Цель проведения кастрации при раке простаты — снижение уровня тестостерона до значения 20 нг/мл и менее. Такое состояние гормонального фона максимально увеличивает время до формирования КРРПЖ. Поддерживать данный уровень тестостерона позволяют приверженность пациентов к терапии и регулярное обследование.
Согласно клиническим рекомендациям по онкологии 2024 года, критериями подтверждения КРРПЖ служат:
- уровень тестостерона менее 20 нг/дл на фоне медикаментозной или хирургической кастрации;
- исходный уровень ПСА (простат-специфический антиген) более 2 нг/мл;
- трехкратно, с интервалом в 7 дней, зарегистрированное повышение уровня ПСА более чем на 50% от исходного уровня;
- появление более двух очагов усиленного накопления контраста на сканограммах (КТ).
Основной причиной перехода рака предстательной железы в кастрационно-резистентную форму служит длительная АДТ (андроген-депривационная терапия). Под влиянием антиандрогенных препаратов возникают нарушения в работе андрогенных рецепторов. Они становятся более восприимчивыми к тестостерону, поэтому даже при низком его уровне опухоль продолжает расти. Рефрактерность к кастрации — это показатель резкого ухудшения течения болезни и высокого риска смерти от метастазов и осложнений.
Рост уровня тестостерона на фоне депривационной терапии в большинстве случаев связан с нарушением режима введения препаратов. Несвоевременные инъекции приводят к прорывному повышению уровня тестостерона, после чего обычная доза уже не может снизить его до оптимальных значений.
Классификация
Кастрационный рак предстательной железы подразделяют на два типа в зависимости от наличия метастазов:
- неметастатический — не сопровождается появлением метастазов, развивается у пациентов, которые получали АДТ при любой стадии заболевания без метастазов или при рецидиве опухоли после радикального лечения;
- вторичный, или метастатический — новообразование дает метастазы в кости и внутренние органы.
Диагностика
Основным методом диагностики кастрационного рака предстательной железы служит лабораторное обследование. Пациент, находящийся под наблюдением онколога, должен каждые 3-6 месяцев сдавать анализы для контроля течения болезни:
- кровь на тестостерон;
- кровь на ПСА.
Превышение уровня простат-специфического антигена более чем на 2 нг/мл служит показанием для определения ВУПСА — время удвоения ПСА. Этот показатель отражает скорость прогрессирования болезни и прогноз выживаемости. ВУПСА менее 10 месяцев указывает на быстрое развитие рака и служит неблагоприятным прогностическим фактором.
Для оценки размера первичного очага и выявления метастазов используют различные методы визуализации:
- компьютерная и магнитно-резонансная томография;
- трансректальное ультразвуковое исследование;
- сцинтиграфия костей;
- позитронно-эмиссионная томография.
Лечение
Основной принцип терапии кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы — продолжение андроген-депривационной терапии в сочетании с препаратами для улучшения качества жизни. Тактика лечения различается в зависимости от формы КРРПЖ (первичная или вторичная), наличия сопутствующих заболеваний, скорости прогрессирования болезни.
Принципы гормонотерапии КРРПЖ:
- пациентам с быстрым нарастанием уровня ПСА (в два раза менее чем за 10 месяцев) рекомендовано продолжение АДТ в сочетании с антиандрогенными препаратами второго поколения;
- пациентам с медленным нарастанием ПСА назначают стандартную АДТ;
- примерно у 30% пациентов отмена антиандрогенных препаратов дает положительный эффект, который сохраняется в течение 4-5 месяцев, но затем АДТ нужно возобновлять;
- относительно новый метод гормонотерапии — применение синтетических аналогов соматостатина в комбинации с дексаметазоном;
- при невозможности медикаментозной кастрации врач может предложить хирургическое вмешательство — двустороннюю орхиэктомию (удаление яичек).
Принципы химиотерапии КРРПЖ:
- продолжение АДТ в стандартном режиме;
- назначение доцетаксела, или ингибиторов андрогенного синтеза, или радиотерапии (при наличии костных метастазов);
- при прогрессировании болезни на фоне терапии доцетакселом производят его замену на кабазитаксел.
Критерии назначения таргетной терапии КРРПЖ:
- наличие генетических мутаций в клетках опухоли;
- обнаружение в клетках опухоли микросателлитной нестабильности.
Для таргетной терапии используют препараты из группы PARP-ингибиторов, а также иммунопрепараты.
Принципы паллиативной терапии КРРПЖ:
- для профилактики и купирования тяжелых осложнений распространенного опухолевого процесса рекомендовано назначение эстрогенов;
- при появлении костных метастазов показана остеомодифицирующая терапия, которая позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, снизить риск переломов (бифосфонаты, ингибиторы RANKL);
- для уменьшения объема костных метастазов рекомендована радиотерапия;
- симптоматическая терапия, которая включает адекватное обезболивание, работу с психологом, обеспечение нормального отведения мочи.
На фоне любого применяемого лечения необходимо строго контролировать уровень тестостерона и стараться поддерживать его в пределах 20 нг/мл.
Прогноз и качество жизни
Кастрат-резистентный рак предстательной железы характеризуется быстрым появлением метастазов, преимущественно в костную ткань. Чаще всего страдают позвоночник, ребра, кости таза, проксимальные отделы костей конечностей. Поражение позвоночника приводит к сдавлению спинного мозга, что сопровождается параличами, нарушением функции тазовых органов (недержание мочи и кала). Под влиянием костных метастазов у больных нередко возникают патологические переломы. Все это в совокупности значительно ухудшает качество жизни, способствует развитию опасных осложнений и в целом неблагоприятно влияет на прогноз.
Относительно благоприятный прогноз наблюдается при неметастатической форме заболевания, когда пациенты способны преодолеть пятилетний порог выживаемости. Однако болезнь продолжает прогрессировать и в итоге переходит в метастатическую форму. Средняя продолжительность жизни таких пациентов не превышает трех лет. К факторам, ускоряющим переход неметастатической формы КРРПЖ в метастатическую, относят исходный уровень ПСА более 10 нг/мл и период его удвоения менее 10 месяцев.
Таким образом, КРРПЖ — это прогрессирующая форма рака предстательной железы, резистентная к стандартной кастрационной терапии, требующая комплексного подхода с использованием современных методов лечения для замедления прогрессирования и улучшения качества жизни пациентов.
