Метастазы в лимфоузлах на шее

Лимфоузлы располагаются на шее цепочками в ее задней, средней и передней частях, с обеих сторон. Функция узлов заключается в фильтрации лимфы, очищении ее от инфекционных агентов, раковых клеток и прочих вредных для организма веществ.

Особенности метастазирования в шейные лимфатические узлы

Метастазирование — это один из этапов развития онкологического заболевания. Суть этого процесса заключается в отделении раковых клеток от первичной опухоли и распространение их по организму с током крови и лимфы. Шейные лимфоузлы представляют собой первый барьер, который задерживает опухолевые частички, идущие от новообразований головы и шеи. Появление метастазов служит неблагоприятным признаком, негативно влияет на прогноз

Поражение узлов верхней и средней части шеи с большей долей вероятности указывает на локализацию первичного очага в области головы, преимущественно в лор-органах. Поражение лимфоузлов нижней части шеи, в области трахеи и ключиц, указывает на локализацию первичной опухоли в грудной или брюшной полости. Примерно в 10% случаев местонахождение основного очага остается неустановленным.

Анатомия лимфатической системы шеи

Лимфатическая система шеи представлена узлами и сосудами. Тонкие капилляры собирают лимфу из тканей и органов, расположенных в области головы и шеи, затем собираются в более крупные сосуды, по ходу которых расположены узлы. 

Капилляры имеют тонкую стенку из одного слоя эндотелиальных клеток, сквозь который легко проходит лимфа. Стенка сосудов уже более плотная, состоит из трех слоев: эндотелиальные клетки, мышечные волокна, соединительнотканная оболочка. Продвижение лимфы по сосудам обусловлено сокращением мышц, которые их окружают. Вся жидкость периодически проходит через лимфоузлы, где подвергается фильтрации. 

С каждой стороны шеи расположено примерно 75 узлов разного диаметра. Они состоят из коркового и мозгового вещества, через которые фильтруется жидкость, а снаружи покрыты капсулой из соединительной ткани. После прохождения через узел лимфа попадает в отводящие сосуды, а затем в венозную систему — там, где соединяются внутренняя яремная и подключичная вены.

Причины поражения лимфоузлов метастазами

В шейные лимфоузлы чаще всего дают метастазы злокачественные опухоли, расположенные в области головы и шеи:

• рак языка и слизистой оболочки полости рта;
• рак гортани и глотки;
• рак щитовидной железы;
• рак кожи головы и лица. 

В ряде случаев метастазы в лимфоузлы на шее дают опухоли другой локализации: молочные железы, органы средостения, печень, кишечник. 

Процесс метастазирования основан на способности отдельных раковых клеток отсоединяться от первичного очага и мигрировать с током крови и лимфы, сохраняя при этом жизнеспособность. Как правило, такие отсевы оседают сначала в ближайших лимфоузлах, их называют регионарными. В последующем метастатические частицы могут распространяться в более отдаленные узлы и органы. 

Разные виды рака в той или иной степени обладают склонностью к метастазированию. Зависит это от следующих факторов:

• морфологический тип опухоли — склонность к распространению с током лимфы наиболее выражена у карцином, то есть новообразований эпителиального происхождения;
• степень злокачественности, которую определяют по уровню дифференцировки раковых клеток — чем она ниже, тем более выражена агрессивность, и тем выше риск появления метастазов;
• возраст — известно, что у молодых пациентов опухоли метастазируют раньше, чем точно такие же у пожилых. 

Риск появления отсевов повышается при попытках самолечения, а также при нарушении принципа абластики во время хирургического удаления новообразования.

Симптомы

Человек может сам обнаружить новообразование на шее, поскольку узлы здесь лежат близко к коже и даже небольшое увеличение их размера хорошо заметно. Заподозрить метастатическое поражение шейных лимфоузлов можно по следующим признакам:

• увеличение размера, пораженные узлы можно легко пропальпировать на шее;
• повышение плотности, консистенция их становится деревянистой;
• ограничение или полное отсутствие подвижности;
• покраснение или изъязвление кожи над узлом. 

В зависимости от локализации и количества пораженных узлов возникают такие симптомы, как: деформация шеи, затруднение глотания, осиплость голоса, плотный отек тканей верхней половины груди.

Классификация лимфатических узлов шеи

При формулировке диагноза онколог должен указать, какие лимфатические узлы на шее поражены метастазами. Для этого врачи используют специальную классификацию:

• IA — подбородочные, идут по срединной линии лица;
• IB — поднижнечелюстные, расположены по бокам подбородка;
• IIA — верхнешейные, идущие спереди от верхней яремной вены;
• IIB — верхнешейные, идущие сзади от верхней яремной вены;
• III — среднешейные, идущие вдоль средней части яремной вены;
• IV — нижнешейные, идущие вдоль нижней части яремной вены;
• VA — заднешейные, расположенные в верхней части заднего треугольника шеи;
• VB — заднешейные, расположенные в нижней части заднего треугольника шеи;
• VI — передние, расположенные по бокам щитовидной железы;
• VII — верхние паратрахеальные, расположенные по бокам трахеи.

Диагностика

На приеме врач сначала оценивает область шеи визуально, затем пальпирует все группы лимфатических узлов. Онколог определяет их размер, консистенцию, подвижность, признаки воспаления кожи над ними. Для уточнения степени поражения лимфоузлов нужно проводить дополнительное обследование. Основное значение имеют инструментальные методы диагностики:

• Ультразвуковое исследование с определением кровотока в области узлов. На УЗИ врач видит округлое образование, часто с нечеткими границами, повышенной плотности и с зоной разрушения тканей в середине. Кровоток в этой области значительно усилен.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография для точной оценки распространенности опухолевого процесса. Повысить эффективность процедуры позволяет внутривенное контрастирование. МРТ наиболее информативна для исследования мягких тканей, позволяет обнаружить метастазы, недоступные другим диагностическим методам. Критерии те же: увеличение размера и плотности, нечеткость границ, наличие зоны некроза в центре.
• ПЭТ-КТ для оценки состояния отдаленных органов и лимфоузлов. Опухоль может метастазировать в разные части тела, и для выявления таких очагов требуется полное сканирование.
• Биопсия, чаще всего тонкоигольная, для получения материала на гистологическое исследование. Процедуру проводят под контролем УЗИ, врач с помощью длинной тонкой иглы извлекает из лимфоузла столбик ткани и направляет его в лабораторию. В ряде случаев используют другие методы биопсии: аспирационная или эксцизионная. Они позволяют получить большее количество материала. 

Общеклинические анализы крови и мочи проводят для оценки состояния организма пациента. Определение онкомаркеров показано при некоторых видах рака для установления скорости развития болезни. Гистологическое исследование биоптата необходимо для подтверждения вида рака, оценки его агрессивности.

Лечение метастатического поражения

Тактика лечения метастазов в лимфатических узлах в целом не отличается от терапии основной опухоли. Основным методом служит лимфаденэктомия — полное удаление пораженных лимфоузлов вместе с окружающей их клетчаткой. Если при этом хирург также иссекает сосуды и нервы, операция называется радикальной. Если есть возможность сохранить важные сосуды и нервные стволы, лимфаденэктомию называют функциональной. 

Практически всегда при метастатическом поражении лимфоузлов требуется проведение лучевой терапии и химиотерапии. Оба метода могут быть проведены неоадъювантным (до операции) и адъювантным (после операции) способами. Иногда лечение может быть периоперационным (до и после операции), а также комбинированным — химиолучевая терапия. Схема лечения, используемые препараты и дозы облучения зависят от гистологического типа рака.

Прогноз

Метастатическое поражение всегда носит вторичный характер, поэтому для определения прогноза оценивают первичную опухоль. Вероятность пятилетней выживаемости зависит от морфологического типа рака, степени его агрессивности, локализации, объема проведенного лечения. Наличие метастазов в лимфатических узлах говорит о 3-4 стадии онкологического заболевания, поэтому прогноз в данном случае менее благоприятный. В среднем безрецидивная продолжительность жизни составляет 43 месяца после лучевой терапии и 60 месяцев после комбинированного лечения.

Наблюдение после лечения

Схема диспансерного наблюдения зависит от вида рака и объема проведенного лечения. Стандартный график диспансерных посещений у онкологического пациента выглядит следующим образом:

• первые два года осмотр каждые 3-6 месяцев;
• следующие три года осмотр каждые 6-12 месяцев;
• в дальнейшем посещать врача нужно раз в год, а также внепланово при появлении жалоб на здоровье. 

Профилактика метастатического поражения лимфоузлов — это раннее выявление первичного злокачественного новообразования, своевременное комплексное обследование и лечение. Онколог должен правильно оценить вероятность поражения лимфоузлов и удалить их даже при малейшем риске появления метастазов.