Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) — злокачественная опухоль из парафолликулярных С-клеток, вырабатывающих кальцитонин. Среди всех случаев рака щитовидной железы эту форму диагностируют у 4-6% больных. Медуллярный рак бывает наследственным, входит в синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) и встречается в 20-25% случаев. Проявляется обычно в возрасте 5-25 лет. Также МРЩЖ бывает спорадическим, то есть без определенной причины, диагностируют эту форму у большинства пациентов с таким диагнозом. Средний возраст больных спорадической формой составляет 40-50 лет. Прогноз для жизни при медуллярном раке щитовидной железы неблагоприятный, пятилетней выживаемости достигает чуть более половины пациентов.

Причины и факторы риска медуллярной карциномы щитовидной железы

Наследственный медуллярный рак имеет четко установленную причину развития — генетический дефект. В 10-й хромосоме расположен ген RET, кодирующий рецепторы тирозинкиназы. Мутация гена вызывает повышенную активность рецепторов, а это проявляется бесконтрольным размножением С-клеток, что и лежит в основе развития рака. Мутация может возникать в разных участках гена. От этого зависит симптоматика, скорость развития и агрессивность рака.

Существует также спорадическая форма медуллярного рака ЩЖ, при этом генетические нарушения выявлены у 25-40% пациентов. Дополнительные факторы риска развития болезни:

• неблагоприятная экологическая обстановка в регионе проживания пациента;
• длительное воздействие ионизирующего излучения;
• профессиональные вредности;
• злоупотребление алкоголем, курение.

Клиническая картина медуллярного рака щитовидной железы

Симптомы медуллярного рака щитовидной железы многообразны, общая картина зависит от вида заболевания. При наследственной форме преобладать будут внещитовидные проявления МЭН:

• артериальная гипертензия;
• головокружение при смене положения тела;
• нарушение толерантности к глюкозе или диабет;
• поражение кожи в виде ее огрубения, усиления кожного рисунка;
• кишечная непроходимость.

Спорадические формы МРЩЖ обладают разнообразными, и вместе с тем неспецифическими проявлениями. Ранние признаки болезни:

• немотивированная утомляемость;
• колебания настроения;
• головные боли;
• ухудшение аппетита;
• потеря массы тела.

На этом этапе клинически заподозрить медуллярный рак щитовидки практически невозможно. Болезнь выявляют случайно при обследовании пациента по другим поводам.

К явным симптомам МРЩЖ относят:

• ощущение кома в горле;
• затруднение глотания;
• изменение голоса;
• увеличение шейных лимфоузлов.

Выраженные симптомы появляются при достижении злокачественной опухолью больших размеров. Она сдавливает органы шеи, что приводит к:

• постоянному сухому кашлю;
• одышке;
• невозможности принимать пищу, или даже пить;
• потере голоса.

Классификация МРЩЖ

Медуллярный рак щитовидной железы классифицируют по нескольким признакам — причина, строение опухоли, размеры очага и наличие метастазов. По МКБ-10 заболевание обозначают кодом С63.

Классификация по причине развития

Включает два пункта:

• генетически обусловленный, в рамках МЭН;
• спорадический, без установленной причины.

Гистологическая классификация ВОЗ

Опухоли различают по строению, клеточному происхождению:

• истинно медуллярная;
• смешанная медуллярно-фолликулярная.

TNM-классификация

Общепринятая, учитывает размер первичного очага, наличие метастазов в другие органы и лимфатические узлы.

Критерий Т — размер первичного очага:

• Тх — данных для оценки первичной опухоли недостаточно;
• Т0 — первичного очага нет;
• Т1 — новообразование не более 2 см в диаметре;
• Т2 — опухоль 2-4 см в диаметре, не выходящая за пределы железы;
• Т3 — опухоль больше 4 см в диаметре в пределах железы, или опухоль любого размера с минимальным распространением за пределы железы;
• Т4 — новообразование с массивным распространением за пределы щитовидной железы.

Критерий N — поражение регионарных лимфатических узлов:

• Nх — данных для оценки регионарных лимфоузлов недостаточно;
• N0 — нет поражения лимфоузлов;
• N1 — поражение регионарных лимфоузлов с одной или двух сторон.

Критерий М — наличие отдаленных метастазов:

• М0 — метастазов нет;
• М1 — метастазы есть.

Стадийная классификация

Имеет клиническое и лечебно-прогностическое значение:

• 1 — размер опухоли до 4 см, без метастазов и поражения лимфоузлов, без распространения за пределы ЩЖ;
• 2 — опухоль любого размера с распространением за пределы органа, либо более 4 см без распространения, с поражением лимфоузлов, но без метастазов;
• 3 — очаг любого размера с поражением лимфоузлов, но без метастазов;
• 4а — опухоль глубоко прорастает окружающие ткани, поражены лимфоузлы, но нет метастазов;
• 4в — любая опухоль с метастазами.

Метастазы медуллярного рака

Медуллярный рак щитовидной железы дает метастазы лимфогенным и гематогенным путем. Первый и самый частый орган-мишень для метастазов — легкие, они поражены у 35% больных. На рентгенограмме легкие выглядят как при диссеминированном туберкулезе, метастазы мелкие, занимают нижние доли обоих легких. Вторичные опухолевые очаги появляются также в печени, костях, почках, головном мозге.

Диагностика медуллярной карциномы щитовидной железы

Клинический этап диагностики включает опрос и осмотр пациента. При опросе врач уточняет характер жалоб на здоровье, выявляет предрасполагающие к болезни факторы:<

• давность появления симптомов;
• динамика развития клинической картины;
• особенности образа жизни, профессии пациента;
• наличие онкозаболеваний у ближайших родственников;
• подтвержденная ранее мутация гена RET.

При осмотре врач обращает внимание на проявления синдрома множественной эндокринной неоплазии:

• марфаноподобное строение тела — высокий рост, непропорционально длинные конечности и пальцы, длинная шея;
• гиперподвижность суставов;
• грубая утолщенная кожа;
• деформация грудной клетки, стоп.

При спорадической форме МРЩЖ специфических внешних признаков нет. При пальпации железы врач обнаруживает плотное образование, неподвижное и безболезненное.

Лабораторная диагностика косвенно указывает на онкологический процесс в организме, выявляет нарушения функции внутренних органов:

• общеклинический анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• анализ на онкомаркеры;
• определение гормонального профиля;
• определение генетических мутаций гена RET.

Высокочувствительный метод диагностики медуллярного рака щитовидной железы — определение уровня кальцитонина в крови. Кальцитонин — гормон, который вырабатывают С-клетки, при их бесконтрольном размножении базальная концентрация кальцитонина резко возрастает. Определение базального уровня кальцитонина обладает чувствительностью 98-100%, превосходит диагностическую значимость УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии.

Ультразвуковое исследование обладает невысокой специфичностью. Процедура выявляет опухоль в щитовидной железе, но не определяет ее тип. С помощью УЗИ оценивают состояние шейных лимфатических узлов и сосудов. Компьютерная томография необходима для поиска метастазов в лимфоузлах и других органах.

ТАБ, тонкоигольная аспирационная биопсия — процедура забора фрагмента опухоли для последующего гистологического исследования. Позволяет уточнить тип строения опухоли, определить тактику лечения и прогноз.

Методы лечения МРЩЖ

Тактика лечения медуллярного рака щитовидной железы зависит от стадии болезни, наличия метастазов, общего состояния пациента.

Хирургическое лечение

Пациентам с медуллярным раком ЩЖ без метастазов показана тиреоидэктомия — удаление щитовидной железы. Одновременно удаляют паратрахеальную клетчатку с лимфоузлами, что снижает риск рецидива и метастазирования опухоли. Пациентам с метастазами в ближайшие лимфоузлы проводят расширенную тиреоидэктомию с удалением всей клетчатки шеи.

В случае выявления отдаленных метастазов радикальная операция не показана, так как к полному излечению она не приведет. Проводят хирургическое вмешательство для устранения симптомов, вызванных сдавлением органов шеи — осиплость голоса, затруднение дыхания и глотания.

Лекарственная терапия

После тиреоидэктомии пациенты получают пожизненную заместительную терапию гормоном щитовидной железы тироксином. Химиотерапия показана пациентам с распространенной опухолью или метастазами, для продления срока жизни. Пациентам с выраженным болевым синдромом показано адекватное обезболивание.

Лучевая терапия

Облучение малоэффективно для лечения МРЩЖ. Лучевую терапию используют только у неоперабельных, паллиативных пациентов для продления срока жизни.

Прогноз заболевания

Для медуллярной карциномы щитовидной железы характерен неблагоприятный прогноз. Регионарные и отдаленные метастазы обнаруживают у 25-70% пациентов, это значительно снижает эффективность лечения и частоту пятилетней выживаемости. В среднем после радикального лечения пятилетняя выживаемость наблюдается у 70-90% пациентов, но до 15 лет доживают уже только 20%.

Большинство случаев рака ЩЖ выявляют уже на стадии метастазирования. Добиться полной ремиссии у таких пациентов невозможно даже после радикального лечения. Пациенты должны находиться под наблюдением онколога пожизненно.

Установление точной причины развития МРЩЖ позволяет проводить скрининговую диагностику среди членов семьи с выявленной мутацией гена RET. Это дает возможность раннего выявления рака и проведения наиболее эффективного лечения.

Источники:

1. Пинский С.Б. Медуллярный рак щитовидной железы / С.Б. Пинский [и др.] // БМЖ. - 2008. - № 1. - С. 11-16. 
2. Кузовникова А.С. Медуллярный рак щитовидной железы / А.С. Кузовникова // FORCIPE. - 2020. - № 5. - С. 649. 
3. Нуралиева Н.Ф. Наследственный медуллярный рак щитовидной железы / Н.Ф. Нуралиева [и др.] // Consilium Medicum. - 2020. - № 4. - С. 74-78. 
4. Бржезовский В.Ж. Оптимизация лечения медуллярного рака щитовидной железы / В.Ж. Бржезовский [и др.] // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2003. - № 4. - С. 16-19. 
5. Алиев Ф.Х. Клиника - патологические особенности медуллярного рака щитовидной железы / Ф.Х. Алиев [и др.] // Universum: медицина и фармакология. - 2018. - № 1. - С. 1-4. 
6. Моргуль А.Р. Редкие формы рака щитовидной железы: медуллярный и муцинозный / А.Р. Моргуль, О.К. Чичельницкая // Вестник ОХиТА. - 2020. - № 1. - С. 42-45. 
7. Скворцов В.В. Медуллярный рак щитовидной железы. Особенности диагностики и лечения / В.В. Скворцов, М.Ю. Власов // Поволжский онкологический вестник. - 2018. - № 2. - С. 24-28. 
8. Румянцев П.О. Факторы клинического прогноза медуллярного рака щитовидной железы / О.П. Румянцев [и др.] // Опухоли головы и шеи. - 2011. - № 4. - С.44-52. 
9. Юкина М.Ю. Наследственный медуллярный рак щитовидной железы: этиология, патогенез, диагностика / М.Ю. Юкина [и др.] // Российский онкологический журнал. - 2013. - № 3. - С. 52-56. 
10. Газизова Д.О. Прогностические критерии клинического течения и диагностика медуллярного рака щитовидной железы / Д.О. Газизова [и др.] // Эндокринная хирургия. - 2013. - № 4. - С. 4-12.