Лапароцентез при асците в онкологии

Объем асцитической жидкости может достигать 10-15 литров, что вызывает у человека одышку, нарушение работы сердца, кишечника и тазовых органов. Асцит, при котором в брюшной полости находится более 10 литров жидкости, считается напряженным и требует срочного хирургического вмешательства. Операция называется «лапароцентез» и заключается в нанесении небольшого надреза на передней брюшной стенке, через который хирург извлекает жидкость.

Причина развития асцита

При онкологических заболеваниях асцит образуется преимущественно на поздних стадиях, когда уже есть метастазы и нарушение функции внутренних органов. В зависимости от причины и механизма развития можно выделить два основных типа патологии.

• Асцит, связанный непосредственно со злокачественной опухолью. При некоторых видах рака (наиболее часто при опухолях яичников) происходит метастатическое поражение сальника, пласта соединительной ткани, покрывающего внутренние органы. В результате этого в брюшной полости довольно быстро накапливается жидкость, исходящая из воспаленного сальника.
• Асцит, обусловленный системным токсическим влиянием раковой опухоли (вне зависимости от ее локализации). Жидкость в брюшной полости копится из-за нехватки белка в организме, повышения давления в главной печеночной вене, нарушения функции сердца и печени, застоя лимфы.

Опосредованный асцит развивается обычно раньше, чем метастатический, однако в обоих случаях он плохо поддается медикаментозной терапии мочегонными средствами.

Процедура лапароцентеза

Лапароцентез — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое предполагает нанесение прокола или небольшого надреза на брюшной стенке, через который с помощью трубки вытекает асцитическая жидкость. Операцию обычно выполняют в амбулаторных условиях, с использованием местной анестезии.

Показания для проведения

Лапароцентез при асците проводят преимущественно с лечебной целью, то есть для эвакуации жидкости из брюшной полости и улучшения самочувствия пациента. В большинстве случаев показанием к хирургическому вмешательству служит напряженный асцит с выраженной симптоматикой и отсутствием эффекта от консервативного лечения. Однако есть и индивидуальные ситуации, когда у пациента даже с небольшим количеством жидкости в брюшной полости есть значительные клинические проявления, которые ухудшают качество его жизни. В таких случаях онколог тоже может назначить лапароцентез. 

Иногда операцию делают с диагностической целью, когда нужно уточнить происхождение асцитической жидкости. Врач делает небольшой прокол брюшной стенки, с помощью шприца извлекает порцию выпота и направляет его на исследование. Анализ позволяет определить состав жидкости и уточнить, образовалась она из-за злокачественной опухоли или нарушения функции сердца и печени.

Противопоказания

Пункция брюшной полости при асците противопоказана в следующих ситуациях:

• тяжелое нарушение свертываемости крови;
• острое инфекционное заболевание или любое состояние с лихорадкой;
• общее тяжелое состояние, вызванное сопутствующей патологией или терминальной стадией рака;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• воспаление кожи в предполагаемом месте нанесения разреза;
• тяжелая анемия;
• спаечный процесс в брюшной полости;
• выраженный метеоризм. 

При резко напряженном жизнеугрожающем асците врач может отдать предпочтение проведению лапароцентеза, поскольку польза для пациента в данном случае будет значительно превышать риски.

Подготовка к лапароцентезу

Перед хирургическим лечением асцита пациенту назначают обследование, которое позволяет оценить общее состояние организма и спрогнозировать риски:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• электрокардиография;
• ультразвуковое исследование брюшной полости. 

В экстренных ситуациях лапароцентез допустимо делать без предварительного обследования и с минимальной подготовкой. Если операцию назначают планово, пациенту рекомендуют воздержаться от курения и употребления алкоголя, отменить прием кроверазжижающих препаратов.

Техника выполнения

Непосредственно перед лапароцентезом брюшной полости при асците врач делает повторное ультразвуковое исследование, которое помогает определить точку прокола и оценить объем скопившейся жидкости. Пункцию онколог делает следующим образом:

• предлагает пациенту сесть на стул;
• определяет место прокола брюшной стенки;
• обкалывает кожу на этом участке обезболивающим препаратом;
• берет троакар (хирургический инструмент) и прокалывает с его помощью брюшную стенку, достигая полости;
• проводит через троакар тонкую трубку, по которой из брюшной полости вытекает жидкость. 

Важно настроить скорость выведения асцитической жидкости, она не должна быть слишком высокой. Быстрое удаление содержимого брюшной полости приводит к резкому падению давления в ней, в результате у пациента может развиться шок или сердечная недостаточность. За один сеанс допускается выводить не более 6, в крайнем случае 10 литров жидкости. Если в брюшной полости сохраняется выпот, врач назначает повторную процедуру. 

Если объем асцита значительный, врач может оставить дренажную трубку на несколько дней, закрепив ее в ране временными швами. Если же удалось эвакуировать нужное количество жидкости за один сеанс, хирург ушивает прокол постоянными швами, обрабатывает рану антисептиком и накладывает стерильную повязку.

Возможные осложнения

При соблюдении техники манипуляции риск осложнений минимален. Однако в случае нарушения правил подготовки и проведения лапароцентеза, а также последующего восстановления могут возникать:

• длительное кровотечение из раны;
• подтекание асцитической жидкости после извлечения троакара;
• резкое падение артериального давления;
• нарушение дыхания и работы сердца.

Восстановление после процедуры

Сразу после процедуры пациента укладывают на кушетку и рекомендуют полежать на протяжении 30-60 минут, чтобы восстановить работу сердца и избежать резких перепадов давления. В течение 1-2 дней после процедуры врач рекомендует:

• ограничить физическую нагрузку;
• избегать подъема тяжестей и других ситуаций, вызывающих напряжение мышц брюшной стенки;
• обрабатывать место прокола антисептиком и менять повязку. 

Асцитическая жидкость представляет собой не просто воду, а смесь белков и электролитов, так как она образуется из крови. Потеря этих компонентов негативно сказывается на состоянии организма, поэтому после удаления асцита необходимо соблюдать высокобелковую диету, принимать электролитные растворы.

Результат лапароцентеза

Пункция брюшной полости позволяет удалить большую часть жидкости, что приводит к быстрому улучшению самочувствия пациента. У него уменьшается выраженность одышки и болевого синдрома, улучшается работа сердца и ЖКТ, повышается физическая активность. 

Особенность асцита при раке такова, что жидкость постепенно будет накапливаться снова, поэтому лапароцентез обычно проводят повторно. Частота процедур зависит от скорости образования выпота в брюшной полости. 

В отделении онкохирургии медицинского центра «СМ-Клиника» в Санкт-Петербурге доступно лечение асцита методом лапароцентеза. Операцию выполняют квалифицированные специалисты, которые строго соблюдают технику пунктирования брюшной полости. По необходимости пациент после процедуры может остаться под медицинским наблюдением. 

Записаться на консультацию онколога для решения вопроса о проведении лапароцентеза вы можете по телефону или на сайте клиники. Цены на прием врача и операцию указаны в прайс-листе на сайте, также вы можете уточнить стоимость у администратора.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 24 года