Гормонотерапия при раке молочной железы

Гормонотерапия — один из вариантов консервативного лечения рака молочной железы (РМЖ). Наличие большого числа сопутствующих заболеваний у пожилых пациенток может ставить под сомнение вопрос о целесообразности хирургических вмешательств   Источник:
Манихас А.Г. Качество жизни пациенток пожилого и старческого возраста с гормонозависимым раком молочной железы при использовании первичной гормонотерапии / А.Г. Манихас [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова - 2021. - С. 48-55. . Гормонотерапию применяют в качестве самостоятельного метода или в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией, операцией. Ее эффективность обусловлена тем, что рак молочной железы — гормонозависимое заболевание, большая часть опухолей являются чувствительными к данному виду лечения   Источник:
Рамазанова М.С. Гормонотерапия в лечении метастатического рака молочной железы (обзор литературы) / М.С. Рамазанова [и др.] // Вятский медицинский вестник - 2018. - №4 (60) - С. 54-59. . Схема терапии зависит от стадии РМЖ, возраста пациентки, наличия сопутствующих заболеваний.

Суть методики

Рак молочной железы — гормонозависимое заболевание. Рост опухоли поддерживается избыточным синтезом эстрогенов. Поэтому в терапии РМЖ можно использовать гормональные препараты, которые подавляют активность эстрогенов. Длительный прием таких препаратов замедляет, а на ранних стадиях полностью прекращает рост опухоли. Планирование гормонотерапии включает определение стадии рака молочной железы, обследование пациентки для выявления противопоказаний.

Механизм действия гормонов на раковые клетки

Гормонозависимые раковые клетки растут за счет эстрогенов. Образуются эти гормоны в яичниках и жировой ткани. Цель гормонотерапии — блокировка поступления эстрогенов в раковые клетки. Это происходит двумя способами:

• лекарства, по химическому строению похожие на гормоны, блокируют соответствующие рецепторы на поверхности раковых клеток;
• лекарства подавляют синтез эстрогенов в яичниках и жировой ткани.

Оба варианта гормональной терапии при раке молочной железы перекрывают источник питания злокачественной опухоли, что позволяет добиться ее уменьшения или полного исчезновения.

Виды гормонотерапии

В онкологии существует три метода гормонотерапии в зависимости от цели применения. Адъювантную и неоадъювантную методики используют в комбинации с радикальным хирургическим лечением. Лечебную ГТ применяют при неинвазивном раке молочной железы, или в качестве паллиативной терапии при неоперабельных опухолях.

Показания к назначению

Гормонотерапия показана для самостоятельного и комбинированного лечения рака молочной железы в следующих ситуациях:

• операбельная опухоль I-III стадии без метастазов — адъювантное лечение после органосохраняющей операции или полной мастэктомии;
• неоперабельная опухоль III-IV стадии — неоадюъвантное самостоятельное лечение;
• метастатическая опухоль в молочной железе — в сочетании с хирургическим лечением.

Используемые препараты

Для гормонотерапии РМЖ используют препараты трех групп:

• антиэстрогены, подавляющие активность эстрогенов (тамоксифен);
• ингибиторы ароматазы, подавляют синтез эстрогенов в жировой ткани (летрозол, анастрозол, эксеместан)   Источник:
  Манихас А.Г. Качество жизни пациенток пожилого и старческого возраста с гормонозависимым раком молочной железы при использовании первичной гормонотерапии / А.Г. Манихас [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова - 2021. - С. 48-55. ;
• аналоги гонадотропного рилизинг-гормона гипоталамуса (гозерелин, бусерелин, трипторелин, лейпрорелин).

Подготовка к гормонотерапии

Длительный прием половых гормонов негативно сказывается на здоровье женщины. Перед ее назначением пациентку обследуют, чтобы спрогнозировать возможные негативные последствия. Подготовка к ГТ включает:

• общеклинические анализы крови;
• исследование свертываемости крови;
• исследование минеральной плотности костей;
• УЗИ органов брюшной полости, сердца;
• рентгенография легких.

Чувствительность РМЖ к эстрогенам и прогестеронам не всегда одинакова. Перед назначением гормональной терапии проводят иммуногистохимический анализ атипичных клеток, определяют количество эстроген-прогестероновых рецепторов на их поверхности. В зависимости от этого онколог выбирает препараты, определяет длительность их приема.

Техника проведения гормонотерапии

Гормональная терапия выключает функцию яичников, но процесс этот обратимый. Схема лечения различается в пременопаузальном и постменопаузальном периодах. На основании результатов обследования онколог составляет комбинацию препаратов, определяет длительность курса.

Гормоны назначают в виде таблеток или внутримышечных инъекций. Таблетированные препараты — это синтетические аналоги натурального прогестерона, принимать их нужно ежедневно. Инъекции — препараты рилизинг-гормонов, которые влияют на яичники. Вводят их 1-2 раза в неделю.

Длительность лечения гормонами в пременопаузальном периоде составляет 5 лет при благоприятном прогнозе, 10 лет при наличии факторов неблагоприятного прогноза. После наступления менопаузы лечение гормонами длится 7-10 лет.

Возможные осложнения

Гормональная терапия РМЖ дает те же побочные эффекты, что длительный прием оральных контрацептивов или естественное выключение функции яичников в менопаузе:

• остеопороз — уменьшение плотности костной ткани с высоким риском переломов;
• усиление свертывающей функции крови с высоким риском образования тромбов;
• развитие токсического гепатита;
• застой желчи с формированием желчекаменной болезни, хронического холецистита;
• вторичное бесплодие.

Эффективность гормонотерапии

Эффективность гормональной терапии определяют по пятилетней выживаемости пациентов, сроку безрецидивного наблюдения. Зависит это от стадии болезни, типа проводимой терапии.

• При карциноме in situ адъювантная послеоперационная гормонотерапия снижает риск рецидива рака в оперированной молочной железе, появления опухоли в здоровой железе.
• При 0-I стадии рака, размере опухоли до 5 мм и отсутствии метастазов гормонотерапия имеет наибольшую значимость для профилактики контралатерального поражения здоровой железы.
• На II стадии рака неоадъювантная и адъювантная гормонотерапия повышают эффективность операции за счет улучшения резектабельности опухоли. Длительный прием гормонов снижает риск рецидива опухоли, улучшает прогноз для выживаемости.
• На III стадии РМЖ гормонотерапия позволяет перевести неоперабельную опухоль в операбельную. При невозможности провести операцию ГТ продлевает срок жизни больных.
• На IV стадии РМЖ, при метастатическом раке гормонотерапия дает незначительный эффект в плане продления срока жизни пациенток, улучшения ее качества.

Прогноз для выживаемости

Гормональная терапия служит альтернативой хирургическому вмешательству на нулевой стадии РМЖ, когда нет инвазии опухоли. В этом случае она приводит к полному выздоровлению. Прогноз на более поздних стадиях зависит не только от ГТ, но и от других методов лечения. Пятилетняя безрецидивная выживаемость:

• I стадия — 91-95% пациентов;
• II стадия — 81-90%;
• III стадия — 65-70%;
• IV стадия — менее 50%.

На прогноз оказывают влияние возраст женщины, сохранность яичниковой функции, гистологический тип злокачественной опухоли.

Источники

1. Качество жизни пациенток пожилого и старческого возраста с гормонозависимым раком молочной железы при использовании первичной гормонотерапии / А.Г. Манихас [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова - 2021. - С. 48-55.
2. Гормонотерапия в лечении метастатического рака молочной железы (обзор литературы) / М.С. Рамазанова [и др.] // Вятский медицинский вестник - 2018. - №4 (60) - С. 54-59.
3. Современные возможности лечения распространенного гормонозависимого рака молочной железы у пациенток в постменопаузе. / Кристиан Якиш, Антонио Ломбарт Куссак. // Современная онкология. 2014. Т. 16. № 3. С. 16-20.
4. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, А. О. Шахзадовой. - М.: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. - 2021. - 239 с.