Подногтевая меланома

Подногтевая меланома — разновидность рака кожи, которая поражает ногтевое ложе. Заболевание встречается крайне редко, имеет прямую зависимость от расы. У представителей европеоидной расы встречается в 1-3% случаев меланом, у представителей негроидной и монголоидной рас — в 40% случаев. Болезнь характерна для возрастной группы 63-67 лет. Как и все формы меланомы, подногтевая отличается быстрым прогрессированием, крайне тяжелым течением и высокой смертностью. Ухудшению прогноза способствует недостаточность диагностики — правильный диагноз на ранней стадии ставят лишь 3% больных. Лечение меланомы ногтя проводят хирургическим методом, лучевой терапией и химиотерапией. Выживаемость низкая, в большей степени из-за поздней диагностики.

Причины и факторы риска развития подногтевой меланомы

Основная причина всех типов меланомы кожи — чрезмерное воздействие ультрафиолета, который приводит к трансформации меланоцитов. Меланома ногтевого ложа в этом плане является исключением. Причина подногтевой меланомы — хроническое травмирование кожи пальцев, ладоней и стоп:

• механические травмы;
• косметологические и медицинские манипуляции;
• постоянное врастание ногтей;
• обморожения и ожоги;
• воздействие агрессивных химических веществ.

Повышают вероятность развития меланомы ногтя следующие факторы риска:

• многочисленные невусы на теле;
• светлая кожа, рыжие волосы и веснушки — для европеоидной расы;
• злоупотребление алкоголем и никотином;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• наследственная отягощенность по онкопатологии.

Симптомы меланомы ногтя

Подногтевая, или акрально-лентигинозная, меланома поражает подногтевое ложе, межпальцевые промежутки, кожу пальцев, ладоней и подошв. Первый симптом болезни — образование пигментированной полоски под ногтем или в области ногтевого валика. Учитывая, что основной причиной заболевания является травма, большинство пациентов на этот признак внимания не обращают, считая полоску обычной гематомой. Это обуславливает низкую обращаемость к дерматологу и позднюю диагностику болезни.

Опухоль на пальцах кистей развивается в полтора раза чаще, чем на пальцах стоп. В 58% случаев от подногтевой меланомы страдает большой палец и кистей, и стоп, это обусловлено более частой травматизацией.

По мере прогрессирования подногтевой меланомы появляются следующие симптомы:

• язвы с кровоточивостью в области ногтевого ложа и валика;
• ломкость, исчерченность ногтей;
• рост новообразования с отторжением ногтевой пластинки;
• боли в области пораженного ногтевого ложа, зуд и жжение.

Болевой синдром достигает такой выраженности, что пациент не может выполнять движений рукой, или опираться на ногу, если рак появился на пальцах стопы.

Для подногтевой меланомы на поздней стадии характерны общие признаки:

• утомляемость, слабость, обмороки;
• бледно-землистый цвет кожи;
• резкая потеря массы тела;
• стойкая лихорадка.

Симптоматика достаточно скудная и неспецифическая, маскируется под травму или инфекционное поражение. Это способствует поздней диагностике и ухудшению прогноза для жизни и здоровья. Еще один фактор, негативно влияющий на диагностику — отсутствие пигментации на ранней стадии у 40% больных.

Как отличить подногтевую меланому от гематомы

При кровоизлиянии под ноготь гематома отграничена ногтевой пластинкой, которая удерживает ее в ложе и не дает рассасываться. Внешне такая гематома очень напоминает раковую опухоль. Однако есть признаки, которые позволяют отличить подногтевую меланомы от гематомы:

• есть четкая связь между травмой и возникновением гематомы;
• кровоизлияние всегда ограничено ногтевой пластиной, а меланома разрастается на ногтевой валик, кутикулу;
• гематома подвижна, смещается по мере роста ногтя;
• цвет гематомы сине-красно-черный, а меланомы — коричневый и черный;
• гематома окружена мелкоточечными кровоизлияниями.

Как отличить подногтевую меланому от невуса

Невус — крупное пигментное пятно, имеет врожденный или приобретенный характер. Из всех пигментаций невус больше всего схож с меланомой, отличия этих заболеваний найти сложно. Невус имеет четкие границы, а у меланомы они более расплывчатые. Достоверно дифференцировать болезни можно лишь с помощью гистологического исследования. Поэтому все невусы требуют пристального внимания, наблюдения и регулярного обследования у дерматолога.

Как отличить подногтевую меланому от грибка

Грибковые заболевания ногтей иногда сопровождаются пигментацией и кровоизлияниями, в таких случаях они похожи на меланоцитарные опухоли. Отличить подногтевую меланому от грибка можно по следующим признакам:

• грибок поражает только ногтевую пластинку, а меланома сначала образуется под ногтем, а затем уже прорастает его и захватывает прилежащие ткани;
• ногтевая пластина при грибковом поражении приобретает желтоватый цвет, утолщается, становится ломкой и крошится;
• грибок переходит на другие ногти, а меланома остается на одном пальце;
• грибок поражает преимущественно большие пальцы ног, а меланома чаще встречается на пальцах рук.

Как быстро развивается подногтевая меланома

Подногтевая меланома развивается и дает метастазы крайне быстро — уже через год после появления первых симптомов заболевание неизлечимо, прогноз неблагоприятный. Особенность этого вида рака — непредсказуемость, высокая частота осложнений. Метастазирование происходит обычно в печень и легкие, и метастатические опухоли порой гораздо опаснее, чем первичный очаг.

Классификация

Для подногтевой меланомы разработана отдельная классификация по Бреслоу. Она учитывает клеточное строение опухоли и степень прорастания ногтевого ложа:

• первая — атипичные клетки захватывают только базальную пластину эпидермиса, метастазов нет;
• вторая — опухоль прорастает в сосочковый слой дермы, доступна для осмотра невооруженным взглядом;
• третья — атипичные клетки поражают весь сосочковый слой;
• четвертая — опухолью поражены все слои кожи;
• пятая — новообразование прорастает в подкожную клетчатку, дает лимфогенные и гематогенные метастазы.

Общепринятая классификация TNM учитывает размер первичного очага, наличие метастазов:

• T0 — найти первичный очаг невозможно;
• Tis — меланоцитарная дисплазия, предраковое состояние;
• T1 — толщина новообразования менее 1 мм;
• T2 — толщина новообразования 1-2 мм;
• T3 — толщина опухоли 2-4 мм;
• T4 — толщина опухоли более 4 мм;
• N0 — нет поражения регионарных лимфоузлов;
• N1 — поражен один регионарный узел;
• N3 — поражено не более 3 лимфоузлов;
• N4 — поражение 4 и более лимфатических узлов;
• M0 — метастазов нет;
• M1 — есть отдаленные метастазы.

Код заболевания по МКБ-10 — С43.

Диагностика меланомы ногтевого ложа

Диагностику подногтевой меланомы проводит дерматолог и онколог. После осмотра измененного ногтевого ложа врач собирает анамнез:

• наличие факторов риска болезни;
• наследственная предрасположенность;
• давность появления симптомов, динамику их развития.

Для окончательного подтверждения диагноза требуется инструментальное и лабораторное обследование. На ранней стадии лабораторные анализы малоинформативны. По мере роста опухоли, интоксикации организма в анализах появляются неспецифические изменения:

• анемия средней и тяжелой степени;
• увеличение СОЭ;
• снижение уровня белка;
• увеличение печеночных ферментов.

Наиболее информативны инструментальные и гистологический методы диагностики:

• люминесцентная микроскопия позволяет отличить злокачественный процесс от доброкачественного;
• мазок-отпечаток для гистологического исследования, которое уточняет клеточный тип опухоли;
• УЗИ, рентгенография, КТ и МРТ используют для выявления метастазов.

Для диагностики акральной меланомы также используют алгоритм ABCDEF:

• А — возраст, принадлежность к африканской и азиатской расам;
• В — черный и коричневый цвет новообразования;
• С — отсутствие изменения цвета ногтя после лечения;
• D — поражение пальцев;
• Е — распространение патологической пигментации на ногтевой валик, подушечку пальца;
• F — наличие меланомы у ближайших родственников пациента.

Методы лечения подногтевой меланомы

Меланома под ногтем практически нечувствительна к облучению и химиотерапии, наиболее эффективный метод лечения — хирургическое вмешательство. Однако рак кожи обычно диагностируют поздно, поэтому даже операция не дает гарантии на выздоровление. Для улучшения прогноза операцию комбинируют с облучением и химиотерапией.

Перед операцией пациенту назначают курсовую химиотерапию, цель которой — уменьшить размер опухоли, частично уничтожить атипичные клетки. Объем хирургического вмешательства определяется размером опухоли. Статистические данные указывают, что выживаемость после ампутации пальца на уровне средней фаланги и ампутации всего пальца одинакова. С учетом меньшей травматизации для пациента, сохранения функциональности кисти предпочительно выполнять неполную ампутацию.

С целью уничтожения остатков атипичных клеток и метастазов после операции пациентам назначают повторный курс химиотерапии и облучения. На экспериментальном уровне для лечения подногтевой меланомы применяют иммунотерапию, таргетную терапию.

Диагноз уже поставлен? Приглашаем на бесплатный онкологический консилиум

Если у вас на руках есть свежие анализы и результаты диагностики из другого медицинского учреждения - приходите в "СМ‑Клиника" и получите мнение нескольких врачей. Заполните форму обратной связи, мы свяжемся с вами и проконсультируем по услуге.

Заказать звонок

Нажимая на кнопку, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением.

Прогнозы при подногтевой меланоме

Прогноз при подногтевой меланоме неблагоприятный. Даже хирургическое лечение не исключает вероятность рецидива болезни. Полного выздоровления можно достичь лишь при лечении на начальной стадии подногтевой меланомы, а это случается крайне редко. Рецидивы рака после лечения на других стадиях встречаются у 40-60% пациентов. Пятилетняя выживаемость уже на 2 стадии меланомы составляет всего 42% больных. Пациенты с распространенной формой меланомы в среднем живут 6-8 месяцев.

Профилактика заболевания

Профилактика включает первичные и вторичные методы. Первичная касается пациентов с отягощенным по меланоме семейным анамнезом. Им требуется генетическое обследование для выявления риска развития рака, определение и исключение факторов риска. Вторичная профилактика подразумевает тщательное наблюдение за родинками и невусами, своевременное обследование у дерматолога при появлении подозрительных на рак симптомов.

Источники:

1. Мяснянкин М.Ю. Подногтевая меланома. Особенности клиники, диагностики и лечения / М.Ю. Мяснянкин [и др.] // Вопросы онкологии. - 2016. - № 3. - С. 474-478. 
2. Яргунин С.А. Варианты хирургического лечения подногтевой формы меланомы кожи / С.А. Яргунин [и др.] // Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. - 2022. - № 2. - С. 624-632. 
3. Селюжицкий И.В. Ошибки в диагностике и лечении подногтевой меланомы / И.В. Селюжицкий [и др.] // Российский онкологический журнал. - 2004. - № 4. - С. 33-35. 
4. Мяснянкин М.Ю. Подногтевая меланома в практике хирурга и онколога / М.Ю. Мяснянкин [и др.] // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. - 2017. - № 1-2. - С. 59-64. 
5. Бондарчук В.М. Подногтевая меланома / В.М. Бондарчук [и др.] // Молодежный научный форум. сборник статей по материалам СXL студенческой международной научно-практической конференции. - 2021.- С. 11-17.
6. Пасхина В.А. Подногтевая меланома как вариант редкой клинической формы / В.А. Пасхина [и др.] // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы II Международной (72 Всероссийской) научно-практической конференции молодых ученых и студентов, II Всероссийского форума медицинских и фармацевтических вузов "За качественное образование". - 2017. - С. 300-303. 
7. Мацко Д.Е. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика подногтевых меланом / Д.Е. Мацко [и др.] // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2018. - № 1. - С. 12-18. 
8. Казьмина И.Б. Дифференциальная диагностика пигментных нарушений ногтя / И.Б. Казьмина [и др.] // Вестник молодого ученого. - 2019. - № 1. - С. 11-13.