Рак почечной лоханки

Анатомия почки

Почки — это парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве, на уровне 2-5 поясничных позвонков. Внешне почка имеет бобовидную форму, выпуклая ее сторона обращена к мышцам живота и поясницы, а вогнутая — к центру тела. На вогнутой стороне располагаются почечные ворота, в которые входит артерия, а выходят из них вена и мочеточник. Место впадения мочеточника в почку называется лоханкой, сюда выходит вся образующаяся в канальцах моча, которая затем направляется в мочевой пузырь. Вся внутренняя поверхность мочевыводящих путей покрыта эпителием (уротелием), который состоит из нескольких слоев клеток.

Уротелиальный рак — это злокачественные опухоли, которые образуются из эпителиальных клеток мочевыводящих путей. К ним относятся и новообразования почечной лоханки с выходящим из нее мочеточником.

Статистика

Рак с локализацией в области почечной лоханки и верхней трети мочеточника встречается достаточно редко, всего в 4 % случаев среди всех злокачественных опухолей мочевыводящей системы. Что касается всех видов уротелиальных новообразований, по частоте встречаемости они занимают четвертое место в общей структуре онкопатологии.

Средний возраст пациентов составляет 60-65 лет, мужчин среди них втрое больше, чем женщин. Опухоли верхних мочевыводящих путей (почки и мочеточники) развиваются быстрее и агрессивнее, чем новообразования нижних отделов (мочевой пузырь и уретра). Для сравнения — при первичном выявлении рака инвазивное поражение верхних отделов МВС (мочевыводящая система) наблюдается в 60 % случаев, тогда как аналогичные образования нижних отделов обнаруживают всего в 15-20 % случаев.

Причины и факторы риска

Причина возникновения любого рака — спонтанные мутации в различных клетках, которые приводят к их неконтролируемому размножению и потере выполняемых функций. Для некоторых видов онкопатологии установлены точные причины возникновения мутаций — например, РШМ развивается под влиянием папилломавирусной инфекции. В отношении уротелиального рака непосредственные причины возникновения не установлены.

Существует несколько факторов риска, которые достоверно повышают вероятность развития злокачественной опухоли в уротелии:

• курение — основной фактор, у курящих людей риск онкопатологии МВС в 7 раз выше, чем у некурящих;
• профессиональные вредности, прежде всего работа с химическими веществами на протяжении 5 лет и более;
• мочекаменная болезнь, особенно коралловидный нефролитиаз (камни, занимающие всю чашечно-лоханочную систему);
• застой мочи на фоне различных нефрологических заболеваний;
• длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
• наследственность;
• ранее перенесенная онкопатология мочевыводящих путей.

Классификация

Уротелиальные опухоли классифицируют по механизму возникновения и морфологии раковых клеток. 

По механизму развития новообразования бывают:

• первичные — возникают непосредственно в лоханке почки;
• вторичные — представляют собой метастазы рака другой локализации. 

Гистологическая классификация (микроскопическая) включает следующие варианты новообразований:

• микропапиллярный (сосочковый);
• светлоклеточный;
• нейроэндокринный;
• лимфоэпителиальный. 

Все эти виды относятся к группе высокого злокачественного потенциала (high-grade), то есть отличаются особой агрессивностью и большой скоростью развития. 

В зависимости от глубины прорастания уротелиальные опухоли бывают:

• карцинома in situ (поверхностная);
• неинвазивные папиллярные новообразования с потенциалом злокачественности от низкого до высокого;
• инвазивные (прорастающие всю слизистую оболочку) новообразования.

Клиническая картина

Рак лоханки почки и мочеточника, как и многие виды онкопатологии, в течение длительного времени никак себя не проявляет. Как правило, явные клинические симптомы и жалобы пациента возникают уже на стадии инвазии и метастазирования первичного очага.

Первым и наиболее частым признаком болезни служит гематурия (появление крови в моче), которая наблюдается у 70 % больных. Гематурия может быть микроскопической и обнаруживается только при проведении общего анализа мочи, и макроскопической, видимой невооруженным глазом. Во втором случае человек отмечает изменение окраски урины на розовый или красный, появление в ней темных сгустков.

Вторым проявлением рака почечной лоханки служит боль в боку со стороны поражения (20-40 % случаев). Более выраженные симптомы (длительная лихорадка, сильная слабость, потеря массы тела) указывают на стадию метастазирования. При одностороннем поражении почечной лоханки характер мочевыделения чаще всего не меняется. Если новообразование распространяется на мочеточник, человек может жаловаться на дискомфорт при мочеиспускании, чувство распирания и жжения в области поясницы.

Обращаться к врачу следует при появлении любых симптомов со стороны мочевыводящей системы, особенно если у человека есть предрасполагающие к онкопатологии факторы риска. Консультация уролога или нефролога показана при наличии продолжительной боли в боку или пояснице, появлении крови в моче, резкой потере веса, нарушениях мочеиспускания. Кроме того, нужно ежегодно проходить медицинское обследование, которое включает общий анализ мочи — метод помогает выявить микрогематурию, которая может быть ранним признаком онкопатологии.

Стадии заболевания

Для стадирования рака почечной лоханки и мочеточников онкологи используют TNM-классификацию, которая учитывает размеры первичного очага, наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах.

1. Нулевая стадия. Первичный очаг соответствует карциноме in situ или неинвазивной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов нет. Клинические проявления болезни отсутствуют, микрогематурия может не выявляться. Диагностировать патологию можно при тщательном ультразвуковом исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографии — как правило, это случайная находка.
2. Первая стадия. Первичный очаг прорастает в слой клеток, расположенный под уротелием, регионарных и отдаленных метастазов нет. В данном случае происходит повреждение микроциркуляторного русла (капилляры), что и обуславливает возникновение микрогематурии. Невооруженным глазом кровь в моче еще не видна, человек может отмечать неясный дискомфорт в пояснице на стороне поражения.
3. Вторая стадия. Первичный очаг прорастает до мышечного слоя стенки мочеточника, метастазов нет. Клинически могут появляться тяжесть и боли в пояснице, определяются микрогематурия и макрогематурия.
4. Третья стадия. Первичный очаг прорастает в околопочечную или околомочеточниковую клетчатку, метастазов нет. Присутствуют выраженные боли в боку и пояснице, нарушение мочеиспускания, макрогематурия.
5. Четвертая стадия. Первичный очаг прорастает в соседние тазовые и брюшные органы, либо соответствует любой из вышеперечисленных стадий. Критерий подтверждения четвертой стадии — наличие метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы. Клиническая картина включает местные и системные признаки. 

Прогрессирование болезни приводит к появлению метастазов — это отсевы раковых клеток, которые распространяются с током крови и лимфы по различным органам. Впоследствии из них формируются вторичные опухоли. Уротелиальный рак метастазирует в лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, легкие, печень, кости, прямую кишку. В 30-40 % случаев первые метастазы появляются в мочевом пузыре. 

К другим осложнениям болезни относят острую задержку мочи, почечную недостаточность, паранеопластический синдром, раковую кахексию.

Диагностика

Первичное обследование при подозрении на рак почечной лоханки проводит уролог или нефролог. Врач выясняет жалобы пациента на здоровье, собирает подробный анамнез жизни. Далее доктор осматривает пациента, при этом может обнаружить некоторые признаки объемного процесса в почках. Пропальпировать новообразование удается примерно в 15 % случаев. 

На данном этапе человеку обычно назначают следующие исследования:

• общий анализ мочи, который подтверждает наличие микрогематурии, помимо нее могут выявляться белок, лейкоциты и цилиндры;
• общеклинические анализы крови — в зависимости от стадии рака и наличия сопутствующих заболеваний могут выявлять анемию, увеличение уровня СРП, креатинина и мочевины;
• коагулограмма (определение свертываемости крови) — на поздней стадии анализ может выявлять склонность к кровотечениям;
• микроскопическое и бактериологическое исследование мочи;
• ультразвуковое исследование почек — обнаруживается новообразование в области лоханки или мочеточника. 

Следующий этап диагностики проводит уже врач-онколог. Доктор повторяет клинический опрос и осмотр, изучает результаты предварительных анализов и назначает углубленное обследование:

• МДКТУ (мультидетекторная компьютерная урография) — золотой стандарт диагностики опухолей почечной лоханки;
• магнитно-резонансная томография — при невозможности выполнить МДКТУ;
• цистоскопия и уретероскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря и мочеточников для визуализации новообразования и выполнения биопсии;
• экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография позволяют оценить расположение новообразования;
• цитологическое исследование мочи (получать материал рекомендуется непосредственно из почечной лоханки путем ее пункции) — обнаруживаются атипичные клетки;
• гистологическое исследование опухолевой ткани, полученной путем биопсии — позволяет окончательно подтвердить диагноз и определить морфологический тип рака.

Методы лечения

Тактику лечения рака почечной лоханки онколог выбирает в соответствии с клиническими рекомендациями и международными протоколами. Органосохраняющий подход возможен при подтверждении низкой степени злокачественности, показаниями к выбору этой тактики служат:

• почечная недостаточность;
• единственная функционирующая почка;
• категорический отказ пациента от радикального вмешательства. 

Золотой стандарт хирургического лечения — это радикальная нефроуретерэктомия (удаление почки и мочеточника) в сочетании с резекцией мочевого пузыря. Выполнять такую операцию можно при любой стадии болезни, за исключением четвертой. Рекомендуется также удалять лимфатические узлы таза и забрюшинного пространства, однако значение этого метода для выживаемости не доказано. Лапароскопический и лапаротомический доступы одинаковы по своей эффективности, однако эндоскопическое вмешательство требует большей тщательности и аккуратности со стороны хирурга. 

При наличии отдаленных метастазов, то есть на четвертой стадии, радикальная операция не имеет значения для прогноза выживаемости. Показания к ее проведению могут быть лишь паллиативными, то есть направленными на улучшение качества жизни человека. На данном этапе основной тактикой лечения служит терапия химиопрепаратами — гемцитабин + цисплатин, гемцитабин + карбоплатин. Эффективность лучевой терапии не доказана, ее применяют лишь в качестве паллиативной помощи.

Прогноз и профилактика

Инвазивный уротелиальный рак почечной лоханки обладает неблагоприятным прогнозом. Вероятность пятилетней выживаемости при 2-3 стадии болезни составляет около 50 %, на 4 стадии — менее 10 %. О прогнозе на первой стадии речь не идет, поскольку это заболевание практически никогда не выявляют до появления инвазии опухоли. 

Независимые прогностические факторы:

• стадия болезни;
• степень злокачественности рака;
• возраст пациента;
• прорастание первичного очага в лимфатические и кровеносные сосуды. 

Профилактика заболевания подразумевает исключение факторов риска — отказ от курения и злоупотребления алкоголем, своевременное лечение нефрологических заболеваний, соблюдение техники безопасности при работе с химическими веществами, регулярное медицинское обследование.