Ежегодно регистрируют более 1,6 млн случаев рака предстательной железы. Это одна из самых распространенных опухолей у мужчин. В России она занимает второе место после рака легкого: 14,5% от всех диагностированных новообразований. В 18,9% случаев рак предстательной железы обнаруживают на последней стадии, когда болезнь уже нельзя вылечить . Однако даже на этом этапе ее можно долго контролировать.
Когда ставят четвертую стадию заболевания
Поводом для постановки диагноза рака простаты на 4-й стадии у мужчин считается хотя бы один из перечисленных признаков:
- Первичная опухоль Т4. Опухоль проникла в расположенные рядом органы и ткани: прямую кишку, мочевой пузырь, мышцы таза, переднюю брюшную стенку. При этом прорастание в окружающую предстательную железу клетчатку и семенные пузырьки относится к третьей стадии.
- Регионарные метастазы N1. Метастазы появились в регионарных (ближайших) лимфатических узлах. Независимо от того, сколько и каких групп лимфоузлов вовлечено, это повод диагностировать четвертую стадию рака.
- Отдаленные метастазы М1. Означает наличие любых отдаленных метастазов (в лимфоузлах или органах). Чаще всего рак простаты метастазирует в позвоночник.
В рамках категории М1 выделяют подкатегории:
- M1a — метастазы в лимфоузлах за пределами регионарного лимфатического коллектора (паховых, общих подвздошных, парааортальных).
- M2b — метастазирование в кости, в том числе в позвоночник.
- M3c — метастазирование в любые внутренние органы (например, в печень).
Иногда пациенты ошибочно употребляют термин «рак предстательной железы 4-й степени». На самом деле степень не является стадией. Она отражает злокачественный потенциал опухоли. Всего таких степеней пять, их называют группами ISUP (international society of uropatologists).
Степень злокачественности опухоли определяют по результатам биопсии. Она тоже влияет на лечебную тактику. Например, обычно пациентам с четвертой стадией рака простаты назначают гормональную терапию, а когда она перестает работать, то переходят к химиотерапии. Но при агрессивной опухоли эти два метода могут использовать одновременно.
Свяжитесь с нами!
Методы диагностики
В ходе диагностики врачи констатируют наличие рака, определяют размеры и другие характеристики первичного новообразования, обнаруживают метастазы, оценивают гистологические характеристики опухоли и определяют ее злокачественный потенциал. Для диагностики рака предстательной железы на четвертой стадии используют:
- Анализ крови на ПСА (простатический специфический антиген). Это белок, который продуцирует ткань предстательной железы. Это онкомаркер (его используют для скрининга). Не всякое повышение уровня ПСА свидетельствует о злокачественном процессе: этот показатель нужно учитывать в комплексе с другими данными.
- Биопсию простаты (забор тканей для исследования).
- Трансректальное УЗИ или МРТ предстательной железы.
- Рентгенографию костей, грудной клетки.
- ПЭТ. Для обнаружения патологии используют радиофармпрепараты.
При планировании иммунной или таргетной терапии проводят молекулярно-генетические анализы для выявления изменений генов или белков в раковых клетках.
Медицинская помощь при онкологии 4 стадии
Рак простаты 4-й стадии лечится как диссеминированное (распространившееся) заболевание. Радикальные (потенциально излечивающие) операции не назначают.
В рамках клинических исследований допустимо проведение радикальной простатэктомии при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. Во время этой операции врачи удаляют предстательную железу вместе с капсулой и семенными пузырьками. Некоторые исследования демонстрируют улучшение показателей выживаемости у этой категории пациентов. В то же время такой лечебный подход не является общепринятым.
Гормональная терапия
Андроген-депривационная терапия — основной метод лечения рака предстательной железы. Опухоль растет под влиянием мужских гормонов. Когда их в крови почти нет, она останавливает свой рост или даже уменьшается.
Применяют препараты различных фармакологических групп:
- Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Эти препараты действуют на выработку андрогенов через гипоталамус — структуру головного мозга, которая регулирует работу гипофиза. Чем больше уровень ГнРГ, тем меньше стимулирующего влияния гипофиза на выработку тестостерона, от которого зависит рост опухоли.
- Агонисты и антагонисты ЛГРГ (лютеинизирующего гормона — рилизинг-гормона). ЛГРГ — гормон гипофиза головного мозга, который стимулирует выработку тестостерона в яичках. Лекарственные препараты этой группы блокируют выработку мужского полового гормона через воздействие на гипофиз.
- Антиандрогены. Это препараты, которые снижают воздействие эндогенного тестостерона на опухолевый рост.
Также врачи могут рекомендовать орхиэктомию — хирургическую кастрацию. Иногда оба метода (хирургический и медикаментозный) применяют вместе.
Химиотерапия
Гормональная терапия изначально хорошо работает. Она помогает контролировать заболевание 2–3 года, а иногда и дольше. Но рано или поздно опухоль начинает снова прогрессировать. Тогда рак становится кастрационно-резистентным — снижение мужских гормонов не помогает контролировать заболевание.
В таком случае гормональную терапию отменяют, и основным способом контроля опухолевого роста становится химиотерапия. Также ее могут назначать одновременно с андроген-депривационной терапией. Обычно используют доцетаксел (противоопухолевое средство), реже — другие химиопрепараты. На старте лечения доцетаксел комбинируют с преднизолоном (гормональное средство).
Лучевая терапия
Лучевую терапию назначают редко. Она считается целесообразной только в таких случаях:
- Метастазов нет (T4N0M0).
- Объем метастазирования минимальный.
Исследование CHAARTED показало, что лучевая терапия на четвертой стадии рака простаты не повышает выживаемость всех пациентов. Но она улучшает прогноз в подгруппе малого объема метастатического поражения.
Паллиативная хирургия
Паллиативная хирургия отличается от радикальной тем, что направлена на повышение качества, а не продолжительности жизни пациента. Виды операций при раке простаты 4-й стадии:
- Трансуретральная резекция предстательной железы — удаление значительной части органа малоинвазивным способом (с доступом через мочеиспускательный канал). Операцию проводят, если опухоль сдавливает уретру и препятствует мочеиспусканию.
- Эпицистостомия — формирование стомы (искусственного отверстия) для отведения мочи из мочевого пузыря. Это еще один вариант лечения задержки мочи, которая связана с опухолевым поражением уретры.
- Уретероцистонеостомия — пересадка мочеточников на верхушку мочевого пузыря. Это необходимо, чтобы опухоль не сдавливала мочеточники. По ним моча проходит от почек к мочевому пузырю. Если мочеточники будут заблокированы, это приведет к накоплению мочи в почке, повышению давления и атрофии органа с развитием необратимой почечной недостаточности. Эта операция целесообразна только при высокой ожидаемой продолжительности жизни пациента.
- Чрескожная нефростомия — установка трубки для оттока мочи из почки. Ее выполняют через небольшой разрез в пояснице. Операцию назначают при сдавлении начальных отделов мочеточников забрюшинными метастазами.
- Формирование изолированного мочевого пузыря из верхушки органа с подключением к нему мочеточников и неоцистостомией (формирование отверстия, которое обеспечивает сообщение полости нового мочевого пузыря с внешней средой). Применяют при прорастании опухоли в мочевой пузырь с нарушением мочеиспускания.
В каждом случае врач совместно с пациентом подбирает наиболее рациональный способ лечения заболевания.
Лечение костных метастазов
Костные метастазы приводят к боли и переломам костей. Решить эту проблему помогает дистанционная лучевая терапия. При множественных метастазах используют радионуклидную терапию.
Радий-223
Радий-223 — препарат первой линии. Его используют при метастазах в костях и их отсутствии во внутренних органах. Радиоактивное вещество вводят в кровь, оно избирательно накапливается в костной ткани.
Методика не только помогает справиться с симптомами, но и увеличивает продолжительность жизни с раком предстательной железы 4-й стадии. Поэтому препарат рекомендуют к использованию даже пациентам без болевого синдрома.
Дистанционная лучевая терапия
Применяют как паллиативный метод. Он не влияет на продолжительность жизни, но устраняет боль, предотвращает переломы костей и сдавление спинного мозга. Так как облучение — паллиативное (поддерживающее), полное разрушение опухоли не требуется: обычно для получения хорошего результата достаточно одного сеанса.
Бисфосфонаты третьего поколения
Это препараты для предотвращения осложнений костных метастазов, включая переломы костей. Их применяют, когда лучевая терапия противопоказана или нет технических возможностей для ее проведения.
Вертебропластика
Это инвазивная процедура, которую используют для уменьшения боли. В позвонок вводят костный цемент, который его укрепляет. Процедуру рекомендуют при значительном разрушении позвонка.
Фокальная терапия
Метастаз-направленная терапия предполагает лечебное воздействие на отдельные метастатические очаги. Этот подход, возможно, влияет на продолжительность жизни при раке простаты 4-й стадии при наличии не более трех метастазов. Метастаз-направленная терапия считается экспериментальной: ее не используют у большинства пациентов. Такое лечение допустимо в рамках клинических исследований.
Примеры метастаз-направленной терапии:
- Химиоэмболизация печеночной артерии при метастазах в печени. Под рентгеновским контролем через артерию печени вводят специальный препарат, который препятствует кровоснабжению метастаза, накапливается в нем и вызывает ишемический некроз (отмирание за счет прекращения питания).
- Хирургическое удаление метастазов. Наиболее приемлемо при поражении опухолью лимфатических узлов. Проводят чаще одновременно с простатэктомией.
- Микроволновая абляция для разрушения метастатических очагов. Удаление метастазов нагреванием за счет энергии, которая генерируется электромагнитным полем сверхвысокой частоты (СВЧ-аппаратом).
- Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU). Очаг опухоли разрушается ультразвуком высокой частоты в результате нагревания и локального испарения. Процедуру проводят под анестезией с визуализацией на специальном аппарате.
Однако пока нет достаточных подтверждений, что фокальная терапия помогает пациентам жить дольше.
Другие методы лечения
При раке простаты последней стадии иногда используют и другие методы лечения. Пациентам могут назначать:
- Ингибиторы контрольных точек. Используют для иммунной терапии, но лишь у небольшой группы пациентов с агрессивными опухолями (MSI-H, dMMR, TMB-H).
- Противораковая вакцина Провенж. Она дорогая, не влияет на размер опухоли, но позволяет увеличить продолжительность жизни в среднем на 4 месяца.
- Таргетная терапия. Пациентам с мутациями генов BRCA1 или BRCA2 могут рекомендовать терапию ингибиторами PARP.
В редких случаях назначают радиотаргетную терапию лютецием-177. Ее рекомендуют при метастазах во внутренних органах и лимфоузлах. Такая терапия нацелена на ПСМА (простатспецифический мембранный антиген). Лютеций-177 — это радиофармпрепарат, который избирательно накапливается в опухолевой ткани и разрушает раковые клетки радиацией.
Продолжительность жизни, прогнозы
При раке простаты 4-й стадии прогноз срока жизни относительно неплохой. Каждый третий пациент проживет более пяти лет с момента установления диагноза.
Индивидуальный прогноз при раке простаты 4-й стадии зависит от уровня ПСА, объема, количества и локализации метастазов, характеристик первичной опухоли.
