Узловая меланома — самая агрессивная и прогностически неблагоприятная форма рака кожи. Выявляют узловую меланому у 25-30% больных раком кожи, по частоте встречаемости опухоль стоит на втором месте. Болеют преимущественно люди в возрасте 40-60 лет, но диагностируют рак и у детей, молодых и пожилых людей. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Нодулярная меланома растет быстро, рано дает метастазы. Прогноз даже после радикального лечения неблагоприятный, погибают 56% больных. Смерть чаще всего наступает в течение первого года после постановки диагноза.
Причины и факторы риска узловой меланомы
Ведущая причина развития нодулярной меланомы кожи — агрессивное воздействие ультрафиолетового излучения. Наиболее вредными являются волны типа А и В. Восприимчивость меланоцитов к УФО зависит от пигментного типа кожи человека, всего их выделено шесть. Высокая чувствительность к УФО отмечается у людей с 1 и 2 типами — светлая тонкая кожа с веснушками, светлые и рыжие волосы. Минимальной чувствительностью к ультрафиолету обладают люди негроидной расы — с темно-коричневой и черной кожей, черными волосами.
Факторы риска, повышающие вероятность развития меланомы:
- большое количество родинок, пигментных пятен, невусов;
- наследственный фактор;
- иммунодефицит;
- гормональные сбои;
- частые травмы кожи и слизистых;
- злоупотребление алкоголем, никотином;
- высокое содержание канцерогенов в рационе питания.
Ультрафиолетовое излучение в сочетании с факторами риска вызывает мутацию в пигментных клетках кожи, подавляет активность защитных белков. Так возникает и прогрессирует узловая меланома. Особенность роста злокачественной опухоли — распространяется сразу вертикально вниз, отсутствует фаза горизонтального роста.
Ранние и поздние симптомы
Первоначально меланома выглядит как бляшка или узел на ножке, черного или темно-коричневого цвета, с неровной поверхностью. Иногда узел имеет телесную окраску — такую опухоль называют беспигментной. Так как узловая меланома часто появляется на месте родинок или невусов, пациенты не всегда обращают внимание на вид и состояние кожи. Субъективные симптомы на начальной стадии отсутствуют.
Постепенно узел увеличивается, сохраняет свои четкие границы. Поверхность его становится еще более шероховатой, появляются легко кровоточащие язвы. На этапе прогрессирования опухоли появляются неспецифические субъективные признаки:
- повышенная утомляемость;
- головные боли;
- нарушение сна;
- потеря аппетита.
Узловая меланома развивается на протяжении 6-18 месяцев. При появлении метастазов клиническая картина становится максимально выраженной:
- похудание на 10 кг и более;
- бледная с желтушным оттенком кожа;
- выраженная слабость;
- отеки на ногах;
- стойкое повышение температуры тела 37,5-38 градусов;
- признаки нарушения работы тех органов, в которые метастазировала опухоль.
Свяжитесь с нами!
Классификация нодулярной меланомы
Различные классификации узловой меланомы используют в клинической практике для формулировки диагноза, определения тактики лечения и прогноза.
Гистологическая классификация
При гистологическом исследовании образца опухолевой ткани определяют тип меланомы в зависимости от характера атипии пигментных клеток:
- эпителиоидноклеточный — высокая дифференцировка клеток, относительно благоприятный прогноз;
- веретеноклеточный — высокая дифференцировка, относительно хороший прогноз;
- невоклеточный — средняя дифференцировка, неблагоприятный прогноз;
- баллонообразный — низкая дифференцировка, неблагоприятный прогноз;
- полиморфноклеточный — низкая дифференцировка, неблагоприятный прогноз.
МКБ-10
В МКБ-10 узловую форму меланомы кодируют разными буквенными обозначениями в зависимости от ее локализации:
- С43.0 — поражение губ;
- С43.1 — поражение век;
- С43.2 — поражение уха, наружного слухового прохода;
- С43.3 — меланома других частей лица;
- С43.4 — меланома волосистой части головы, шеи;
- С43.5 — меланома туловища;
- С43.6 — опухоль верхних конечностей;
- С43.7 — опухоль нижних конечностей;
- С43.8 — новообразование, выходящее за пределы одной анатомической области;
- С43.9 — неуточненная локализация опухоли.
ТNM-классификация
Критерий Т описывает первичную опухоль:
- Тх — толщина опухоли не определена;
- Т0 — признаков первичного очага нет;
- Тis — меланома in situ, неинвазивная опухоль;
- Т1 — новообразование толщиной до 1 мм включительно;
- Т2 — новообразование толщиной 1-2 мм;
- Т3 — новообразование толщиной 2-4 мм;
- Т4 — толщина опухоли более 4 мм.
Критерий N описывает пораженность лимфатических узлов метастазами:
- Nx — данных для оценки лимфоузлов недостаточно;
- N0 — признаков поражения регионарных лимфоузлов нет;
- N1 — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле;
- N2 — поражение 2 или 3 регионарных лимфатических узлов;
- N3 — поражение 4 и более лимфатических узлов.
Критерий М указывает на наличие отдаленных метастазов:
- М0 — признаков метастазирования нет;
- М1 — метастазы есть.
Стадийная классификация
Для описания стадий узловой меланомы используют данные TNМ-классификации:
- стадия 0 — неинвазивная опухоль без метастазов;
- стадия 1А — Т1 без метастазов;
- стадия 1В — Т2 без метастазов;
- стадия 2А — Т2-Т3 без метастазов;
- стадия 2В — Т3-Т4 без метастазов;
- стадия 2С — Т4 без метастазов;
- стадия 3А — Т1-Т2 с поражением одного лимфоузла;
- стадия 3В — Т2-Т3 с поражением 1-3 лимфоузлов;
- стадия 3С — Т3-Т4, любой критерий N, нет метастазов в отдаленные органы;
- стадия 4 — любые Т и N, метастазы в отдаленные органы.
Локализация и особенности метастазирования узловой меланомы
Располагается меланома на любых участках кожи и слизистых. Чаще страдают области, наиболее подверженные травматизации и воздействию солнечного облучения:
- лицо и голова;
- задняя поверхность шеи;
- верхняя часть спины;
- руки и ноги.
Узловая меланома метастазирует через лимфатическую и кровеносную системы. Первыми страдают регионарные лимфоузлы, затем отдаленные органы:
- кожа и мягкие ткани;
- легкие;
- печень, почки, кости, брюшина;
- головной мозг.
Методы обследования
Диагностику узловой меланомы проводят дерматолог и дерматоонколог. Пациент с жалобами на изменение кожи первично попадает к дерматологу. Врач осматривает и опрашивает пациента, при подозрении на меланому направляет его к дерматоонкологу.
Лабораторная диагностика имеет косвенное значение:
- общеклинические анализы крови;
- исследование свертываемости крови;
- исследование гормонального профиля;
- определение онкомаркеров;
- анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С;
- исследование иммунограммы;
- генетическое исследование для выявления мутаций, ответственных за развитие меланомы.
Подозрительный на меланому участок кожи врач осматривает методом дерматоскопии. Эта процедура уже способна с высокой долей подтвердить диагноз. Для уточнения толщины опухоли, степени дифференцировки проводят гистологическое исследование. Материал для исследования берут путем биопсии очага.
Обследование для поиска метастазов:
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ брюшной полости, малого таза;
- колоноскопия;
- МРТ головы;
- сцинтиграфия костей.
Дифференциальная диагностика нодулярной меланомы
Узловую меланому нужно дифференцировать от других кожных заболеваний, имеющих схожую симптоматику. На первом этапе диагностики меланому отличают от невусов, пигментных пятен. Различия определяет дерматолог с помощью дерматоскопии:
- атипичное распределение окраски;
- наличие новообразованных сосудов;
- наличие бело-голубых включений в виде вуали.
На втором этапе диагностики нодулярную меланому отличают от других разновидностей рака кожи. Учитывают особенность распространения новообразования — вертикально вниз, без горизонтального роста. Окончательно установить диагноз позволяет гистологическое исследование.
Методы лечения
Основной метод лечения узловой меланомы — операция, наиболее эффективна она на стадии 0-3. По индивидуальным показаниям хирургическое лечение сочетают с адъювантной терапией, направленной на снижение риска рецидива меланомы. Для этого используют лучевую терапию, химиотерапию.
| Стадия | Основное лечение | Дополнительное лечение |
|---|---|---|
| 0-2 | Иссечение новообразования в пределах непораженных тканей, рекомендуемый отступ от краев опухоли — 1-2 см в зависимости от размера первичного очага. При наличии противопоказаний к операции опухоль облучают на протяжении 4-7 недель | При обнаружении в краях операционной раны атипичных клеток проводят адъювантную лучевую терапию. Облучают послеоперационный рубец, курс 4-7 недель |
| 3 | Иссечение первичного очага с отступом от границ 1-2 см. Удаление регионарных лимфатических узлов с окружающей жировой клетчаткой. Удаление резектабельных отдаленных метастазов | Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия. Лечение моноклональными антителами в случае удаления метастазов |
| 4 | Таргетная терапия, химиотерапия | Удаление резектабельных метастазов при условии стабильного общего состояния пациента |
Всем пациентам проводят симптоматическое лечение: адекватное обезболивание, противорвотные препараты, гепатопротекторы, средства для поддержания сердечной деятельности. Специальная диета не показана, пациентам рекомендуют сбалансированное полноценное питание.
Восстановительное лечение рекомендуют пациентам после операции, а также с нерезектабельными опухолями. Реабилитация включает:
- психологическую поддержку;
- массаж;
- лечебную гимнастику;
- противоотечные мероприятия — пневмокомпрессия, тейпирование.
Прогноз и профилактика узловой меланомы кожи
Прогноз заболевания зависит от толщины новообразования в момент постановки диагноза и перед началом лечения. Выделяют три типа прогноза:
- благоприятный — толщина опухоли менее 1,5 мм;
- сомнительный — 1,5-3,5 мм;
- неблагоприятный — более 3,5 мм.
Большинство пациентов начинают лечение уже на стадии сомнительного и неблагоприятного прогноза. Смертность при узловой меланоме составляет 56% в течение первого года после лечения.
Профилактика развития нодулярной меланомы заключается в минимизации влияния факторов риска:
- защита от солнечного излучения;
- здоровый образ жизни;
- тщательное наблюдение за пигментными пятнами, невусами.
Вторичная профилактика направлена на снижение риска рецидива рака. Все пациенты, получившие лечение по поводу нодулярной меланомы, пожизненно наблюдаются у онколога, проходят ежегодное обследование.
Источники:
- Нодулярные меланомы кожи. Дерматоскопическая диагностика / М.В. Жучков [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии - 2016. - №6 - С. 27-33.
- Нодулярные, невоидные, метастатические меланомы / И.Н. Чупрова, А.А. Сыдикова // Дерматоонкология - 2021. - С. 217-219.
- Фотодинамическая терапия в сочетании с лазерной гипертермией больных с узловыми формами злокачественных опухолей кожи / Е.В. Филоненко [и др.] // Онкохирургия - 2011. - Т. 3 - №2 - С. 70-71.
- Современные подходы к системному лечению меланомы кожи / О.Н. Ганусевич [и др.] // Новости хирургии - 2022. - Т. 30 - №6 - С. 583-591.
- Хирургические аспекты лечения меланомы кожи / А.З.Гусейнов [и др.] // Клиническая медицина и фармакология - 2023. - Т. 9 - №1 - С. 11-17.
