Лобэктомия

Легкое человека разделено на части (доли), в правом их три, а в левом две. Каждая доля покрыта своей оболочкой (междолевая плевра), а воздух в нее поступает через долевой бронх, отходящий от главного бронха. Воспалительные и опухолевые процессы нередко локализуются в какой-либо части легкого, а при прогрессировании распространяются на несколько отделов.

Лобэктомия предназначена для удаления только пораженного отдела, при этом здоровая часть легкого остается сохранной и продолжает выполнять свою дыхательную функцию. Операция позволяет убрать из организма патологический очаг, сохранив при этом функциональность легких, что приводит к продлению срока жизни пациента с улучшением ее качества.

Показания к операции

Удаление части легкого рекомендовано пациентам с различными заболеваниями, при которых патологический очаг распространяется на одну или две доли органа. Основным показанием к лобэктомии служит злокачественная опухоль, поражающая легочную ткань. Чаще всего к этому методу хирургического лечения прибегают при немелкоклеточном раке, если опухоль локализована в одной части органа. Операция позволяет полностью убрать злокачественное образование, что значительно увеличивает шансы на выздоровление.

Для оценки возможности удаления части легкого при раке необходимо выполнить обследование: компьютерная или магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, бронхоскопия. С помощью этих методов визуализации онколог определяет распространенность злокачественной опухоли в легочной ткани, оценивает риск появления метастазов.

Применяют лобэктомию не только в онкологии, но и при других заболеваниях, сопровождающихся массивным повреждением легочной ткани:

• множественные или крупные единичные гнойные очаги — абсцессы или бронхоэктазы;
• кавернозная форма туберкулеза, не поддающаяся медикаментозной терапии;
• доброкачественные опухоли и кисты крупного размера, которые сдавливают легочную ткань, нарушая дыхательную функцию;
• распространенные грибковые инфекции, плохо поддающиеся медикаментозной терапии;
• аномалии развития бронхов и легких. 

Для проведения операции существует ряд ограничений и даже абсолютных противопоказаний: тяжелое нарушение свертываемости крови, декомпенсированные соматические заболевания (печени, почек, сердца), распространение злокачественной опухоли за пределы доли легкого, метастатическое поражение лимфатических узлов. Возможность хирургического лечения врач обсуждает с пациентом в индивидуальном порядке.

Виды лобэктомии

В зависимости от расположения патологического очага, подлежащего удалению, выделяют следующие виды лобэктомии:

• верхняя — подразумевает удаление верхней доли правого или левого легкого;
• нижняя — аналогично верхней, однако удаляют нижние доли правого или левого легкого;
• средняя — удаление средней доли, возможна только на правом легком, которое состоит из трех частей;
• билобэктомия — удаление двух долей из одного или разных легких;
• циркулярная, или расширенная лобэктомия — удаление не только легочной ткани, но и долевого бронха со всеми его ветвями.

Методы проведения операции

Лобэктомия — достаточно массивное хирургическое вмешательство, которое сопровождается повреждением всех слоев грудной стенки и сосудов. Выполнить его можно двумя способами: традиционным (торакотомия) и эндоскопическим (торакоскопия). Способ вмешательства определяет врач в зависимости от диагноза, состояния здоровья пациента, его возраста.

Традиционный способ, или торакотомия, подразумевает широкое рассечение грудной клетки для обеспечения доступа к пораженному органу. Метод травматичный, однако обеспечивает врачу максимально хороший обзор и достаточное пространство для манипуляций. В зависимости от расположения патологического очага разрез может располагаться на переднебоковой или заднебоковой стенке грудной клетки.

Торакоскопический способ предполагает использование эндоскопического оборудования, которое оснащено видеокамерой, выводящей изображение на монитор. Благодаря этому врач может сделать небольшие разрезы на грудной клетке, но сохранить хороший обзор. Эндоскопические операции обладают преимуществом над классическими, так как обеспечивают более быстрое восстановление, меньший риск осложнений.

Торакоскопические операции делают двумя методами:

• VATS (видеоассистированная торакоскопия). Хирург вводит в небольшую операционную рану специальные инструменты и видеокамеру. Контролируя свои действия с помощью монитора, врач убирает патологический очаг вместе с легочной долей.
• RATS (роботассистированная торакоскопия). Для выполнения этой операции используют не только видеоэндоскопическое оборудование, но и роботизированную систему. Хирург управляет аппаратом с помощью джойстика, а специальные манипулы с высокой точностью совершают все этапы лобэктомии.

Ход операции

Вне зависимости от выбранной методики лобэктомии, операцию делают под наркозом, который подают через эндотрахеальную трубку. Выполнить сложное вмешательство можно только в стационарных условиях, поэтому пациента госпитализируют в отделение хирургии за 1-2 дня до назначенной даты операции.

Для обеспечения анестезии пациенту выполняют интубацию трахеи и настраивают однолегочную (для здорового легкого) ИВЛ. Через эндотрахеальную трубку анестезиолог подает препарат с необходимой дозировкой и скоростью.

Доступ к пораженному органу выполняют с учетом выбранной заранее техники вмешательства. При торакотомии разрез делают на переднебоковой или заднебоковой поверхности грудной стенки справа или слева. При торакоскопии требуется три небольших надреза в области пораженного органа.

Этапы операции после обеспечения доступа и хорошего визуального контроля:

1. Перевязка бронхов и кровеносных сосудов, питающих легочную ткань.
2. Выделение доли легкого, извлечение ее из органа.
3. При выполнении лобэктомии по поводу рака легкого удаленные ткани прямо в ране помещают в специальный мягкий контейнер, чтобы не допустить распространения злокачественных клеток.
4. При наличии злокачественного процесса дополнительно требуется иссечение регионарных лимфатических узлов.
5. Контрольный осмотр сосудов для исключения кровотечений, по необходимости выполнение их коагуляции.
6. Расправление оставшейся части органа путем подачи кислорода.
7. Установка дренажа в рану.
8. Контрольный осмотр грудной полости.
9. Послойное ушивание раны. 

Операция обычно занимает 1,5-2 часа, после чего пациента переводят в палату интенсивной терапии.

Реабилитация

Длительность восстановления после лобэктомии зависит от техники и объема операции: при торакотомии — около 3 недель, при торакоскопической методике — 10-14 дней. Ранний послеоперационный период (2-3 дня) человек проводит в палате интенсивной терапии, где находится под постоянным наблюдением медицинского персонала. Здесь пациенту делают перевязки, обрабатывают швы, вводят обезболивающие препараты. Через 2-3 дня из раны удаляют дренажи.

Затем человека переводят в обычную палату, где продолжают наблюдение, активное лечение и профилактику ранних послеоперационных осложнений. С целью восстановления дыхательной функции проводят физиотерапию, дыхательную гимнастику. Здесь пациент проводит 5-7 дней, сдает контрольные анализы и после осмотра хирурга его выписывают домой при условии нормального самочувствия. Врач составляет план реабилитации в домашних условиях, которому нужно строго следовать для скорейшего восстановления, профилактики поздних осложнений.

Реабилитация включает следующие мероприятия: дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, соблюдение режима труда и отдыха. Несмотря на сохранение функции оперированного легкого, после лобэктомии человеку требуется оформление инвалидности, перевод на легкий труд.

Преимущества и риски

Преимуществами долевой резекции легких служат: полное удаление патологического очага с сохранением дыхательной функции органа, более быстрое восстановление самочувствия и работоспособности по сравнению с пульмонэктомией (удаление всего органа), хороший прогноз для выздоровления.

Как при любом хирургическом вмешательстве, при долевой резекции возможны осложнения:

• кровотечение вследствие повреждения крупных сосудов или наличия коагулопатии (нарушение свертываемости крови);
• инфекционно-воспалительные процессы (пневмония, эмпиема плевры);
• коллапс или ателектаз оставшейся легочной ткани;
• образование бронхоплеврального свища;
• одышка, ухудшение переносимости физической нагрузки;
• нарушение ритма сердца;
• тромбоэмболические осложнения. 

Минимизацию рисков обеспечивают правильная подготовка к операции, высокая квалификация хирурга, строгое соблюдение правил реабилитации.

Для снижения риска осложнений в ходе операции и после нее врач проводит комплексное обследование пациента перед принятием решения о хирургическом вмешательстве. Человеку нужно сдать общеклинические анализы крови и мочи, сделать коагулограмму и тесты на инфекции, пройти электрокардиографию и флюорографию. Для оценки функции внешнего дыхания необходимо сделать спирографию, исследование газового состава крови. При наличии хронических заболеваний пациент должен получить консультацию профильных специалистов.

Лобэктомия представляет собой оптимальный метод хирургического лечения локализованных патологических процессов в легких, прежде всего злокачественных опухолей на 1-2 стадии. Вмешательство позволяет полностью убрать новообразование, при этом сохранить легочную функцию и обеспечить человеку нормальное качество жизни.

Развитие эндоскопических и роботизированных методик позволяет значительно улучшить качество и эффективность хирургических вмешательств на грудной клетке. Торакоскопические операции сопровождаются гораздо меньшим риском осложнений благодаря небольшой травматизации, сокращению времени манипуляций. Восстановление после эндоскопических вмешательств проходит для человека гораздо легче и быстрее, чем после торакотомии.