Рак щитовидной железы

Содержание статьи:

• Причины и факторы риска развития онкологии щитовидной железы
• Симптомы рака щитовидной железы: ранние и поздние признаки
• Разновидности злокачественных опухолей щитовидной железы
• Стадии рака щитовидной железы
• TNM-классификация онкологии щитовидки
• Диагностика рака щитовидной железы
• Методы лечения онкологии щитовидной железы
  • Хирургическое лечение РЩЖ
    • Прогноз после операции
  • Радиойодтерапия
  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия
  • Таргетная терапия
  • Паллиативная терапия
• Прогноз при раке щитовидной железы
• Профилактика РЩЖ

Щитовидная железа — крупный орган эндокринной системы, расположена на передней поверхности шеи. Большей частью лежит на трахее, меньшей — на боковых стенках гортани. Формой напоминает бабочку — центральная часть называется перешейком, по обеим сторонам расположены боковые доли. Масса органа 30-40 грамм, у женщин щитовидная железа больше, чем у мужчин.

Ежегодно в мире диагностируют свыше 300 тысяч случаев онкологии щитовидки. В России этот показатель составляет около 12 000. В среднем заболеваемость находится на уровне 6 случаев на 100 тысяч человек населения.

В течение последних лет отмечается тенденция к увеличению заболеваемости. Согласно данным ВОЗ, за последние 20 лет количество выявляемых случаев удвоилось. Такую динамику связывают как с реальным ростом числа заболевших, так и с улучшением качества диагностики.

Болезнь поражает людей разных возрастных категорий, но в большинстве случаев пациенты находятся в возрасте старше 30 лет. Примечательно, что патология почти в три раза чаще поражает женщин, чем мужчин.

Одна из самых опасных особенностей рака щитовидной железы – это его бессимптомное развитие. Поэтому болезнь чаще всего обнаруживают уже на поздних стадиях, когда она плохо поддается лечению. Однако в целом онкология данного типа обладает благоприятным прогнозом. Вероятность ее излечения при условии своевременной диагностики и умеренной агрессивности опухоли достигает 85-90%.

Причины и факторы риска развития онкологии щитовидной железы

Причины, по которым развивается онкология, до сих пор находятся на стадии изучения. Известно, что рак – это следствие развития в клетках генетических мутаций, которые приводят к их быстрому росту. Злокачественные клетки формируют опухоль, проникают в окружающие ткани, распространяются по всему организму.

Как показывают исследования, в 80% случаев возникновение рака щитовидной железы происходит по причине уже имеющегося заболевания. Это может быть увеличение щитовидки, образование доброкачественных узлов (зоб) и другие воспалительные или хронические патологии.

Помимо этого, факторами риска развития онкологии также могут быть:

• продолжительное воздействие радиации, высокий радиационный фон в регионе;
• рентгеновское или ионизирующее облучение в области головы, шеи;
• хронический дефицит йода в организме;
• аденома, которая является предраковой болезнью;
• длительное развитие воспалительных или опухолевых процессов в молочных железах или половых органах;
• наследственная предрасположенность к формированию злокачественных опухолей, наличие в семейном анамнезе онкологии щитовидки;
• состояния, которые вызывают резкую смену гормонального баланса в организме у женщин – беременность, лактация, климакс и др.

Чаще всего развитию онкологии способствует комплекс факторов, сочетание которых оказывает решающую роль в формировании опухоли  Источник:
Дифференцированный рак щитовидной железы. Бельцевич Д.Г., Мудунов А.М., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Подвязников С.О., Алымов Ю.В., Поляков А.П., Фадеев В.В., Болотин М.В., Севрюков Ф.Е., Крылов В.В., Феденко А.А., Болотина Л.В., Жаров А.А., Фалалеева Н.А., Филоненко Е.В., Невольских А.А., Иванов С.А., Хайлова Ж.В., Геворкян Т.Г. Современная онкология, 2020. с. 30-44.

Симптомы рака щитовидной железы: ранние и поздние признаки

На первых стадиях развития рака щитовидной железы симптомы практически незаметны, а признаки полностью отсутствуют. Зачастую первым фактором, который вызывает у пациента обеспокоенность, становится наличие узлового новообразования в области шеи.

Узлы в железе встречаются очень часто, и только 5% из них – злокачественные. Несмотря на то, что наличие уплотнения не является прямым показателем того, что в щитовидке развивается злокачественный процесс, уже на этом этапе нужно обязательно обратиться к врачу для обследования.

По мере развития рака щитовидной железы, нарастает и сила его проявлений. У пациента появляются:

• беспричинный кашель;
• одышка;
• удушье, першение в горле;
• боли в области шеи;
• нарушения глотательных функций;
• осиплость голоса, смена тембра;
• потливость;
• чрезмерная утомляемость, слабость;
• дефицит веса на фоне отсутствия аппетита;
• увеличенные лимфоузлы.

Если появились любые из указанных симптомов, а жалобы сохраняться в течение двух и более недель, необходимо обязательно обратиться за помощью к врачу. Сделать это нужно даже в том случае, если в области не прощупывается уплотнение или узел.

Разновидности злокачественных опухолей щитовидной железы

Классификация рака щитовидной железы проводится в зависимости от гистологической формы новообразования. От конкретного типа клеток, из которых состоит опухоль, зависит степень злокачественности ракового процесса, уровень вовлеченности в него окружающих тканей и органов, скорость развития онкологических процессов, степень проявления симптомов и прогноз излечения.

Специалисты выделяют пять основных типов рака щитовидной железы:

• Папиллярный – диагностируют у 60-70% пациентов. Характеризуется медленным развитием и в 80-90% случаев поражает только одну долю железы. Часто дает метастазы в шейные лимфоузлы. Прогноз относительно благоприятен при условии, что опухоль в диаметре менее четырех сантиметров, а метастазы в отдаленные органы отсутствуют. Самая часто диагностируемая форма болезни у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет  Источник:
  Папиллярный рак щитовидной железы. Фархутдинова Л. Врач, 2017. с. 16-19.
• Фолликулярный – возникает в 15-20% случаев. Чаще всего спровоцирован нехваткой йода в организме. В большинстве случаев опухоль не дает метастазы. Редко могут обнаруживаться злокачественные клетки в лимфоузлах, легких, костях. Прогноз менее благоприятен, чем при папиллярном раке. От такой формы онкологии чаще страдают люди старше 50 лет.
• Медуллярный, или карцинома – обнаруживают в 5% случаев. Злокачественная форма, которая рано метастазирует в лимфатические узлы, легкие, печень. Новообразование разрастается на только в ткани щитовидки, но и в мышцы, трахею, легкие. Карцинома более агрессивна, чем папиллярный и фолликулярный тип болезни. Встречается у пациентов всех возрастов  Источник:
  Наследственный медуллярный рак щитовидной железы. Нуралиева Н.Ф., Юкина М.Ю., Трошина Е.А., Данилова А.В. Consilium Medicum, 2020. с. 74-78.
• Анапластический – редкая форма рака, которая возникает только в 2-3% случаев. Зачастую причиной развития становится хронический узловой зоб, в котором со временем начинают развиваться злокачественные процессы. Характеризуется быстрым ростом, поражением шейных структур, функций средостений. Стремительное развитие приводит к неблагоприятному прогнозу, особенно если опухоль диагностируют у пожилых пациентов. Обычно поражает людей старше 60 лет  Источник:
  Недифференцированный рак щитовидной железы. Гостимский А.В., Романчишен А.Ф., Гавщук М.В. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 2016. с. 113-117.
• Лимфома – развивается у 2-3% пациентов. Отличается быстрым увеличением размеров щитовидки, вовлечением лимфоузлов в неопластический процесс. Хорошо поддается лечению лучевой и радиойодтерапией. Зачастую возникает у пожилых пациентов.

Примерно в 5-10% случаев встречаются смешанные формы рака, которые сочетают в себе характеристики двух и более перечисленных типов онкологии.

Стадии рака щитовидной железы

Стадия рака щитовидной железы показывает, на каком этапе находится его развитие, насколько опухолевый процесс распространился по организму. Это важнейший фактор, по которому определяется лечебная тактика и прогноз.

Стадирование онкологии проводится согласно стандартизированной системе. В формировании неопластического процесса выделяют четыре основных стадии:

• первая – самая ранняя стадия рака щитовидной железы, при которой новообразование отличается локальным расположением, не повреждает капсулу щитовидки и не дает метастазов;
• вторая (а) – клиническая картина проявляется единичной опухолью, которая деформирует щитовидку, либо множественными новообразованиями, не повреждающими капсулу;
• вторая (б) – новообразование дает односторонние метастазы в лимфоузлы;
• третья – злокачественное уплотнение прорастает в капсулу, сдавливает окружающие ткани и органы, а также распространяет патологические клетки в лимфоузлы;
• четвертая – самая запущенная стадия, при которой опухоль поражает ткани и органы, дает двусторонние метастазы в лимфоузлы, отдаленные органы – печень, легкие и др.

TNM-классификация

Стадирование онкологии также проводят по международной системе TNM. Согласно такой системе, каждая буква аббревиатуры обозначает запущенность определенных онкологических процессов в организме:

• T – степень распространенности рака в щитовидке;
• N – наличие регионарных метастатических очагов в близлежащих лимфоузлах;
• M – наличие отдаленных метастазов в органах.

Каждой букве присваивается соответствующий индекс, который позволяет стадировать опухоль и спрогнозировать эффективность терапии в зависимости от запущенности развития определенного онкологического процесса.

Первичную опухоль обозначают буквой Т:

• Тх — данных для оценки первичной опухоли недостаточно;
• Т0 — первичная опухоль не определяется;
• Т1 — новообразование менее 2 см в диаметре, не выходит за пределы щитовидной железы;
• Т2 — очаг диаметром 2-4 см, не выходит за пределы ЩЖ;
• Т3 — опухоль более 4 см в диаметре в пределах ЩЖ, или опухоль любого размера, вышедшая за пределы органа;
• Т4 — опухоль, распространившаяся на окружающие ткани и соседние органы.

Метастазы в лимфоузлах обозначают буквой N:

• Nх — данных для оценки поражения лимфатических узлов недостаточно;
• N0 — поражения лимфоузлов нет;
• N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами.

Метастазы в отдаленные органы обозначают буквой М:

• М0 — метастазов нет;
• М1 — метастазы есть.

Диагностика рака щитовидной железы

От клинически правильного определения типа и стадии рака щитовидной железы зависит адекватность дальнейшей терапии. Диагностика – важнейший этап, который определяет эффективность лечения и борьбы с онкологией в целом  Источник:
Диагностика раннего рака щитовидной железы. Шаталова Л.С., Козлова Ю.Г., Гафланова Д.М., Селютин С.А. Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2020. с. 61-63.

Чтобы грамотно изучить болезнь, необходима слаженная работа опытных специалистов: эндокринолога, онколога, терапевта. Для постановки диагноза рака щитовидной железы используют такие процедуры и анализы:

• Физикальный осмотр. Врач оценивает физические изменения, которые произошли в органе, ощупывает уплотнение, если его уже можно ощутить пальцами. На этом этапе также проводится опрос пациента. Специалист анализирует информацию о факторах риска, воздействии радиации, наличии опухолей у близких родственников. После осмотра и опроса врач направляет пациента на дальнейшее обследование.
• Анализ крови на гормоны, которые продуцирует щитовидка – тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин и др. Позволяет выявить особенности работы железы, обнаружить отклонения в выработке гормонов.
• Анализ крови на онкомаркеры. Наличие онкомаркеров указывает на вероятность развития определенной формы онкологии.
• Ультразвуковое исследование. Предоставляет возможность обнаружить наличие, количество и размеры узлов, изучить особенности их содержимого и кровоснабжения. Не позволяет с высокой точностью различить доброкачественные уплотнения от злокачественных, поэтому требует дополнительных исследований.
• Радионуклидное исследование, или сцинтиграфия. Позволяет уточнить степень распространенности рака.
• Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Предусматривает взятие образцов новообразования. Для этого под контролем ультразвукового датчика в патологический участок вводят тонкую иглу и через нее извлекают ткани. После этого образцы анализируют в лаборатории на предмет наличия раковых клеток. Метод позволяет получить максимально точные данные о типе опухоли, ее стадии и особенностях.
• Компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томография и другие визуализирующие методы исследования. Назначаются с целью выявить метастазы в других органах и системах.
• Генетическое тестирование. В некоторых случаях врач может назначать исследования, которые помогут выявить гены, повышающие риск заболевания онкологией. Преимущественно тест необходим людям, у которых в семейной истории уже есть опухоли щитовидки.

Перед тем, как диагностировать рак щитовидной железы, врач обязательно проводит дифференциальную диагностику, исключает возможность наличия доброкачественных опухолей и других патологий, которые по симптомам схожи с онкологией. Для постановки диагноза вовсе не обязательно проходить весь перечень анализов. Специалист изучает каждый медицинский случай и назначает только те исследования, которые необходимы конкретному пациенту.

Методы лечения РАКА щитовидной железы

Выбор терапевтической схемы полностью базируется на результатах диагностики. Составляя лечебный план, врачи учитывают тип новообразования, его стадию, наличие метастаз, а также состояние здоровья пациента в целом, его хронические заболевания или осложняющие факторы  Источник:
Эффективность диагностики рака щитовидной железы. Варганов М.В., Проничев В.В., Леднева А.В., Костарева Е.Ю., Загребина Н.И., Суханов С.А., Головизнина Е.В., Порываева Е.Л. Медицинский вестник Северного Кавказа, 2016. с. 515-517.

Современная эндокринология располагает широким спектром методик, которые позволяют эффективно бороться с онкологией щитовидки. В некоторых случаях врачи комбинируют несколько подходов, благодаря чему достигается максимальная результативность и сохраняется высокий процент излечения больных.

Хирургическое лечение РЩЖ

Большинству пациентов показано хирургическое удаление опухоли вместе со всей железой или ее частью. Для борьбы с раком используют такие виды операций:

• Тиреоидэктомия – полное иссечение органа вместе с раковым образованием. Операцию проводят через маленький надрез в основании шеи шириной около четырех сантиметров. Хирург также может обеспечить доступ в области подмышечной впадины или сквозь дно полости рта. Главная задача хирурга – полностью убрать щитовидку, новообразование, сохранив целостность и функциональность паратиреоидных желез, нервов.
• Гемитиреоидэктомия – фрагментарное иссечение щитовидной железы вместе с образованием. Проводится на ранних стадиях развития рака, когда образование еще очень мало и не распространилось на обе доли щитовидки. В таком случае хирургу удается сохранить целостность одной доли.
• Удаление лимфатических узлов. Операция является дополнением к вышеуказанным методам. Необходима в том случае, если в лимфоузлах шеи находят раковые клетки.

После удаления щитовидки или ее части пациентам нужно принимать гормональные препараты, которые возмещают функции утраченного органа. Делать это нужно на протяжении всей жизни.

Прогноз после операции

Прогноз при раке щитовидной железы после радикальной операции зависит от стадии болезни, гистологической разновидности опухоли. Определяют прогноз по пятилетней выживаемости после радикального лечения. Наиболее благоприятным в прогностическом плане является папиллярный РЩЖ:

• на 1-2 стадии выживают 100% больных;
• на 3 стадии — 93%;
• на 4 стадии — 51%.

Прогнозы после удаления фолликулярной опухоли:

• 1-2 стадия — 100% пятилетней выживаемости;
• 3 стадия — 71%;
• 4 стадия — 50%.

Наименее благоприятен медуллярный рак:

• 1 стадия — выживают 100% больных;
• 2 стадия — 98%;
• 3 стадия — 81%;
• 4 стадия — 28%.

Адъювантное лечение после операции улучшает прогноз.

Помимо хирургической операции, клинические рекомендации по лечению рака щитовидной железы включают такие подходы:

Радиойодтерапия

Предусматривает прием радиоактивного йода в форме индивидуально изготовленной капсулы. После попадания в организм вещество поглощается нормальными и раковыми клетками щитовидки, поэтому оно практически не влияет на органы и системы. Радиойод выборочно уничтожает онкологические очаги и очищает организм от злокачественных клеток. Через несколько дней преимущественная часть радиойода выводится вместе с мочой. Как правило, назначается после операции для тотального удаления остаточных раковых клеток. Также метод используют при борьбе с рецидивом болезни.

Лучевая терапия

При таком методе на опухоль направляют рентгеновские лучи, которые разрушают клетки. Один сеанс облучения длится несколько минут. Лечение проводят курсами с ежедневными процедурами в течение 3-5 недель. Часто дистанционная лучевая терапия становится альтернативой операции для тех пациентов, у которых есть прямые противопоказания к оперативному лечению. Иногда метод используют для облучения послеоперационной зоны, если есть высокие шансы развития рецидива.

Химиотерапия

Медикаментозное лечение с помощью цитостатических препаратов при борьбе с онкопатологией щитовидки проводится редко, так как показывает более низкую эффективность, если сравнивать с другими подходами. Но иногда химиотерапия становится единственным результативным способом лечения для тех пациентов, у которых нет должной реакции на лучевую или радиойодтерапию. В некоторых случаях назначается как дополнение к дистанционной радиотерапии.

Таргетная терапия

Предусматривает прием препаратов, которые, в отличие от химиотерапевтических лекарств, действуют не на весь организм, а только на раковые ткани. Такая терапия прицельно уничтожает онкологические очаги и обладает минимальными побочными эффектами.

Паллиативная терапия

Поддерживающий уход, который направлен на облегчение симптомов и проявлений болезни. Предусматривает не только лечебную помощь, но и психологическую. Чаще всего паллиативная терапия нужна в период активного лечения, а также в тех случаях, когда рак обнаруживают на поздней стадии и другие способы терапии уже не принесут результата.

Выбор лечебного метода остается за врачом. После завершения лечебного курса пациентам нужно регулярно обследоваться, чтобы вовремя обнаружить рецидив, метастазы или другие осложнения рака щитовидной железы, которые не удалось выявить в ходе первичного обследования.

Прогноз при раке щитовидной железы

Уровень смертности от онкологии щитовидки составляет всего 1% от всех онкозаболеваний. Несмотря на то, что болезнь выявляют достаточно часто, преимущественно она реагирует на грамотное лечение, особенно если речь идет о ранних стадиях. При условии грамотной диагностики, адекватной терапии и раннего обнаружения опухоли, полное излечение возможно почти в 90% случаев.

Важно учитывать, что прогноз при такой болезни зависит от комплекса факторов: формы, размера и стадии опухоли, наличия метастаз в органах и лимфоузлах. Самыми опасными формами являются лимфома, медуллярный и анапластический рак, при которых наблюдается максимальное количество летальных исходов. Менее агрессивные – фолликулярные опухоли. Самое доброкачественное течение проявляют папиллярная и комбинированные формы.

Значимую роль также играет возраст и состояние здоровья человека. Доказано, что у пациентов старше 60 и моложе 20 лет болезнь характеризуется более агрессивным течением.

Рецидив возникает не часто, но при этом полностью исключить его также нельзя. Иногда заболевание снова появляется даже через 10 или 20 лет. Но чаще всего рецидивы обнаруживают через 3-5 лет после первичного лечения. Происходит это в том случае, если раковые клетки сохранились в лимфоузлах или распространились по организму. Рецидив онкологии щитовидки также поддается лечению. Главное – обнаружить его максимально рано.

Профилактика РЩЖ

Особо внимательно следует отнестись к вопросам профилактики тем людям, которые живут в районах высокого радиоактивного загрязнения, областях с распространенным йододефицитом, а также тем, кто подвергался облучению.

Пациенты из группы риска, а также люди с высокой наследственной предрасположенностью к развитию рака щитовидки, обязательно должны регулярно проходить осмотр у эндокринолога. Делать это можно в рамках ежегодного общего чекапа.

Общие профилактические меры включают:

• устранение дефицита йода в организме за счет употребления морепродуктов, йодированной соли;
• минимизацию рентгенологических диагностических обследований;
• своевременную терапию тиреоидной патологии;
• отказ от вредных привычек, которые ослабляют организм и иммунную систему.

Регулярные профилактические меры позволяют снизить риск развития онкологии или, как минимум, помогают своевременно обнаружить патологию для максимально раннего начала терапии.

Вопрос-ответ

Как выглядит рак щитовидной железы?

Внешне рак щитовидной железы выглядит как любое опухолевое или воспалительное заболевание. Когда злокачественное образование в железе достигает размера 1 см и более, становится заметна деформация шеи. Узловые формы рака более заметны, чем диффузные. Второй визуальный признак — увеличение регионарных лимфоузлов. Первыми становятся заметны шейные узлы, идущие цепочкой вдоль боковых поверхностей шеи.

Как распознать рак щитовидной железы?

Общая симптоматика РЩЖ многообразна, зависит от типа опухоли, стадии развития, возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Распознать рак щитовидной железы может только эндокринолог или онколог. Однако человек может сам заподозрить болезнь по некоторым признакам:

• ощущение сдавления в области шеи, глотки;
• затруднение при глотании;
• осиплость голоса;
• длительный беспричинный кашель;
• одышка или приступы удушья;
• немотивированная слабость, недомогание.

Такие симптомы появляются как при злокачественных опухолях, так и при доброкачественных гиперпластических процессах, например, токсическом зобе. Для постановки правильного диагноза следует обращаться к врачу.

Как лечат рак щитовидной железы?

Рак щитовидной железы лечат следующими способами:

• радикальный — операция по удалению опухоли, самой железы и прилежащих тканей;
• консервативный — облучение, химиотерапия, таргетная терапия;
• послеоперационная заместительная гормонотерапия.

Радикальное хирургическое вмешательство наиболее эффективно на ранних стадиях болезни. По возможности пациенту стремятся выполнить органосохраняющую операцию, оставляя хотя бы часть здоровой доли ЩЖ. В последующем это снизит потребность в заместительной гормонотерапии.

Консервативное лечение проводят до операции, после нее, а также в качестве самостоятельного метода при неоперабельных опухолях. До операции при распространенных очагах рекомендована лучевая терапия для улучшения резектабельности опухоли. Адъювантная послеоперационная терапия включает химиопрепараты и облучение для уничтожения метастазов, снижения вероятности рецидива рака.

Источники:

1. Абдрашитова А.Т. Подходы к ранней диагностике рака щитовидной железы / А.Т. Абдрашитова [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2018. - № 25 (3). - С. 139-148.
2. Бельцевич Д.Г. Дифференцированный рак щитовидной железы / Д.Г. Бельцевич [и др.] // Современная онкология. - 2020. - № 22 (4). - С. 30-44.
3. Гервальд В.Я. Рак щитовидной железы / В.Я. Гервальд [и др.] // Международный научно-исследовательский журнал. - 2014.
4. Гостимский А.В. Недифференцированный рак щитовидной железы / А.В. Гостимский [и др.] // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2016.
5. Гостимский А.В. Современный подход к проблеме диагностики и лечения больных раком щитовидной железы / А.В. Гостимский [и др.] // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2014.
6. Дубский С.В. Комплексная диагностика рака щитовидной железы / С.В. Дубский [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 2 (18). - С. 62-67.
7. Керимов Э.Я. Рак щитовидной железы / Э.Я. Керимов [и др.] // Крымский лечебный журнал. - 2004. - № 1. - С. 103-105.
8. Павлова Т.В. Клинико-морфологические аспекты выбора щитовидной железы / Т.В. Павлова, И.А. Павлов // Актуальные проблемы. - 2011. - № 4 (99). - Вып. 13. - С. 13-20.
9. Сдвижков А.М. Рак щитовидной железы. Диагностика и лечение / А.М. Сдвижков [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2006.
10. Стрижаков Г.Н. Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы / Г.Н. Стрижаков [и др.] // Вестник Хакасского государственного университета им. Н. Ф. Катанова. - 2020.
11. Червякова Г.А. Рак щитовидной железы / Г.А. Червякова [и др.] // Лечебное дело. - 2005. - № 4. - С. 41-44.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 22 года