Хирургическое лечение рака щитовидной железы

Средняя заболеваемость составляет 10-20 случаев на 100000 населения в год. Женщины болеют вдвое чаще, чем мужчины, однако прогноз у последних менее благоприятный. Патология нередко встречается в молодом и даже детском возрасте. 

Так как щитовидная железа расположена на шее очень близко к другим органам, симптомы заболевания проявляются относительно рано. Человек отмечает затруднение при глотании, осиплость голоса, увеличение и деформацию шеи. Наиболее эффективный метод лечения РЩЖ — хирургическое вмешательство, которое предполагает локальное иссечение опухоли или тиреоидэктомию (полное удаление железы).

Показания к хирургическому лечению

Цель хирургического лечения рака щитовидной железы — радикальное удаление злокачественной опухоли для достижения полного выздоровления. Показанием к проведению операции служит гистологически подтвержденный диагноз РЩЖ на любой стадии, за исключением терминальной. Эффективность хирургического лечения во многом зависит от степени дифференцировки раковых клеток. Этот показатель отражает, насколько атипично измененные ткани железы отличаются от здоровых. Высокодифференцированные клетки практически идентичны здоровым, за исключением некоторых нюансов. Низкодифференцированные и недифференцированные клетки абсолютно не похожи на здоровые и обладают высоким уровнем агрессии. 

Чем выше степень дифференцировки, тем благоприятнее прогноз для пациента, и тем результативнее будет хирургическое лечение. Наиболее высокой эффективностью обладает операция при папиллярном раке щитовидной железы, так как он отличается самой низкой степенью агрессивности. Наименее благоприятно вмешательство при анапластическом типе РЩЖ, который способен рецидивировать даже после полного удаления органа.

Противопоказания

Радикальная операция не показана пациентам с четвертой стадией РЩЖ, когда первичная опухоль проникла в окружающие органы и сосуды, дала метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы. В таких ситуациях возможно лишь проведение паллиативного хирургического лечения, которое предназначено не для полного удаления опухоли, а для устранения или облегчения связанных с ней симптомов. 

Общими противопоказаниями к операции служат тяжелые заболевания, при которых вероятность неблагоприятного исхода хирургического вмешательства выше, чем ожидаемая польза:

• сердечная и почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• анемия тяжелой степени;
• критическое нарушение свертываемости крови;
• истощение.

Виды операций для удаления щитовидной железы

Хирурги применяют разные методы удаления злокачественной опухоли из щитовидной железы, выбор способа зависит от конкретной клинической ситуации (общее состояние организма, стадия заболевания, морфотип рака). 

Экстрафасциальная гемитиреоидэктомия — это удаление пораженной доли щитовидной железы вместе с перешейком, при этом здоровая часть органа остается для сохранения гормональной функции. Методика показана при папиллярном раке с низким риском рецидивирования.

Экстрафасциальная тиреоидэктомия — удаление всей щитовидной железы, а при необходимости и окружающих ее лимфатических узлов. Методика показана в следующих ситуациях:

• новообразование размером более 4 см;
• прорастание в прилежащие фасции и мышцы;
• появление метастазов в ближайших лимфатических узлах.

Подготовка к операции

Онколог назначает хирургическое лечение РЩЖ по результатам комплексного обследования пациента, включая определение морфологического типа опухоли. Человек проходит следующие этапы диагностики:

• ультразвуковое исследование щитовидной железы;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• радиоизотопное сканирование;
• тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим гистологическим исследованием;
• определение уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов. 

Для оценки возможных рисков при проведении операции врач назначает дополнительное обследование:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• электрокардиография;
• анализ на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис. 

По результатам обследования человек получает заключение терапевта и узких специалистов по необходимости. После этого пациент обращается на повторный прием к онкологу, и врач определяет дату проведения операции. При наличии аллергии на лекарственные препараты потребуется консультация анестезиолога. 

Подготовка к хирургическому вмешательству включает следующие рекомендации:

• отказ от употребления алкоголя и курения;
• полноценное сбалансированное питание;
• отмена кроверазжижающих препаратов (по возможности);
• коррекция хронических заболеваний. 

Накануне операции пациенту делают очистительную клизму. Вечером запрещено ужинать, можно пить чистую воду в умеренном количестве. Утром в день операции нельзя ни есть, ни пить.

Ход операции

Непосредственно перед проведением оперативного вмешательства пациента осматривают хирург и анестезиолог. Для улучшения переносимости наркоза проводят премедикацию, которая включает введение противорвотных и успокоительных препаратов. На ноги пациенту надевают компрессионные чулки или бинты, которые необходимы для профилактики тромбоэмболических осложнений. В качестве обезболивания используют внутривенный или масочный наркоз. 

Хирург выполняет тиреоидэктомию (гемитиреоидэктомию) по следующему алгоритму:

1. Обеспечивает доступ к щитовидной железе путем рассечения кожи и подкожной клетчатки над яремной ямкой.
2. Рассекает фасции (пласты соединительной ткани), покрывающие железу, и отводит их в стороны.
3. Отделяет железу от окружающих шейных мышц.
4. Перевязывает или прижигает сосуды.
5. Отсекает пораженную долю на уровне перешейка, на этом этапе может завершить операцию (в случае запланированной гемитиреоидэктомии).
6. Удаляет всю железу в случае запланированной тиреоидэктомии.
7. По необходимости удаляет лимфатические узлы.
8. Промывает рану, прижигает сосуды.
9. Устанавливает в рану временный дренаж.
10. Восстанавливает анатомическое положение мышц и фасций.
11. Накладывает швы на кожу, закрывает рану стерильной повязкой.

Возможные осложнения

При нарушении хирургической техники либо при наличии индивидуальных анатомических особенностей возможно повреждение возвратных гортанных нервов, которые отвечают за движение голосовых складок. При одностороннем пересечении нерва у человека изменяется тембр голоса, он становится хриплым или сиплым. При двустороннем повреждении нервов голос необратимо пропадает. Частота осложнения составляет 0,5-23 % случаев. 

Возможны также общие осложнения, которые обусловлены механическим повреждением тканей:

• кровотечение и образование послеоперационной гематомы;
• массивный отек тканей;
• скопление жидкости в ложе удаленной железы;
• ожоги тканей в случае использования электрокоагулятора;
• инфицирование раны;
• образование грубых послеоперационных рубцов.

Лечение после операции

В зависимости от стадии заболевания и объема хирургического вмешательства пациенту назначают послеоперационное (неоадъювантное) лечение. При агрессивных морфотипах РЩЖ показаны курсы химиотерапии, лучевой терапии и радиойодтерапии. В случае удаления всей щитовидной железы человек нуждается в пожизненной заместительной терапии гормонами. 

Послеоперационный гипотиреоз — это состояние, которое возникает после полного удаления ЩЖ у пациентов с высоким риском рецидивирования рака. Для него характерны следующие симптомы:

• увеличение массы тела;
• выраженная слабость, заторможенность;
• снижение когнитивных способностей;
• зябкость, низкая температура тела;
• отеки. 

Гипотиреоз значительно ухудшает качество жизни человека, поэтому требует обязательной медикаментозной коррекции. Для этого эндокринолог назначает препараты тироксина в стандартной лечебной дозе. Принимать их нужно пожизненно под регулярным контролем уровня тиреотропного гормона.

Реабилитация

Ранний послеоперационный период всегда проходит в условиях стационара, под постоянным медицинским наблюдением. Двигательная активность разрешается через три часа после пробуждения от наркоза — можно присаживаться в кровати, вставать и доходить до туалета. Пить воду можно через час после пробуждения, но принимать пищу разрешено только на следующий день. 

В стационаре человек находится 3-7 дней, срок зависит от самочувствия и нормализации анализов. В этот период выполняют:

• ежедневные перевязки раны;
• извлечение дренажей на 2-3 сутки;
• специальное щадящее питание;
• определение уровня кальция и паратиреоидного гормона в крови;
• общеклинические анализы;
• осмотр эндокринолога и лор-врача. 

Дальнейшее восстановление проходит в амбулаторных условиях, включает следующие рекомендации:

• смена повязок до снятия швов (обычно на 7-10 день);
• ежедневное измерение температуры тела, артериального давления и уровня сахара крови;
• постоянное ношение компрессионного трикотажа (чулки или бинты) на протяжении двух недель;
• прием препаратов кальция и тиреоидных гормонов по назначению врача. 

Через две недели после выписки следует обратиться на контрольный прием к эндокринологу, сдать кровь на кальций. Через два месяца после удаления щитовидной железы при раке нужно сдать кровь на ТТГ для оценки эффективности заместительной терапии.

Прогнозы после удаления опухоли

Прогноз после операции по удалению щитовидной железы при раке прежде всего зависит от гистологического типа опухоли и стадии заболевания, на которой было проведено вмешательство. Оценивают его по пятилетней выживаемости — это количество пациентов, которые проживают пять лет и более после операции. 

Обобщенные цифры при разных гистологических типах РЩЖ выглядят следующим образом:

• папиллярная аденокарцинома — 92-95 % пациентов;
• фолликулярный рак — 80 % пациентов;
• медуллярный рак — 70-80 % пациентов;
• анапластический рак — 8 % пациентов. 

Рецидивы рака щитовидной железы (после органосохраняющих операций) наблюдаются у 30 % пациентов, средний срок их появления составляет 7-10 лет. Поэтому все люди, перенесшие РЩЖ, подлежат обязательному пожизненному наблюдению у онколога и эндокринолога. Регулярное обследование позволяет своевременно обнаружить возвращение болезни и принять соответствующие меры. 

Хирурги отделения онкологии медицинского центра «СМ-Клиника» в Санкт-Петербурге проводят все виды операций при раке щитовидной железы. Вмешательство выполняют специалисты с высокой квалификацией и большим практическим опытом. Наши доктора в совершенстве владеют хирургическими техниками, используют высокотехнологичное оборудование, что позволяет им добиваться отличных результатов в лечении РЩЖ. Послеоперационное восстановление проходит в комфортных палатах под круглосуточным медицинским наблюдением, а при выписке получают полные рекомендации по дальнейшему лечению и контролю за болезнью.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 24 года