Папиллярная карцинома щитовидной железы

Папиллярная карцинома — самый частый вариант карциноматозного рака щитовидной железы, отличается наиболее благоприятным течением и высокими шансами на выздоровление. Среди всех карцином щитовидной железы папиллярная встречается у 75% больных. Болезнь не имеет возрастной привязки и встречается одинаково часто у детей, пожилых и людей среднего возраста. Мужчины болеют в 2-3 раза реже, чем женщины. Папиллярная карцинома растет медленно, редко дает метастазы. Более агрессивное течение отмечают у маленьких детей. Лечение хирургическое с последующей радиойодтерапией, гормонотерапией.

Причины и факторы риска развития папиллярной карциномы щитовидной железы

Причина карциномы щитовидной железы — атипическое перерождение эпителиальных клеток. Происходит это под воздействием внешних и внутренних факторов. Мутации в клетках железы бывают соматическими, или приобретенными, а также генетическими, обусловленными наследственно. Установлены две основные мутации в генах BRAF и RET/PTC, которые обнаруживаются у 70% больных раком щитовидной железы.

Факторы риска развития папиллярной карциномы:

• доброкачественные опухоли щитовидной железы — аденома, зоб;
• нехватка йода в питьевой воде и продуктах питания;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• ранее перенесенные онкозаболевания с проводимым облучением;
• эндокринные заболевания;
• женский пол;
• отягощенный семейный анамнез по раку щитовидной железы;
• злоупотребление алкоголем, никотином.

Папиллярная опухоль образована эпителиальными клетками, патологический узел обычно одиночный. Капсулы образование не имеет, отличается ветвящейся формой и прорастанием в окружающие ткани. Чаще всего опухоль имеет смешанное строение из папиллярных и фолликулярных клеток. Центр новообразования состоит из фолликулярных клеток, которые обладают гормональной активностью. По периферии расположены папиллярные клетки, не выделяющие гормонов.

Симптомы папиллярного рака щитовидной железы

Для папиллярной формы рака щитовидной железы характерно длительное бессимптомное течение. На ранних стадиях рак диагностируют обычно случайно, при обследовании по другим поводам. Обращаться к терапевту следует при появлении таких симптомов:

• нетипичная утомляемость, слабость;
• ощущение кома в горле;
• колебания температуры тела;
• потеря аппетита, похудание.

Рак нередко возникает на фоне других хронических заболеваний щитовидной железы, поэтому пациентам, стоящим на учете у эндокринолога, необходимо соблюдать регулярность плановых посещений для диспансерного обследования.

По мере роста папиллярного рака щитовидной железы появляются следующие признаки:

• пальпируемая опухоль на передней поверхности шеи;
• затруднение глотания;
• одышка;
• боли и першение в горле;
• осиплость голоса;
• деформация шеи;
• расширение подкожных вен на шее и груди.

На ранних стадиях опухоль пальпируется как плотное, подвижное образование с гладкой поверхностью. При значительном прорастании в ткани образование становится твердым с бугристой поверхностью, теряет подвижность.

При наличии в опухоли фолликулярных гормональноактивных клеток к симптомам папиллярного рака щитовидной железы присоединяются проявления тиреотоксикоза:

• потеря массы тела на фоне повышенного аппетита;
• длительная стойкая лихорадка;
• переменчивость настроения;
• повышение артериального давления.

Метастазирование происходит лимфогенным и гематогенным путями. Преобладает лимфогенный путь, метастазы папиллярной карциномы щитовидной железы поражают регионарные лимфоузлы. Гематогенным путем в различные органы метастазирует обычно фолликулярная часть опухоли.

Классификация папиллярного рака щитовидной железы

Папиллярную карциному щитовидной железы классифицируют по стадиям:

• 1 — новообразование не выходит за пределы органа, не дает метастазов;
• 2А — узел не выходит за пределы органа, но деформирует его;
• 2Б — узел в пределах органа, лимфогенные метастазы на стороне поражения;
• 3 — новообразование прорастает из железы в клетчатку, лимфогенные метастазы с двух сторон;
• 4 — обширное распространение опухоли с лимфогенными и гематогенными метастазами.

Классификация TNM учитывает размер первичного очага папиллярного рака щитовидной железы, наличие метастазов в лимфатических узлах и других органах:

• T0 — невозможно определить первичный очаг;
• T1 — опухоль не более 2 см;
• T2 — новообразование размером 2-4 см;
• T3 — опухоль больше 4 см без распространения за пределы железы, либо образование любого размера, но выходящее за пределы железы;
• T4 — новообразование, далеко прорастающее за пределы железы;
• N0 — нет поражения лимфатических узлов;
• N1 — одностороннее или двустороннее поражение лимфоузлов;
• M0 — нет метастазов;
• M1 — есть метастазы.

Код заболевания по МКБ-10 — С73.

Диагностика папиллярного РЩЖ

Диагностику папиллярного рака щитовидной железы проводят эндокринолог и онколог. Из визуального осмотра и опроса для постановки диагноза важны:

• пальпируемое образование на передней поверхности шеи;
• специфический внешний вид пациента;
• указание на случаи рака щитовидной железы в семье больного;
• наличие диагностированных ранее болезней щитовидной железы у пациента;
• несколько факторов риска в жизни больного.

Лабораторные исследования информативны только на выраженной стадии болезни, выявляют следующие изменения:

• анемия;
• увеличение СОЭ от 20 мм/ч и выше;
• у 1% пациентов есть повышение уровня Т3 и Т4.

Основное значение для постановки диагноза при папиллярном раке щитовидной железы имеют инструментальные методы обследования:

• ультразвуковое исследование железы определяет расположение опухоли, ее распространенность;
• радиоизотопное сканирование подтверждает злокачественность патологического процесса;
• гистологическое исследование тканей, полученных при тонкоигольной биопсии, точно определяет тип рака, степень злокачественности;
• ларингоскопия дает информацию о сдавлении органов шеи растущей опухолью;
• рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, КТ и МРТ необходимы для поиска отдаленных метастазов.

Золотой стандарт диагностики рака щитовидной железы — тонкоигольная биопсия. Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией. Врач делает пункцию железы с помощью тонкой полой иглы, забирает столбик ткани в области новообразования. Затем полученный материал направляют в лабораторию, где из него готовят микропрепарат и проводят гистологическое исследование.

Методы лечения папиллярной карциномы щитовидной железы

Для определения тактики лечения используют градацию степени риска заболевания:

• низкий — новообразование маленького размера, нет прорастания сосудов и капсулы железы;
• средний — крупная или многоочаговая опухоль, прорастание в сосуды и окружающие ткани, возраст человека меньше 45 лет;
• высокий — крупное новообразование с метастазами, возраст больного старше 45 лет.

Основной метод лечения папиллярной карциномы щитовидной железы — хирургический. Операция эффективна на всех стадиях болезни, при наличии метастазов ее дополняют лучевой терапией. Объем хирургического вмешательства зависит от размера патологического очага, пораженности окружающих тканей:

• резекция щитовидной железы возможна лишь на первой стадии болезни;
• частичная или полная тиреоидэктомия показана на 2-4 стадиях;
• в зависимости от пораженности лимфатических узлов выполняют одностороннюю или двустороннюю лимфаденэктомию;
• при поражении опухолью трахеи пациенту делают пластику или накладывают трахеостому.

После операции пациентам из группы среднего и высокого риска проводят лучевую терапию с использованием радиоактивного йода. Методика направлена на уничтожение оставшихся атипичных клеток и метастазов. Показания к радийодтерапии определяют через 2-3 месяца после оперативного лечения. Пациенту проводят радиоизотопное сканирование области железы. Если исследование показывает явное накопление радиологического препарата, есть необходимость в проведении лучевой терапии. Метастазы в легких тоже хорошо поддаются терапии радиоактивным йодом. Метастазирование в кости и головной мозг бывает редко, эти отсевы практически нечувствительны к облучению. Все пациенты после операции пожизненно получают заместительную гормонотерапию для профилактики гипотиреоза.

Прогнозы при папиллярном раке щитовидной железы

Прогноз папиллярной карциномы после операции наиболее благоприятный среди всех видов рака щитовидной железы. Наилучший прогноз отмечают при 1 стадии папиллярного рака щитовидной железы. Пятилетняя выживаемость наблюдается у 97% пациентов из группы низкого риска, даже при диагностировании болезни на 2-3 стадии. У пациентов из группы среднего риска этот показатель составляет 87%, из группы высокого риска — 57%. До 15 лет после операции доживают 75% больных.

Ухудшение прогноза отмечают в случае 4 стадии папиллярного рака щитовидной железы, метастазирования опухоли в легкие и кости. Все пациенты пожизненно находятся на диспансерном учете у эндокринолога и онколога, ежегодно проходят обследование. Диспансерное наблюдение включает ультразвуковое исследование области щитовидной железы, анализ крови на онкомаркеры и гормональный профиль. Риск рецидивирования папиллярного рака низкий. Большинство случаев рецидива болезни выявляют в первые три года после операции. На прогноз для жизни рецидивы не влияют, хорошо поддаются терапии. Крайне редко рецидивы болезни случаются через 15-20 лет после проведенного лечения.

Профилактика заболевания

Методы профилактики папиллярного рака обусловлены факторами риска. Людям из групп риска по развитию болезни следует минимизировать влияние неблагоприятных факторов:

• придерживаться здорового образа жизни;
• отказаться от употребления алкоголя, курения;
• употреблять обогащенную йодом питьевую воду и продукты;
• избегать вредных производственных факторов.

Пациентам с хроническими заболеваниями щитовидной железы следует регулярно проходить обследование у эндокринолога, сдавать кровь на онкомаркеры и делать ультразвуковое исследование.