Карцинома Меркеля — вид рака кожи, который происходит из нейроэндокринных клеток. Это редкая высокоагрессивная неоплазия, на ее долю приходится менее 1% опухолей кожи Источник:
Исманлы А.С. Качественная и количественная характеристика опухолевых клеток при различных вариантах опухоли Меркеля / А.С. Исманлы [и др.] // Медицинские новости - 2015. - № 3. - С. 71-74. . Ежегодно регистрируют 650-700 новых случаев болезни. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди людей в возрасте 65-70 лет. Мужчины болеют примерно в 1,5 раза чаще женщин Источник:
Ермилов В.В. Морфологические особенности и современные стратегии лечения карциномы Меркеля / В.В. Ермилов [и др.] // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2020. - № 1(73). - С. 3-9. .
Причины и факторы риска
Причина развития карциномы Меркеля — спонтанная мутация в генетическом аппарате клеток кожи. В результате мутации клетки начинают усиленно размножаться и образуют опухоль. Атипичное перерождение возникает под влиянием факторов риска:
- возраст старше 65 лет;
- избыточное воздействие солнечного излучения;
- наличие иммунодефицита;
- наличие трансплантированных органов;
- носительство полиомавируса;
- хронический лимфолейкоз;
- ВИЧ-инфекция.
Патогенез
Клетки Меркеля в коже — это эпителий, который обладает тактильной чувствительностью. Они находятся на разных частях тела, но наибольшее скопление отмечается в коже подушечек пальцев. Совокупное действие факторов риска в сочетании со старческим изменением структуры кожи запускает механизм атипичного перерождения клеток Меркеля.
Особенность карциномы Меркеля в том, что атипичные эпителиальные клетки приобретают свойства эндокринных, гормон-продуцирующих. Поэтому такой рак кожи называют нейроэндокринным.
Стадирование по системе TNM
TNM-классификация характеризует размеры и распространение первичного очага, наличие метастазов. Градацию используют для формулировки диагноза, обоснования плана лечения.
Критерий Т описывает первичный очаг карциномы Меркеля:
- Тx — данных о первичной опухоли нет;
- Т0 — первичный очаг отсутствует;
- Тis — карцинома in situ, неинвазивный рак;
- Т1 — новообразование до 2 см в диаметре;
- Т2 — опухоль диаметром 2-5 см;
- Т3 — опухоль более 5 см в диаметре;
- Т4 — карцинома прорастает подлежащие мышцы и кости.
Критерий N описывает состояние регионарных лимфоузлов:
- Nх — данных о состоянии лимфоузлов нет;
- N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет;
- N1 — есть метастазы в регионарные лимфатические узлы;
- N2 — в лимфатических узлах обнаруживаются атипичные клетки, но метастазов нет;
- N3 — транзиторные атипичные клетки в лимфоузлах, метастазы.
Критерий М описывает метастазы в отдаленные органы:
- М0 — отдаленных метастазов нет;
- М1 — отдаленные метастазы в легкие, печень, головной мозг, кости.
TNM-классификация лежит в основе стадирования карциномы Меркеля.
| Стадия | Т | N | М |
|---|---|---|---|
| 0 | Tis | N0 | М0 |
| I | Т1 | N0 | М0 |
| IIА | Т2, Т3 | N0 | М0 |
| IIВ | Т4 | N0 | М0 |
| III | Любая | N1, N2, N3 | М0 |
| IV | Любая | Любая N | М1 |
Ранние и поздние симптомы
Симптомы карциномы Меркеля неспецифичны и не отличаются от признаков любого другого рака кожи. Внешне опухоль выглядит как розовый или красно-фиолетовый узел с четкими границами. Поверхность его ровная и гладкая. Новообразование безболезненное, располагается обычно на открытых участках тела — лице, шее и верхней части груди, рук или ног.
Основной признак, указывающий на злокачественность новообразования — быстрый рост. Опухоль увеличивается вдвое в течение трех месяцев. Внешний вид опухоли не позволяет установить диагноз при осмотре и дерматоскопии.
Общих проявлений на ранней стадии карциномы Меркеля нет. Больной чувствует хорошо, кожное новообразование безболезненно, поэтому человек не спешит обратиться к дерматологу, что приводит к поздней диагностике - средний срок от 1-го пациента за помощью до постановки на окончательный диагноз составляет 5—7 лет Источник:
Раскин Г.А. Клинико-морфологические особенности нейроэндокринных опухолей: опыт возможных исследований / Г.А. Раскин [и др.] // Успехи молекулярной онкологии - 2017. - Т.4. - С. 35-38. . Это ухудшает раннюю диагностику рака и прогноз для здоровья и жизни.
Начиная с третьей стадии, опухоль может менять свой внешний вид. На поверхности узла образуются кровоточащие язвочки. Кожа и мягкие ткани вокруг становятся болезненными. Общие симптомы связаны с раковой интоксикацией организма:
- быстрая утомляемость;
- потеря аппетита;
- похудание;
- мышечные и суставные боли;
- бледность кожи.
Нейроэндокринные опухоли часто сопровождаются клиникой карциноидного синдрома - приливы в виде гиперемии кожи лица и верхней половины туловища, сопровождающейся чувством жара, иногда тахикардией, падением артериального давления. Карциноидный синдром наблюдается приблизительно у 25 % больных, обычно при возникновении метастазов Источник:
Никогосян С.О. Клинико-морфологические особенности нейроэндокринных опухолей женских половых органов: обзор литературы / С.О. Никогосян [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы - 2012. - №2. - С. 59-64. . Распространение метастазов на другие органы вызывает нарушение их функции и соответствующие симптомы:
- при поражении печени появляется желтуха, боль в правом подреберье, тошнота, увеличение живота;
- при поражении легких — постоянный кашель, кровохаркание, боли в грудной клетке;
- при поражении головного мозга неврологические симптомы зависят от локализации метастазов — нарушение походки, неустойчивость, потеря речи, односторонний или двусторонний паралич.
Свяжитесь с нами!
Диагностика карциномы Меркеля
При появлении опухолевого узла на коже человек обращается к эндокринологу. Врач осматривает новообразование, собирает анамнез. Дерматолог задает пациенту вопросы:
- как давно появился узел;
- с какой скоростью он растет;
- есть ли субъективные ощущения — зуд, боль в области опухоли, общее недомогание;
- есть ли у родственников онкологические заболевания.
Следующий этап диагностики — дерматоскопия. Осмотр кожного новообразования под микроскопом дает врачу подозрение на злокачественность опухоли. Диагноз можно установить только при гистологическом исследовании. Врач берет несколько кусочков ткани из разных участков опухоли. В лаборатории из них готовят материал для анализа.
Проводят иммуногистохимическое исследование несколькими способами:
- с моноклональными антителами;
- с определением эпителиальной дифференцировки;
- с определением нейроэндокринной дифференцировки.
Лабораторная диагностика при карциноме Меркеля малоинформативна. Анализы назначают для выявления нарушения функции органов, пораженных метастазами:
- общий анализ крови выявит анемию;
- биохимический анализ укажет на поражение печени;
- исследование свертываемости крови выявит склонность к кровоточивости или тромбообразованию;
- исследование онкомаркеров даст подозрение на раковое поражение других органов.
Для поиска отдаленных метастазов проводят инструментальное обследование:
- рентгенографию органов грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости, малого таза;
- МРТ головного мозга;
- сцинтиграфию костей.
Методы лечения
Лечение карциномы Меркеля комбинированное, включает хирургические и консервативные методы. Лечебная тактика зависит от стадии болезни, общего состояния здоровья пациента. Для подбора схемы терапии онкологи пользуются клиническими рекомендациями.
Хирургическое лечение
На 0-II стадии болезни операция служит основным методом радикального лечения. Хирург удаляет саму опухоль и 1-2 см окружающих здоровых тканей. При высоком риске метастазирования, обнаружении атипичных клеток в краях операционной раны проводят адъювантную лучевую терапию. Облучение уничтожает остатки атипичных клеток, снижает риск рецидива.
На III стадии болезни при условии резектабельности опухоли ее удаляют. Одновременно хирург убирает все доступные лимфоузлы, где обнаружены метастазы. Вместе с лимфатическими узлами иссекают подкожную клетчатку. После операции проводят курс лучевой терапии.
Операцию на IV стадии рака не проводят, так как опухоль становится нерезектабельной. В отдельных случаях проводят лимфаденэктомию пораженных метастазами узлов.
Лучевая терапия
Применяют преимущественно как адъювантный послеоперационный метод, для снижения риска рецидива карциномы, улучшения прогноза выживаемости. При метастатической стадии карциномы Меркеля лучевая терапия приводит не только к уменьшению размеров новообразования, но и к улучшению самочувствия больных Источник:
Ермилов В.В. Морфологические особенности и современные стратегии лечения карциномы Меркеля / В.В. Ермилов [и др.] // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2020. - № 1(73). - С. 3-9. . При неоперабельных опухолях облучение сочетают с химиотерапией.
Химиотерапия и иммунотерапия
Показаны на нерезектабельной III и IV стадии рака в качестве самостоятельного метода лечения. Используют цитостатики, моноклональные антитела. Курс лечения состоит из 4-6 циклов приема препаратов, в первой линии терапии их прием показывает хорошие результаты Источник:
Четверяков А.В., Цепелев В.Л. Иммунотерапия злокачественных опухолей, основанная на ингибировании взаимодействия мембранного белка pd-1 и его лигандов / А.В. Четверяков, В.Л. Цепелев // Acta Biomedica Scientifica - 2021. - Т.6.- № 4. - С. 146-159. .
Поддерживающая терапия
Показана неоперабельным пациентам для продления срока жизни, улучшения ее качества. Принципы паллиативной терапии:
- полноценное сбалансированное питание;
- адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками;
- противорвотные препараты;
- гигиенический уход за кожей вокруг опухоли;
- лечение ВИЧ-инфекции;
- психологическая поддержка.
Прогноз и профилактика
Прогноз рака кожи из клеток Меркеля зависит от своевременности лечения. На ранней стадии радикальная операция позволяет добиться полного выздоровления. Появление метастазов резко ухудшает прогноз.
Пятилетняя выживаемость по стадиям:
- I стадия — 98% пациентов;
- II стадия — 80-85% больных;
- III стадия — 50-60 больных;
- IV стадия — 8-10% больных.
Наличие ВИЧ-инфекции сильно влияет на прогноз выживаемости. У людей с ослабленным иммунитетом возраст возникновения карциномы ниже, а смертность выше Источник:
Гуревич Л.Е., Гришина Е.Е.Нейроэндокринная карцинома кожи из клеток Меркеля. Лекция с кратким обзором 19 случаев и демонстрацией двух клинических наблюдений / Л.Е. Гуревич, Е.Е. Гришина // Альманах клинической медицины - 2020. - Т.48 (2). - С. 125-139. . Активное лечение ВИЧ, постоянный прием антиретровирусных препаратов замедляют рост опухоли, дают пациентам больший срок жизни.
Профилактика карциномы Меркеля малоэффективна, так как болезнь возникает спонтанно на фоне хронических заболеваний и пожилого возраста. Рекомендованные меры профилактики:
- ежегодно проходить обследование на ВИЧ-инфекцию;
- избегать избыточного солнечного излучения, механического травмирования кожи;
- обращаться к дерматологу при появлении подозрительных на рак кожных новообразований.
Вторичная профилактика заключается в пожизненном диспансерном наблюдении у онколога для раннего выявления и лечения рецидивов.
