Операции при раке шейки матки

Показания к хирургическому лечению

Основная задача хирургического вмешательства — максимально полное удаление опухолевой ткани. По возможности хирург старается сохранить репродуктивные органы, но основная задача операции – это излечение женщины и снижение риска рецидива заболевания.

Показания к проведению операции и объем вмешательства разнятся в зависимости от стадии РШМ:

• I А1 — оптимальным методом лечения служит конизация шейки матки;
• I А2 — рекомендована гистерэктомия, возможно перемещение яичников для сохранения их функции;
• I В, II А — возможны такие варианты лечения, как гистерэктомия, лучевая или химиолучевая терапия;
• II В-IV А — предпочтительным методом лечения служит химиолучевая терапия, у некоторых пациенток возможна расширенная гистерэктомия или экзентерация малого таза после 2-3 курсов ХЛТ;
• IV В — только системная химиотерапия, операция на данной стадии нецелесообразна и опасна для пациентки.

Противопоказания

Учитывая, что операция — наиболее эффективный метод лечения рака шейки матки, противопоказаний к ее проведению существует немного. Все они обусловлены преобладанием рисков от хирургического вмешательства над пользой от радикального удаления опухоли:

• крайне тяжелое состояние женщины, кахексия;
• большое количество соматических заболеваний, особенно с декомпенсированным течением;
• тяжелая сердечная и почечная недостаточность;
• анемия тяжелой степени;
• выраженное нарушение свертываемости крови. 

Противопоказанием к операции служит четвертая стадия рака с распространенными метастазами, поскольку в такой ситуации она не принесет хоть сколько-то значимой пользы, но есть большой риск, что женщина не переживет вмешательство.

Виды вмешательств для удаления опухоли

В онкологии при лечении рака шейки матки применяют два основных вида операций: органосохраняющие и радикальные. В первом случае у женщины остаются матка и яичники, что позволяет ей в будущем реализовать репродуктивную функцию. Во втором случае все органы малого таза подлежат удалению для обеспечения безрецидивной выживаемости.

Конизация

Операция подразумевает конусообразное иссечение шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Метод используют при CIN III (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), раке первой стадии с прорастанием в глубину не более 3 мм. Процедуру делают с помощью кольпоскопического оборудования или радиоволнового ножа.

Удаление

Второй вариант органосохраняющей операции, в ходе которой хирург удаляет всю шейку матки. Методика имеет ограниченное применение, поскольку грань между неинвазивной и инвазивной опухолью очень тонкая. В большинстве случаев перед хирургами стоит выбор между конизацией и гистерэктомией.

Для удаления шейки матки врач может воспользоваться двумя способами:

• высокая надвлагалищная ампутация;
• удаление шейки с верхней третью влагалища и парацервикальной клетчаткой.

Радикальные операции

Радикальное хирургическое вмешательство подразумевает полное удаление репродуктивных органов с целью минимизации рецидива РШМ и максимального продления срока жизни женщины. Такие методы используют при распространенном раке, когда опухоль выходит за пределы шейки матки. Кроме того, радикальное вмешательство предлагают пациенткам с любой стадией РШМ, если они не планируют беременность и роды, а также женщинам в постменопаузе. Расширенное вмешательство обеспечивает более значительную длительность последующего безрецидивного периода.

Существует несколько вариантов радикальных операций: тотальная гистерэктомия, расширенная гистерэктомия и экзентерация малого таза (удаление всех расположенных в нем органов). Онкогинекологи используют две классификации — по M.S. Piver, F. Rutledge (1974) и по Querleu-Morrow (2017). Выбор техники операции зависит от расположения и размера опухоли, поражения органов и лимфатических узлов малого таза.

Классификация M.S. Piver, F. Rutledge включает 5 типов гистерэктомии:

• I тип — экстирпация матки с сохранением связок и минимальной резекцией влагалища;
• II тип — модифицированная экстирпация матки с удалением ⅓ связок и влагалища, всех тазовых лимфатических узлов;
• III тип — расширенная гистерэктомия по Вертгейму-Мейгсу с удалением всех маточных связок, верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов;
• IV тип — расширенная экстирпация с удалением ¾ влагалища и клетчатки вокруг мочеточников;
• V тип — комбинированная гистерэктомия с удалением части мочеточников и мочевого пузыря.

Классификация Querleu-Morrow включает 6 типов гистерэктомии:

• А — удаление всех тканей и органов между шейкой матки и мочеточниками, минимальное иссечение околоматочной клетчатки;
• В1 — удаление всех тканей и органов между шейкой матки и мочеточниками, частичное иссечение маточных связок;
• В2 — удаление всех тканей и органов между шейкой матки и мочеточниками, частичное иссечение маточных связок, удаление всех тазовых лимфоузлов;
• С1 — удаление всего содержимого малого таза до мочеточников;
• С2 — удаление всего содержимого малого таза до мочевого пузыря;
• D — экзентерация малого таза.

Радикальные операции проводят через открытый абдоминальный доступ при наличии множественного поражения лимфоузлов и клетчатки. Лапароскопический доступ разрешен при РШМ I стадии, однако исследования показывают, что у женщин после такой операции наблюдается более низкая общая и безрецидивная выживаемость.

Подготовка к операции

Онкологи подходят к выбору хирургической тактики лечения с большим вниманием и тщательностью, ведь от этого зависит не только сама жизнь женщины, но и ее качество. Для определения метода оперативного вмешательства врач максимально точно подтверждает диагноз и стадию злокачественного заболевания. Подготовка к удалению опухоли начинается с обследования женщины и оценки всех возможных рисков. 

За неделю до госпитализации в хирургическое отделение пациентка должна сдать следующие анализы и пройти обследование:

• общий и биохимический анализы крови;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма (определение свертываемости крови);
• анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис;
• мазок на мочеполовые инфекции;
• электрокардиография;
• флюорография. 

По результатам пройденного обследования пациентка получает заключение терапевта, а по необходимости — профильных узких специалистов. Со всеми медицинскими документами женщина приходит на повторный прием к онкологу, врач окончательно подтверждает дату операции.

Подготовка к оперативному лечению также подразумевает соблюдение следующих рекомендаций минимум за неделю до назначенной даты:

• отказ от употребления алкоголя и курения;
• полноценное высококалорийное питание;
• достаточный питьевой режим;
• предупреждение ОРВИ и гриппа;
• отмена лекарственных препаратов, особенно с кроверазжижающим действием (по возможности).

При госпитализации в хирургическое отделение пациентка должна иметь при себе все медицинские документы, свежие результаты анализов и обследований, компрессионные чулки или бинты. Накануне вечером и утром в день операции нельзя принимать пищу, пить воду можно в ограниченном количестве.

Ход операции

Непосредственно перед оперативным вмешательством пациентку осматривают хирург и анестезиолог. Женщине выполняют премедикацию — вводят анальгетики, успокоительные и противорвотные препараты для лучшей переносимости наркоза. В палате пациентка надевает компрессионный трикотаж, который необходим для профилактики тромбоэмболических осложнений, затем ее на каталке или кресле отвозят в операционный зал. 

Опухоли шейки матки вне зависимости от методики удаляют под наркозом — внутривенным или эндотрахеальным. Женщину располагают на специальном операционном кресле, анестезиолог вводит обезболивающие препараты. Далее хирург выполняет процедуру в соответствии с выбранной методикой. Если предполагается конизация или удаление шейки матки, врач вводит во влагалище кольпоскоп и с его помощью совершает необходимые манипуляции. 

Гистерэктомия — более сложное вмешательство, оно включает следующие этапы:

1. Обработка кожи живота и надлобковой зоны антисептиком.
2. Обеспечение лапароскопического или лапаротомного доступа.
3. Введение эндоскопических инструментов или расширение раны.
4. Осмотр тазовой полости, выделение опухоли и органов, подлежащих удалению.
5. Перевязка сосудов, иссечение связок.
6. Удаление тканей и органов.
7. Остановка кровотечения, ушивание крупных сосудов.
8. Тщательная ревизия операционного поля.
9. Сопоставление тканей и наложение швов с установкой дренажа в ране.
10. повторная обработка кожи антисептиком, наложение стерильной повязки. 

После завершения операции женщину переводят в палату под круглосуточное медицинское наблюдение. В стационаре пациентка проводит от 3 до 7 дней в зависимости от объема вмешательства и состояния здоровья.

Возможные осложнения

Вероятность развития послеоперационных осложнений зависит от вида вмешательства, стадии заболевания, общего состояния здоровья женщины. Возможны следующие неблагоприятные последствия:

• несостоятельность швов и развитие внутрибрюшного кровотечения;
• инфицирование раны с развитием гнойного воспаления;
• образование спаек в малом тазу;
• формирование келоидного рубца;
• повреждение мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки.

Реабилитация

Реабилитация после операции по удалению рака шейки матки включает следующие рекомендации:

• исключение курения, употребления алкоголя;
• ограничение физической нагрузки;
• отказ от половых контактов;
• тщательное соблюдение интимной гигиены;
• обработка швов на брюшной стенке, смена повязок. 

На 10 день после выписки из отделения хирургии необходимо прийти на контрольный осмотр к врачу. Общее восстановление занимает 1-2 месяца.

Сохранность репродуктивной функции женского организма зависит от того, какую именно операцию делали при раке шейки матки и что удалили из полости малого таза. Возможность забеременеть, выносить и родить ребенка у женщины остается только при органосохраняющих вмешательствах. Таким образом, репродуктивную функцию удается сохранить только при раннем выявлении РШМ

Прогнозы после удаления опухоли

Прогноз для выживаемости напрямую зависит от стадии заболевания, на которой было проведено хирургическое или иное лечение, оценивают его по пятилетнему безрецидивному периоду:

• I стадия — 89-90 % женщин;
• II стадия — 74 % женщин;
• III стадия — 52 % женщин;
• IV стадия — 8 % женщин (так как операция не проводится). 

На вероятность рецидива также оказывает влияние выбранный операционный доступ. Хирурги рекомендуют использовать открытые лапаротомные вмешательства, так как они позволяют более тщательно удалить все опухолевые очаги. 

Врачи отделения онкогинекологии медицинского центра «СМ-Клиника» выполняют все виды операций при РШМ на разных стадиях. Хирурги владеют современными техниками вмешательств, используют высокотехнологичное оборудование. Ранний послеоперационный период проходит под медицинским наблюдением в комфортной палате. Наша клиника предлагает дальнейшее продолжение лечения с помощью химиопрепаратов при наличии показаний. Для получения более подробной информации записывайтесь на прием к онкологу по телефону или на сайте клиники.