Лейомиосаркома у взрослых и детей

В настоящее время известно более 300 видов редких злокачественных новообразований  Источник:
Фатеева А.В. Нередкие препараты для редких опухолей // RosOncoWeb (интернет портал общества клинической онкологии) : [офиц. сайт]. – Москва, [1997-2025]. – 2024. – 28.10. URL: https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2024/10/28/#:~:text=Редкие%20опухоли%20–%20уникальные%20виды,на%20100%20000%20человек%20ежегодно (дата обращения: 14.05.2025).. Это опухоли, которые диагностируются реже, чем в 15 случаях на 100 000 человек в год (классификация Национального института онкологии США)  Источник:
Фатеева А.В. Нередкие препараты для редких опухолей // RosOncoWeb (интернет портал общества клинической онкологии) : [офиц. сайт]. – Москва, [1997-2025]. – 2024. – 28.10. URL: https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2024/10/28/#:~:text=Редкие%20опухоли%20–%20уникальные%20виды,на%20100%20000%20человек%20ежегодно (дата обращения: 14.05.2025)..

К таким заболеваниям относятся и саркомы. Их доля составляет менее 1% от всех видов злокачественных новообразований органов и тканей у взрослых и чуть более 20% — у детей  Источник:
Burningham, Z., Hashibe, M., Spector, L. et al. The Epidemiology of Sarcoma. // Clin Sarcoma Res 2. − 14 (2012). https://doi.org/10.1186/2045-3329-2-14.

Специалисты выделяют две четко разграниченные группы сарком — костей и мягких тканей. Внутри этих групп насчитывается более 150 биологических подтипов  Источник:
Фатеева А.В. Нередкие препараты для редких опухолей // RosOncoWeb (интернет портал общества клинической онкологии) : [офиц. сайт]. – Москва, [1997-2025]. – 2024. – 28.10. URL: https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2024/10/28/#:~:text=Редкие%20опухоли%20–%20уникальные%20виды,на%20100%20000%20человек%20ежегодно (дата обращения: 14.05.2025).. И это, по сути, разные опухоли, нуждающиеся в разной тактике лечения.

Лейомиосаркома — что это за болезнь?

Лейомиосаркома мягких тканей — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток соединительной - гладкомышечной ткани  Источник:
Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025)..

Она входит в состав оболочки полых органов: кровеносных и лимфатических сосудов, матки, желудка, тощей кишки, мочевыводящих путей и других.

Под микроскопом лейомиосаркома мягких тканей выглядит как плотная волокнистая опухоль белесого цвета с очаговыми изменениями — кистозными, некротическими, сосудистыми. Зачастую опухоль не ограничена, в редких случаях окружена псевдокапсулой, может достигать размеров более 20-25 см  Источник:
Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025)..

Частота лейомиосарком в структуре всех мягкотканных сарком у взрослых составляет 5-20%  Источник:
Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025)., у детей — менее 2%  Источник:
Ernest E. Lack. Leiomyosarcomas in childhood: a clinical and pathologic study of 10 cases // Pediatr Pathol. – 1986.– 6(2-3). – P.181-197 Published online: 09 Jul 2009 PMID: 3822934. Doi: 10.3109/15513818609037711.. В детской клинической онкологической практике лейомиосаркому, наряду с еще почти двумя десятками видов сарком, относят к нерабдомиоподобной группе сарком мягких тканей взрослого типа  Источник:
Саркомы мягких тканей у детей : МКБ С22.4, С48.0, С49.0, С49.1, С49.2, С49.3, С49.4, С49.5, С49.6, С49.7, С49.8, С49.9, С76.3 Z21 : клинические рекомендации / Министерство Здравоохранения Российской Федерации, Российское общество детских гематологов и онкологов. – Москва, 2024. – 185 с. – Текст : электронный / Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ : [сайт]. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/76_2 (дата обращения: 23.06.2025). .

Клиническая картина и биологическая природа лейомиосарком у взрослых и несовершеннолетних пациентов схожи.

Лейомиосаркома мягких тканей: причины возникновения

Причины возникновения лейомиосаркомы точно неизвестны.

В число факторов риска входят:

• Генетические заболевания (синдром Ли-Фраумени — мутация гена ТР53, ретинобластома — мутации гена RB1)  Источник:
  Забрюшинные неорганные саркомы у взрослых : МКБ C48.0, С48.8 : клинические рекомендации / Министерство Здравоохранения Российской Федерации, Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. – Москва, 2024. – 74 с. – Текст : электронный / Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ : [сайт]. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/618_3 (дата обращения: 23.06.2025).;
• Травма;
• Ионизирующая радиация (в частности, лучевое лечение рака молочной железы и других) может через какое-то время привести к развитию вторичной лейомиосаркомы.

Профилактика лейомиосаркомы мягких тканей

Профилактика лейомиосаркомы затруднена, поскольку её причины часто неизвестны или неустранимы. Однако можно выделить направления первичной и вторичной профилактики, основанные на данных научных исследований и клинической практике.

Первичная профилактика

• Минимизация воздействия канцерогенов.
• В частности, работникам химической промышленности важно соблюдать нормы охраны труда (контроль за воздействием винилхлорида, гербицидов и пр.).
• Контроль ВИЧ и вируса Эпштейна–Барр.
• Иммунодефицит и вирусные инфекции могут повышать риск развития опухолей мягких тканей.
• Предотвращение травматизации тканей.
• Хронические травмы, ожоги, воспаления могут стимулировать возникновение лейомиосаркомы.

Вторичная профилактика

• Онконастороженность у пациентов с наследственными синдромами Ли–Фраумени, нейрофиброматозом 1 типа (болезнь Реклингхаузена), туберозным склерозом  Источник:
  PDQ® Adult Treatment Editorial Board. PDQ Uterine Sarcoma Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute; обновлено 17.12.2024. – [Электронный ресурс]. URL: https://www.cancer.gov/types/uterine/hp/uterine-sarcoma-treatment-pdq (дата обращения: 23.06.2025)..
• Регулярные скрининговые осмотры (МРТ, УЗИ, клинический осмотр).
• Наблюдение после облучения и химиотерапии.
Пациенты, ранее получавшие облучение или химиотерапию, входят в группу риска по радиоиндуцированным саркомам.
• Контроль доброкачественных новообразований
Некоторые лейомиосаркомы развиваются из доброкачественных лейомиом, в первую очередь это касается лейомиосаркомы матки. При быстром росте опухоли, болях или атипичной симптоматике показано дообследование.

Первичная локализация лейомиосаркомы

Первичная лейомиосаркома мягких тканей может возникнуть в разных анатомических областях.

На лейомисаркомы приходится 16-27% всех ретроперитонеальных сарком (сарком, локализованных в забрюшинном пространстве  Источник:
Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025)..

На долю лейомиосаркомы, возникающей в мышечной ткани миометрия, приходится 30% всех сарком матки и 1-1,3% от всех злокачественных новообразований матки.

Подробных данных по распределению локализаций лейомиосаркомы как у взрослых, так и у детей нет из-за малой распространенности заболевания.

Первичная локализация лейомиосаркомы:

• Забрюшинное пространство;
• Матка и влагалище;
• Мягкие ткани головы и шеи;
• Желудочно-кишечный тракт (в том числе лейомиосаркома кишечника и желудка).
• Мочевой пузырь и уретра.

Метастазирование

Главной особенностью лайомиосарком мягких тканей является многократное рецидивирование. Кроме местных рецидивов, частота которых составляет 30-60%  Источник:
Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025)., опухоль дает раннее метастазирование с кровотоком, поражая легкие, печень, кости и др.

Это происходит как из-за биологических свойств лейомиосарком, так и из-за целого ряда причин:

• мультицентрического и инвазивного характера роста;
• формирования псевдокапсулы опухоли без четких границ со здоровыми окружающими тканями;
• распространения опухоли по межмышечным и периневральным пространствам далеко за пределы основного опухолевого очага.

Метастазы лейомиосаркомы в регионарные лимфоузлы отмечены всего лишь в 3-11% случаев  Источник:
Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025).. Основной мишенью метастазирования как у взрослых, так и у детей являются легкие.

Методы диагностики лейомиосаркомы

Как правило, первые симптомы лейомиосаркомы невыразительны. Зачастую они схожи с симптоматикой доброкачественных заболеваний. Поэтому иногда возникают трудности в дифференциальной диагностике.

При некоторых локализациях лейомиосаркомы, например, в забрюшинном пространстве, симптомы появляются только тогда, когда опухоль достигает больших размеров и начинает угнетать функции расположенных рядом органов.

Таким образом нередки случаи, когда пациенты попадают на прием врача-онколога уже с запущенной стадией заболевания.

Ключевые методы дифференциальной диагностики лейомиосарком при первичном выявлении:

• лучевые исследования: рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ- и ОФФЭКТ-КТ;
• пункционная биопсия с последующим проведением гистологического и иммуно-гистохимического исследований (ИГХ) тканей опухоли для определения их морфологического подтипа.

Лучевая диагностика лейомиосаркомы: МРТ, КТ, УЗИ, рентгенография

Для определения характеристик лейомиосаркомы проводятся МРТ, КТ, УЗ-исследования пораженных мягких тканей.

Для выявления метастазов проводится:

• Рентгенограмма или КТ органов грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости;
• УЗИ, МРТ органов малого таза;
• КТ органов брюшной полости.

Гистологическое и ИГХ-исследования

C помощью гистологического исследования ткани опухоли проводится определение морфологического подтипа лейомиосаркомы, а также степень ее дифференцировки (специализации клеток) и степень злокачественности.

Морфологические варианты лейомиосарком:

• веретеноклеточная (традиционная);
• плеоморфная;
• эпителиоидная;
• миксоидная;
• воспалительная.

Для уточнения морфологического диагноза используется ИГХ-исследование с помощью моно- и поликлональных антител.

Какие маркёры должны использоваться для диагностики лейомиосаркомы при ИГХ?

• aSMA (alpha-smooth muscle actin);
• Desmin;
• h-Caldesmon (high-molecular-weight caldesmon);
• MSA (muscle-specific actin);
• Vimentin.  Источник:
  Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025).

Для подтверждения диагноза «лейомиосаркома» достаточно гиперэкспрессии (активного продуцирования) опухолью хотя бы двух из этих маркёров.

Степень G определяется:

• По дифференцировке опухоли: высокодифференцированные (G1), умеренно дифференцированные (G2), низкодифференцированные (G3).
• Чем ниже специализация клеток, тем выше их способность к делению, а значит и агрессивность опухоли. По данным разных авторов соотношение степеней дифференцировки разнится и составляет G1 – 3-28%, G2 – 8-48%, G3 – 24-88%  Источник:
  Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025)..
• По количеству митозов.
• Иными словами, по количеству клеток, которые при делении образуют из одной родительской клетки две генетически идентичные, содержащие аналогичный хромосомный набор, дочерние клетки.
• Площади некроза опухоли (гибели части опухолевой ткани).

Гистологическое и ИГХ-исследования

TNM классификация  Источник:
Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025).

Первичная опухоль (Т)

Метастазы в регионарных лимфатических узлах (N)

Отдаленные метастазы (М)

Группировка лейомиосаркомы по стадиям

Молекулярно-генетические исследования

Молекулярно-генетическая диагностика используется как дополнительный метод, помогающий в дифференциальной диагностике, определении чувствительности к лекарственному лечению.

Хромосомные перестройки встречаются у 20-30% сарком мягких тканей  Источник:
Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025).. Они могут стать диагностическими маркерами и способствовать определению тактики лечения.

Лейомиосаркомы входят в категорию сарком со сложными непостоянными генетическими изменениями к которой относится около 50% всех мягкотканных сарком.

Методы лечения

При лечении лейомиосаркомы применяется классическая триада: хирургия, лучевая терапия, лекарственная терапия. В детской онкологической практике для определения тактики лечения рекомендуется проводить стратификацию пациентов по группам риска  Источник:
Саркомы мягких тканей у детей : МКБ С22.4, С48.0, С49.0, С49.1, С49.2, С49.3, С49.4, С49.5, С49.6, С49.7, С49.8, С49.9, С76.3 Z21 : клинические рекомендации / Министерство Здравоохранения Российской Федерации, Российское общество детских гематологов и онкологов. – Москва, 2024. – 185 с. – Текст : электронный / Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ : [сайт]. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/76_2 (дата обращения: 23.06.2025). .

В соответствии с ними тактика лечения будет состоять либо только из хирургического вмешательства (низкий риск), его сочетания с лучевой терапией (стандартный риск) и дополнительной химиотерапии (высокий риск)  Источник:
Саркомы мягких тканей у детей : МКБ С22.4, С48.0, С49.0, С49.1, С49.2, С49.3, С49.4, С49.5, С49.6, С49.7, С49.8, С49.9, С76.3 Z21 : клинические рекомендации / Министерство Здравоохранения Российской Федерации, Российское общество детских гематологов и онкологов. – Москва, 2024. – 185 с. – Текст : электронный / Рубрикатор клинических рекомендаций МЗ РФ : [сайт]. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/76_2 (дата обращения: 23.06.2025). .

Хирургический метод лечения

Основным методом лечения лейомиосарком мягких тканей как у взрослых, так и у детей является хирургический, который включает в себя органосохраняющие и калечащие операции.

В настоящее время благодаря внедрению пластической хирургии на калечащие операции приходится не более 10% от всего количества вмешательств  Источник:
Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025).. Они проводятся при обширном распространении опухоли, включении в опухолевый процесс костных, нервно-сосудистых структур.

Хирургические операции — метод лечения пациентов и с матастазами лейомиосаркомы в легкие.

Показания для метастазэктомии из легкого включают:

• отсутствие отдаленных метастазов;
• анатомическое расположение метастаза, позволяющее выполнить резекцию;
• достаточные функциональные резервы легких.

Изолированная регионарная химиоперфузия легкого дополняет разные виды хирургических вмешательств у взрослых и детей. Легкое изолируют от общего кровообращения, проводится удаление метастазов, а затем орган «промывают» высокой дозой цитостатика, что помогает уничтожить и микрометастазы.

Лучевая терапия

Лучевое лечение может проводиться как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.

Лекарственная терапия

Несмотря на то, что лейомиосаркома у взрослых отличается высокой резистентностью к химиотерапии, а приоритет лекарственных препаратов и схем для лечения этой опухоли не определен, в некоторых случаях тактика лечение включает в себя моно- и полихимиотерапию и/или таргетную терапию. Химиотерапия может проводится в том числе и в предоперационном периоде, если планируется проведение органосохраняющей операции.

Несмотря на то, что арсенал лекарственных средств для лечения пациентов с лейомиосаркомой очень скуден, разработка современных препаратов затруднена из-за редкости этого злокачественного новообразования, неоднородности всей группы сарком.

Прогноз выживаемости пациентов с лейомиосаркомой

Прогноз жизни — предполагаемая продолжительность жизни пациентов с диагнозом «лейомиосаркома», зависит в первую очередь от размера опухоли и степени ее агрессивности, метастатических поражений и прочих факторов.

5-летняя общая выживаемость у взрослых пациентов 64–71% (процент пациентов, которые остаются в живых через 5 лет после постановки диагноза, в том числе пережив рецидив заболевания). При этом больные с метастатическими поражениями живут 8-20 месяцев после постановки диагноза  Источник:
Синячкин М. С. Оптимизация диагностики и лечения лейомиосарком мягких тканей : диссертация … кандидата медицинских наук : Специальность 14.01.12 / М. С. Синячкин ; ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. – Санкт-Петербург: илл., 2016. – 111 с. https://www.niioncologii.ru/UploadedMediaFiles/Common/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0/bfc92925-d01d-4c95-92dc-059dedf4c1e0.pdf (дата обращения: 14.05.2025)..

Специалисты склоняются к тому, что прогноз выживаемости пациентов с лейомиосаркомами, возникшими в детском и подростковом возрасте согласуется с результатом взрослых. Но это недоказуемо из-за небольшого количества случаев.