике РМП – осмотр пациента, сбор анамнеза жизни и болезни, проведение лабораторных и инструментальных исследований. Врач подробно расспросит пациента о симптомах, времени их появления, периодичности возникновения, наличии вредных привычек, других факторов, провоцирующих заболевание.
Во время урологического осмотра доктор определит симптом Пастернацкого – наличие или отсутствие болезненных ощущений при постукивании по пояснице, а также проверит состояние предстательной железы при помощи пальцевого исследования через прямую кишку.
Лабораторные методы
Помимо общих и биохимических анализов крови и мочи, которые неинформативны в диагностике онкозаболеваний, пациенту могут быть назначены исследование осадка мочи на наличие патологических клеток и определение онкомаркеров рака мочевого пузыря.
- анализ мочи (общий) — выявляют гематурию;
- бакпосев мочи — исключают инфекции;
- цитологическое исследование осадка — обнаруживают патологически измененные клетки;
- анализ на онкомаркеры;
- тест на антиген ВТА.
Инструментальные методы
- УЗИ мочевого пузыря позволяет визуализировать опухоль, если ее размер превышает 4 мм, определить форму роста опухоли (экзофитная, эндофитная или смешанная) и глубину ее инвазии в стенку.
- Томография. Самые информативные методы — КТ и МРТ. С их помощью выявляют даже новообразования небольших размеров, что позволяет диагностировать онкологию на ранних стадиях. Это существенно облегчает терапию и улучшает прогноз.
Эндоскопия. Обязательное инструментальное исследование – цистоскопия для выявления местонахождения и размера новообразования. При холодной цистоскопии проводится осмотр мочевого пузыря и иссекается участок пораженной ткани для анализа.
Папиллярная опухоль мочевого пузыря (цистоскопия). Источник: cureus.com
- ТУР-биопсия – лечебно-диагностический метод, когда новообразование иссекается полностью, с захватом здоровой ткани. При трансуректальной резекции с фотодинамической диагностикой врач в подсветке синим цветом может увидеть даже наиболее мелкие участки опухолевого поражения.
- При наличии показаний помимо эндоскопии может быть назначена биопсия лимфоузлов для определения морфологического вида опухоли.
- Рентгенография. Из методик лучевой диагностики чаще используют цистографию. С ее помощью обнаруживают патологические изменения в стенке органа, что позволяет сделать выводы о характере роста новообразования. При наличии показаний могут быть назначены исследования лимфоузлов и тазовых вен. Это нужно для оценки степени их вовлеченности в патологический процесс.
- УЗИ внутренних органов. Проводят для обнаружения отдаленных и местных метастазов.
Для определения поражения лимфатических узлов, метастазирования в другие органы, применяют:
- КТ и МРТ,
- сцинтиграфию,
- биопсию лимфоузлов,
- рентгенографию грудной клетки,
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- анализы на онкомаркеры.
Наибольшую чувствительность и специфичность в стадировании рака мочевого пузыря имеют три маркера - UBC, TPS и VEGF. Нарастание уровня UBC в моче характеризует начальные стадии рака мочевого пузыря и возможный неинвазивный рецидив опухоли при органосохраняющем лечении. У больных с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря повышенный уровень VEGF может служить дополнительным критерием не только рецидива заболевания, но и его прогрессии. Одновременный подъем содержания UBC в моче и TPS, VEGF в сыворотке крови связан с прогрессией опухолевого роста и характеризует начальный этап инвазии рака мочевого пузыря в мышечный слой. Высокий уровень VEGF характерен для выхода опухоли за пределы органа, а также с высокой активностью опухолевого роста и низкой степенью ее дифференцировки, что является плохим прогностическим фактором Источник:
Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2015. - № 6. - С. 141-147..
Для выяснения проходимости мочевыводящих путей используется экскреторная урография. Исследование позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить новообразования как в верхних мочевыводящих путях, так и в мочевом пузыре Источник:
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. - 2019..
Оптимальным методом диагностики и дифференциации по стадии заболевания является мультиспиральная компьютерная томография Источник:
Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2015. - № 6. - С. 141-147..
Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря на КТ. Источник radiopaedia.org
Методы лечения рака мочевого пузыря
Для внутрипузырной иммунотерапии применяется противотуберкулезная вакцина БЦЖ. Ослабленные палочки Коха активируют клетки иммунной системы, которые начинают атаковать опухоль.
Более современный метод иммунотерапии – использование препаратов-ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки – молекулы, которые подавляют иммунный ответ, в том числе, чтобы предупредить возникновение аутоиммунных заболеваний. Ингибиторы снимают блок этих точек и стимулируют иммунитет бороться с раковыми клетками.
Еще один малотравматичный метод лечения – лазерная en-bloc резекция, которая позволяет убрать новообразование в слизистой и подслизистой оболочках, мышечном слое единым блоком. Этот способ не подходит при больших образованиях без четких границ.
При поздних стадиях рака мочевого пузыря, большой распространенности процесса, если вышеописанные методы не помогли, прибегают к полному удалению органа – цистэктомии, с последующей лучевой или химиотерапией.
Изолированная цистэктомия (удаление только мочевого пузыря) при инвазивном раке выполняется редко. Чаще она совмещается с удалением соседних органов: предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, придатков и матки у женщин. Одновременно иссекаются вся уретра или ее часть, тазовые лимфоузлы.
После цистэктомии возможно проведение реконструктивной операции – неоцистопластики, когда удаленный мочевой пузырь заменяется изолированным участком кишечника, к которому подводятся мочеточники и мочеиспускательный канал.
Прогнозы при заболевании
Профилактика РМП
Снизить вероятность развития опухоли помогут отказ от курения и алкоголя, употребление большого количества свежих фруктов и овощей, в которых содержатся антиоксиданты, препятствующие перерождению клеток. Рак мочевого пузыря реже возникает у тех, кто выпивает за день достаточное количество воды. Считается, что риск новообразования снижается на 7 % за каждые 240 мл добавленной жидкости.
Необходимо внимательно относиться к своему здоровью и обращаться к врачу при появлении первых, даже незначительных, признаков заболевания. Важно следить за регулярностью мочеиспускания, предохраняться от мочеполовых инфекций, вовремя диагностировать и лечить воспалительные процессы мочевыводящих путей. Работникам вредных производств не следует пренебрегать профосмотрами. Людям старше 40 лет рекомендовано проходить ежегодную диспансеризацию.
