Меланома слизистых оболочек

Частота встречаемости патологии составляет менее 1% всех случаев меланомы. Среди опухолей головы и шеи поражение слизистых оболочек наблюдается в 0,5-3,5% случаев. Пятилетняя выживаемость при поражении слизистых оболочек значительно ниже, чем при кожной форме. Лечение требует мультидисциплинарного подхода, включающего хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и иммунотерапию.

Виды и локализация

Меланоцитарные новообразования слизистых оболочек классифицируют по их локализации. Чаще всего встречается поражение полости рта и носа.

Меланома полости рта — это крайне редкая, но агрессивная форма заболевания. На ранней стадии представляет собой плоское коричневое или черное пятно. Со временем очаг увеличивается и изъязвляется. Варианты локализации:

• десна — наиболее частая локализация;
• твердое небо;
• язык — встречается редко;
• дно полости рта — крайне редкая локализация;
• губы — редкая форма;
• щека — редкая локализация.

Варианты локализации меланоцитарных опухолей полости носа:

• носовая перегородка;
• боковые стенки полости носа;
• нижняя, средняя и верхняя носовые раковины.

Новообразование также может появляться в любой из околоносовых пазух.

Классификация по Кларку и системе TNM

Для формулировки диагноза с учетом распространенности злокачественного образования, степени поражения окружающих тканей и наличия метастазов используют две классификации: по Кларку (гистологическая) и по системе TNM. Обе они разработаны для поражения кожи как наиболее частого варианта меланоцитарных опухолей. В отношении новообразований слизистых эти классификации имеют несколько особенностей.

Классификация по Кларку основана на глубине проникновения злокачественных клеток в слои ткани вокруг опухоли. Существует 5 уровней инвазии:

• I уровень – опухоль ограничена эпидермисом (меланома in situ),
• II уровень – прорастание в сосочковый слой дермы,
• III уровень – опухоль распространяется до границы между сосочковым и сетчатым слоями,
• IV уровень – проникновение в сетчатый слой дермы,
• V уровень – прорастание в подкожную клетчатку.

При описании новообразований слизистых оболочек специалист указывает иные границы инвазии, соответствующие анатомическим особенностям тканей.

Классификация по TNM — это общепринятая система, которая учитывает три основных параметра:

• T (Tumor) — размер и глубина первичной опухоли (с толщиной, измеряемой по Бреслоу, и наличием изъязвлений);
• N (Node) — поражение регионарных лимфатических узлов;
• M (Metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Для меланомы слизистых оболочек система TNM адаптирована с учетом особенностей локализации и указывает на стадию заболевания, которая напрямую влияет на лечение и прогноз. TNM классификация более универсальна и позволяет оценить не только локальную инвазию, но и распространенность опухоли в организме.

По размеру первичного очага:

• T0 — первичный очаг не выявлен;
• T3 — новообразование ограничено эпителиальным слоем;
• T4 — новообразование прорастает в окружающие ткани и органы.

Учитывая высокую агрессивность данного вида рака, в классификации пропущены критерии Tis, T1, T2, которые используются для характеристики новообразований кожи.

По наличию метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы:

• Nx — недостаточно данных для оценки лимфоузлов;
• N0, M0 — метастазов в лимфоузлы и органы нет;
• N1, M1 — метастазы есть.

Причины и факторы риска развития

В отличие от кожной формы заболевания, для которой основной причиной служит воздействие ультрафиолетового излучения, факторы риска развития меланомы слизистых оболочек остаются менее изученными. Связь с УФ-излучением маловероятна, так как слизистые оболочки практически не подвергаются воздействию солнечного света.

Основные предполагаемые причины и факторы риска:

• генетическая предрасположенность: семейный анамнез, генетические мутации;
• хроническое воспаление и раздражение: ринит, синусит, гингивит, заболевания кишечника, травмы при чистке зубов или использовании протезов;
• вирусные инфекции, преимущественно ВПЧ;
• иммунодефицит после трансплантации органов, ВИЧ-инфекции, приема иммуносупрессивных препаратов;
• курение и употребление алкоголя;
• расовая и этническая принадлежность;
• воздействие токсичных химических веществ.

Во многих случаях меланома слизистых оболочек развивается без каких-либо идентифицируемых факторов риска.

Клинические проявления

На ранних стадиях симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать вовсе, что затрудняет раннюю диагностику. Общие признаки меланомы слизистых оболочек:

• участок гиперпигментации в виде пятна, узелка или образования коричневого, черного, синего или фиолетового цвета;
• изменение цвета, размера, формы или структуры уже существующего пигментного пятна, появление нового образования;
• боль может возникать по мере роста опухоли и поражения нервных окончаний;
• в зависимости от локализации, меланома может вызывать нарушение функции пораженного органа (например, затрудненное дыхание, глотание, речь).

Новообразования в разных анатомических зонах имеют свои особенности клинической картины.

Симптомы при меланоме слизистых оболочек носа и околоносовых пазух:

• постоянная или прогрессирующая заложенность носа, особенно с одной стороны;
• носовые кровотечения, преимущественно односторонние;
• гнойные или кровянистые выделения из носа;
• боль в области лица, лба или щек;
• ухудшение или потеря обоняния.

Симптомы при поражении слизистой оболочки полости рта и губы:

• пятно или узелок коричневого, черного, синего или розового, красного пятна, узелка или образования другой формы;
• образование может быть изъязвленным на поверхности;
• боль, дискомфорт или чувство инородного тела в полости рта или на губе;
• припухлость или отек в области поражения.
• онемение или изменение чувствительности в области поражения.

Насторожиться и обратиться к врачу нужно в следующих ситуациях:

• появление на слизистой оболочке любого нового образования, особенно пигментированного или быстро растущего;
• изменение цвета, размера или формы существующего образования;
• изъязвление или кровоточивость образования;
• заложенность носа, кровотечения и другие выделения, боль в лице или снижение обоняния, которые не имеют обоснованной причины, не проходят в течение нескольких недель.

Диагностика

Клиническое обследование у врача любой специальности (терапевт, врач общей практики, стоматолог, онколог) — это первый этап диагностики меланомы слизистых оболочек. Процедура включает:

• сбор анамнеза для поиска факторов риска;
• тщательный осмотр всех слизистых оболочек;
• пальпация обнаруженных новообразований для оценки размеров, консистенции и подвижности;
• пальпация регионарных лимфатических узлов.

Врач узкой специальности (дерматолог или онколог) проводит дерматоскопию — это неинвазивный метод, позволяющий детально изучить структуру слизистой оболочки под увеличением с использованием специального прибора. Обследование выявляет специфические признаки меланомы, которые можно не обнаружить при визуальном осмотре. Разновидность данного исследования — эндоскопия с дерматоскопией. Применяется для труднодоступных участков слизистой (например, носоглотка).

Для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование. Материал для него получают путем биопсии слизистой оболочки:

• эксцизионная — полное удаление образования с небольшим захватом окружающей здоровой ткани;
• инцизионная — удаление только части образования.

Инструментальные методы диагностики необходимы для стадирования и оценки распространенности процесса: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ), ультразвуковое исследование используют для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

Дополнительные методы исследования:

• иммуногистохимическое исследование проводят для подтверждения меланоцитарного происхождения опухоли и определения прогностических факторов;
• молекулярно-генетическое тестирование позволяет определить мутации в генах BRAF, NRAS, KIT и других генах, которые могут быть мишенями для таргетной терапии.

Диагностический стандарт согласно клиническим рекомендациям по меланоме слизистых оболочек включает следующие процедуры:

• дерматоскопия и фотодерматоскопия;
• биопсия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• лучевая диагностика (рентген, КТ, МРТ);
• молекулярно-генетическое тестирование.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от следующих факторов: стадия заболевания, локализация опухоли, общее состояние пациента, наличие генетических мутаций новообразования, предпочтения пациента. Протоколы ведения пациентов прописаны в соответствующих клинических рекомендациях.

Хирургическое вмешательство служит основным методом локализованных форм на ранних стадиях. Цель операции заключается в радикальном удалении опухоли с захватом окружающей здоровой ткани. При наличии метастазов или при высоком риске их возникновения рекомендовано одновременное удаление лимфатических узлов.

Консервативную терапию проводят совместно с хирургическим лечением для повышения его эффективности, а также используют как самостоятельный метод при неоперабельных опухолях. Химиотерапия на сегодняшний день отходит на второй план, так как ее эффективность относительно низкая. Используют следующие препараты: дакарбазин, цисплатин, карбоплатин, темозоломид. Обычно химиотерапию назначают в качестве паллиативного лечения для уменьшения симптомов и улучшения качества жизни пациентов.

Лучевая терапия применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического удаления опухоли для снижения риска местного рецидива. Также облучение эффективно для лечения метастазов в головном мозге, костях и других органах.

Виды лучевой терапии:

• дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) — облучение с помощью внешнего источника излучения;
• брахитерапия — облучение с помощью источника излучения, помещенного непосредственно в опухоль или рядом с ней.

Наибольшими перспективами в отношении меланомы слизистых оболочек обладает иммунотерапия. Блокаторы контрольных точек иммунитета позволяют активировать иммунную систему пациента для борьбы с опухолью. В эту группу входят ингибиторы CTLA-4 (ипилимумаб), ингибиторы PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб).

Таргетная терапия направлена на блокирование специфических молекулярных мишеней на поверхности раковых клеток. Методика эффективна только у пациентов с определенными мутациями в генах (например, BRAF, NRAS, KIT). Используют следующие препараты: ингибиторы BRAF (вемурафениб, дабрафениб), ингибиторы MEK (траметиниб, кобиметиниб), ингибиторы KIT (иматиниб).

Прогноз и профилактика

Прогноз меланомы слизистых оболочек хуже, чем у кожной формы заболевания. Это связано с несколькими факторами: поздняя диагностика, агрессивное поведение опухоли, анатомические особенности, затрудняющие проведение радикального хирургического лечения.

При прогнозировании исхода учитывают стадию заболевания, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах, гистологический тип и мутационный статус меланомы, общее состояние здоровья пациента. В среднем 5-летняя выживаемость варьируется от 20% до 50%.

Профилактика заболевания включает следующие рекомендации:

• избегать воздействия канцерогенов;
• соблюдать гигиену слизистых оболочек;
• регулярно посещать стоматолога, гинеколога, уролога, отоларинголога для профилактических осмотров и лечения;
• регулярно проводить самоосмотр;
• своевременно лечить хронические воспалительные заболевания слизистых;
• отказаться от курения и злоупотребления алкоголем;
• избегать чрезмерного воздействия солнечного света на слизистую оболочку губ.

Реабилитация и жизнь с диагнозом

Реабилитация и адаптация к жизни с диагнозом являются важными аспектами ухода за пациентами с меланомами слизистых оболочек. Программа включает следующие этапы:

• физическая реабилитация;
• восстановление после хирургического лечения;
• коррекция побочных эффектов лучевой терапии;
• эмоциональная и психологическая поддержка;
• социальная поддержка.

Ранняя диагностика и адекватное лечение локализованных форм заболевания значительно улучшают прогноз. Важно регулярно посещать врачей для профилактических осмотров, проводить обследование при появлении любых подозрительных изменений. Записывайтесь на консультации к специалистам медицинского центра «СМ-Клиника», проходите комплексное обследование с помощью современного диагностического оборудования.