Ларингэктомия

Показания к операции

Первичные показания к ларингэктомии:

• рак гортани 3-4 стадии, когда опухоль прорастает голосовые складки, надгортанниковое пространство, щитовидный хрящ, мягкие ткани шеи;
• разрушение опухолью хрящей гортани, что сопряжено с высоким риском рецидива;
• критическое нарушение функции гортани: удушье, потеря голоса, затруднение или невозможность глотания.

Показанием к повторной операции после органосохраняющего вмешательства служит отсутствие ответа на химиолучевую терапию или рецидив опухоли. Паллиативную ларингэктомию делают для улучшения качества жизни у пациентов с неоперабельным осложненным раком: рецидивные кровотечения из дыхательных путей, стойкий болевой синдром.

Удаление гортани проводят не только при раке, показанием к операции могут стать другие заболевания и состояния:

• рецидивирующий папилломатоз, который прогрессирует и не поддается консервативному лечению;
• хронический аспирационный синдром: постоянный заброс пищи или слюны в дыхательные пути;
• травмы и переломы гортани;
• распространение новообразований из других органов;
• последствия радиотерапии: разрушение гортанных хрящей.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• распространенный рак гортани с метастазами (за исключением паллиативной операции);
• прорастание опухоли в стенку сонной артерии или органы средостения;
• тяжелое состояние пациента, обусловленное декомпенсированными соматическими заболеваниями;
• неконтролируемое нарушение свертываемости крови;
• категорический отказ пациента от операции.

Относительные противопоказания:

• нарушение общего функционального статуса пациента, определенное по шкалам Карновского и ECOG;
• психические заболевания у пациента, не имеющего родных: такой человек не способен самостоятельно ухаживать за трахеостомой;
• дыхательная недостаточность.

Также могут появляться индивидуальные противопоказания, которые обнаруживает врач при тщательном обследовании пациента.

Виды

Тотальная ларингэктомия подразумевает полное удаление гортани с надгортанником, голосовыми складками, хрящами. Дыхательные пути и пищевод полностью разделяются. Человек теряет способность говорить, дыхание возможно только через трахеостому. Тотальную операцию делают при местнораспространенном или рецидивном раке.

Частичная ларингэктомия подразделяется на два вида:

• вертикальная — удаление одной голосовой складки с черпаловидным хрящом;
• горизонтальная — удаление надгортанника с сохранением голосовых складок.

Субтотальная ларингэктомия подразумевает удаление большей части гортани с сохранением одной из функций: дыхательная, голосообразующая.

Комбинированные реконструктивные операции проводят при больших опухолях, когда возникает значительный дефект тканей. Кожно-мышечный лоскут для их закрытия берут из грудной стенки или грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для восстановления слизистой лоскут извлекают из подвздошной кишки.

Для профилактики рецидива ларингэктомию сочетают с лимфодиссекцией. Методы удаления лимфоузлов:

• селективный — только те узлы, которые служат наиболее вероятным местом появления метастазов;
• радикальный — удаление лимфатических узлов всех уровней вместе с яремной веной и добавочным нервом.

Подготовка к операции

Для точного определения стадии заболевания и оценки общего функционального статуса пациенту требуется пройти предоперационное обследование:

• компьютерная томография шеи и органов грудной клетки;
• магнитно-резонансная томография мягких тканей шеи;
• ПЭТ-КТ, сцинтиграфия костей при подозрении на метастазы;
• электрокардиография;
• эхокардиография;
• спирография;
• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмма;
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ мочи.

Решение о проведении операции и ее объеме принимает онкологический консилиум, в состав которого входят: хирург, химиотерапевт, радиолог, анестезиолог-реаниматолог.

Предварительную подготовку дыхательных путей проводят при выраженном сужении гортани из-за большой опухоли. За несколько дней до операции пациенту под местной анестезией накладывают трахеостому. При наличии хронических фоновых заболеваний проводят предоперационную коррекцию: нормализация артериального давления и сердечного ритма, стабилизация уровня глюкозы крови, улучшение функции легких.

С целью психологической поддержки хирург проводит беседу с пациентом и его родственниками, в ходе которой доступно объясняет важность ларингэктомии, возможные риски и последствия, варианты реабилитации. Медсестра обучает пациента и его родных правильному уходу за трахеостомой.

Ход операции

Этапы выполнения ларингэктомии при раке гортани:

1. Пациент лежит на спине с валиком под плечами, запрокинутой головой.
2. Эндотрахеальный наркоз с одновременной вентиляцией легких.
3. Асептическая обработка операционного поля.
4. U-образный или поперечный разрез на шее.
5. Рассечение кожи, подкожной клетчатки, мышечного слоя.
6. Отслаивание кожно-мышечных лоскутов вверх и вниз.
7. Выделение и перевязка кровеносных сосудов.
8. Отделение гортани от щитовидной железы, глотки и пищевода.
9. Отделение гортани от трахеи ниже опухоли.
10. Формирование постоянной трахеостомы.
11. Окончательное удаление гортани.
12. Многослойное ушивание глотки с пластикой по необходимости.
13. Установка дренажей, наложение кожных швов.

Создание трахеостомы имеет ряд особенностей: выкраивание округлого кожного лоскута, рассечение трахеи, подшивание трахеи к кожному лоскуту в виде воронки.

Осложнения

В ходе операции, а также в послеоперационном периоде могут возникать осложнения:

• кровотечение;
• повреждение нервов;
• свищи мягких тканей;
• лимфатический отек;
• затруднение дыхания и глотания;
• вторичный гипотиреоз или гипопаратиреоз.

Реабилитация

После операции человек проводит в стационаре 2-3 недели, срок зависит от объема вмешательства, качества заживления ран, наличия осложнений. Реабилитация на госпитальном этапе:

• адекватное обезболивание;
• внутривенное питание, затем установка назогастрального зонда;
• уход за трахеостомой
• обработка ран.

После удаления дренажей, швов и назогастрального зонда человек начинает питаться самостоятельно, через несколько дней его выписывают домой с рекомендациями.

Логопедическая реабилитация — важный элемент возвращения человека к социальной жизни и профессиональной деятельности. Основные методы:

• Электронная гортань. Устройство при тесном контакте с кожей шеи создает вибрацию, которая превращается в звук в полости рта. Для использования электронной гортани не требуется проводить дополнительные операции, она проста в применении и доступна всем пациентам. Недостатки: устройство необходимо удерживать рукой возле шеи, голос получается монотонным.
• Трахеопищеводное протезирование. Наиболее физиологичный способ: между трахеей и пищеводом устанавливается силиконовый клапан. При закрытии пальцем трахеостомы воздух идет через клапан в пищевод, вызывая вибрацию. В полости рта она преобразуется в звук. Недостатки: требуется обучение пациента, клапан нужно регулярно менять.

Пациентов обучают уходу за трахеостомой и дыхательным упражнениям для улучшения вентиляции легких и профилактики застойных явлений. Психологическая поддержка необходима для преодоления чувства стыда, возвращения человека к социальной жизни.

Преимущества центра

Лечение в нашем онкологическом центре проходит по индивидуальному плану, с сопровождением на всех этапах. Оптимальную схему терапии подбирает мультидисциплинарный консилиум, в состав которого входят лечащий врач и узкие специалисты. Комплексная диагностика с применением высокотехнологичных методов позволяет выявить опухоль на ранней стадии, что значительно повышает шансы на выздоровление.