Опухоли забрюшинного пространства

Опухоли забрюшинного пространства — это новообразования, возникающие в анатомической области живота, расположенной за париетальной брюшиной (ретроперитонеально). Она занимает область от диафрагмы до мышц тазового дна и включает поджелудочную железу, почки с надпочечниками, мочеточники, аорту и нижнюю полую вену, нервные сплетения и лимфатические узлы, а также значительный объем жировой и соединительной ткани.

Забрюшинное пространство обладает большой податливостью и способностью к растяжению, поэтому новообразование может достигать гигантских размеров, прежде чем человек ощутит недомогание или заметит изменения фигуры. К моменту постановки диагноза опухоль нередко сдавливает или прорастает в соседние органы, магистральные сосуды и нервные стволы, что значительно усложняет лечение.

Радикальное удаление опухолей в этой области часто затруднено из-за их близости к важным анатомическим структурам. Основную опасность представляют высокий риск локальных рецидивов, агрессивный местный рост и резистентность большинства форм к химиолучевой терапии.

Распространенность

В структуре онкологических заболеваний первичные опухоли в забрюшинной области составляют не более 0,1–0,3% случаев. Встречаются во всех возрастных группах, включая детей, однако пик заболеваемости приходится на возраст 50–70 лет. По данным медицинской статистики, наблюдается незначительное преобладание забрюшинных опухолей среди женщин, что связано с особенностями гормонального фона и распределения жировой ткани.

В последние десятилетия отмечается рост числа выявляемых случаев. Это связано не столько с увеличением заболеваемости, сколько с улучшением качества диагностики. Внедрение компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет обнаруживать опухоли, которые раньше могли оставаться нераспознанными при жизни пациента или выявляться только на поздних стадиях.

Причины возникновения и факторы риска

В основе развития злокачественной опухоли — мутации в клеточной ДНК, при которых клетка теряет способность к нормальному делению и апоптозу (запрограммированной гибели), начинает бесконтрольно размножаться. В случае с забрюшинными опухолями мишенью становятся клетки мезенхимального происхождения (жировой, мышечной, соединительной ткани) или нервных оболочек.

Эндогенные факторы риска:

• Наследственная предрасположенность. Это одна из немногих доказанных причин, связанных с поломками в определенных генах. Наследственные формы составляют небольшую долю случаев (около 5-10 %), но протекают они тяжело и возникают в более молодом возрасте. К ним относятся: синдром Ли — Фраумени, синдром Гарднера, нейрофиброматоз 1 типа (болезнь Реклингхаузена), синдром Вернера.
• Лимфедема и хронический отек. Хроническое нарушение оттока лимфы конечностей или туловища является редким, но доказанным фактором риска развития ангиосарком.

Экзогенные факторы риска:

• Ионизирующее излучение, в том числе лучевая терапия по поводу других заболеваний. Это один из самых агрессивных внешних факторов. Например, у женщин, получавших облучение по поводу рака шейки матки или яичников, существует небольшой, но реальный риск развития саркомы в забрюшинном пространстве.
• Химические канцерогены и профессиональные вредности. Длительный контакт с гербицидами и пестицидами, феноксиуксусными кислотами, поливинилхлоридом или мышьяком может провоцировать мутации в мезенхимальных клетках.
• Предшествующие травмы и хирургические вмешательства. Травма не столько вызывает рак, сколько привлекает внимание к уже существующей, но ранее незамеченной опухоли. Однако хроническое воспаление, возникшее в результате травмы, наличие рубцов или инородных тел (например, осколков, хирургических имплантов) в очень редких случаях могут стать фоном для злокачественного перерождения клеток.

В отличие от рака легкого (связь с курением) или рака прямой кишки (связь с питанием), для забрюшинных сарком нет убедительных данных о влиянии диеты, курения, употребления алкоголя или гиподинамии на риск их возникновения.

Патогенез

После запуска генетической мутации начинается этап роста злокачественных клеток. Они приобретают способность к инвазии (проникновению в окружающие ткани) за счет выработки ферментов. Из-за анатомических особенностей опухоль долгое время может расти экспансивно, оттесняя органы и не прорастая их, что приводит к позднему появлению симптомов. Для своего дальнейшего роста опухоль должна стимулировать образование новых сосудов. Она выделяет факторы роста эндотелия сосудов (VEGF), обеспечивая себе питание и путь для метастазирования.

Для ретроперитонеальных опухолей характерны определенные пути метастазирования, отличающиеся от эпителиальных раков:

• Гематогенный путь. В отличие от карцином, саркомы метастазируют преимущественно через кровь. Из-за обилия сосудов в забрюшинном пространстве опухолевые клетки легко проникают в кровоток. Первой мишенью чаще всего становятся легкие, на втором месте — печень.
• Лимфогенный путь. Метастазы в регионарные лимфоузлы (парааортальные, подвздошные) встречаются лишь в 3-8% случаев.
• Имплантационный путь. Возможно распространение опухолевых частиц по брюшине с развитием канцероматоза, особенно после разрыва опухоли или нерадикальной операции. Это редкое, но крайне неблагоприятное событие.

Симптомы опухолей забрюшинного пространства

Клиническая картина опухолей забрюшинной полости характеризуется длительным бессимптомным или малосимптомным течением. Болевые рецепторы в забрюшинной клетчатке практически отсутствуют, а новообразование растет медленно, постепенно оттесняя петли кишечника, желудок, почки, долгое время не нарушая их функции. Первые признаки, если они появляются, носят неспецифический характер, поэтому больной часто списывает их на усталость, остеохондроз или переедание.

Проявления болезни возникают постепенно. Их делят на две большие группы: связанные с местным давлением опухоли на соседние структуры и общие симптомы интоксикации.

Симптомами, требующими срочной консультации врача, являются:

• появление прощупываемого образования в животе, которое не связано с приемом пищи;
• беспричинное увеличение живота в объеме;
• стойкие отеки ног, не связанные с сердечной недостаточностью;
• появление сети расширенных вен на животе;
• упорные боли в спине или животе, не проходящие после приема обычных обезболивающих.

Классификация и стадии развития

Виды опухолей по составу:

• мезенхимальные — состоят из мышечной, жировой, сосудистой и соединительной тканей;
• нейрогенные — из оболочек нервных волокон и узлов;
• эмбриональные — из сохранившихся тканей эмбриона.

По гистологической структуре:

• саркомы — злокачественные опухоли из мезенхимальных тканей;
• лимфомы — из лимфатических узлов и лимфоидных бляшек;
• тератомы — эмбриональные доброкачественные опухоли, содержащие разные виды тканей;
• хордомы — из хрящевой ткани;
• рабдомиосаркомы — из поперечнополосатой мышечной ткани;
• лейомиосаркомы — из гладкой мышечной ткани;
• фибросаркомы — из соединительной ткани.

По морфологии:

• кистозные — полость с воздушным или жидкостным содержимым;
• солидные — тканевые образования;
• мелкоклеточные — состоят из мелких недифференцированных клеток, отличаются высокой степенью злокачественности;
• крупноклеточные — из крупных клеток, степень злокачественности может быть разной.

По локализации:

• почечная лоханка;
• мочеточник;
• мочевой пузырь;
• прямая кишка;
• аорта.

По стадии развития:

• первая — небольшие очаги без прорастания в окружающие ткани и органы, без метастазов;
• вторая — очаги небольшого и среднего размера без метастазов;
• третья — очаги разного размера с прорастанием в окружающие ткани, метастазами в лимфатические узлы;
• четвертая — очаги разного размера с метастазами в отдаленные органы.

Осложнения забрюшинных опухолей

Связанные с механическим сдавлением органов забрюшинного пространства:

• тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии;
• венозная гангрена конечностей;
• синдром нижней полой вены: массивные отеки обеих ног, расширение подкожных вен на животе и груди («голова медузы»), цианоз (посинение) нижней половины туловища;
• синдром ишемии нижних конечностей при сдавлении артерий: боли, похолодание, онемение, перемежающаяся хромота;
• острая или хроническая почечная недостаточность;
• пиелонефрит и уросепсис;
• почечная колика;
• кишечная непроходимость;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• паралич нижних конечностей;
• нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).

Некоторые опухоли выделяют биологически активные вещества, вызывающие специфические осложнения: гипогликемия, гиперкальциемия, гипертонические кризы.

Диагностика рака забрюшинного пространства

На приеме врач изучает жалобы пациента, собирает анамнез и проводит осмотр. У женщин выполняется ректовагинальное двуручное исследование, у мужчин — ректальное пальцевое исследование.

Лабораторная диагностика включает:

• клинический и биохимический анализы крови;
• общий анализ мочи;
• исследование кала на скрытую кровь.

К инструментальной диагностике относятся:

• ультразвуковое исследование;
• мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией;
• внутривенная урография;
• ангиография.

Для подтверждения диагноза выполняют биопсию и направляют материал на гистологическое исследование.

Методы лечения

Золотым стандартом лечения рака забрюшинного пространства является R0-резекция — полное удаление опухоли единым блоком в пределах здоровых тканей, без нарушения целостности ее капсулы. Из-за тесного контакта с органами часто приходится удалять не только опухоль, но и часть вовлеченных структур: почки, поджелудочную железу, кишечник. При врастании опухоли в аорту или нижнюю полую вену выполняется резекция сосуда с протезированием (замена синтетическим или аутовенозным трансплантатом).

Виды операций:

• первичная — при впервые выявленной опухоли;
• операция при рецидиве — при наличии технической возможности;
• циторедуктивная — при невозможности полного удаления стараются убрать максимально возможный объем новообразования.

Консервативная терапия:

• Лучевая терапия. Проводится после операции и до нее, в ряде случаев во время вмешательства. Чувствительность сарком к облучению вариабельна и в целом ниже, чем у многих других опухолей.
• Химиотерапия (ХТ). Наиболее чувствительны к химиотерапии такие опухоли, как лейомиосаркома, плеоморфная саркома, синовиальная саркома. Предоперационная ХТ применяется при изначально неоперабельных опухолях высокой степени злокачественности для уменьшения их размеров и перевода в операбельное состояние. Послеоперационная ХТ может применяться у молодых пациентов с высокоагрессивными саркомами для уничтожения микрометастазов, но убедительных данных о повышении общей выживаемости нет. Паллиативная химиотерапия показана при метастатическом процессе для замедления прогрессирования и улучшения качества жизни.
• Таргетная терапия. Используют при некоторых типах новообразований, для которых изучены молекулярные мишени.
• Иммунотерапия. Роль ингибиторов контрольных точек при саркомах активно изучается. Пока они наиболее перспективны при некоторых редких подтипах (альвеолярная саркома мягких тканей).

Тактика лечения рецидивов зависит от времени их возникновения. При поздних рецидивах (более 1 года) по возможности выполняется повторная операция. Ранние агрессивные рецидивы часто свидетельствуют о высокой степени злокачественности, рассматривается вопрос о химиотерапии, лучевой терапии или участии в клинических исследованиях.

Прогноз

Прогноз для пациента с забрюшинным раком определяется совокупностью факторов, которые делятся на связанные с опухолью, с лечением и с пациентом.

Опухоль-ассоциированные факторы:

• Гистологический тип и степень злокачественности, самый важный прогностический фактор. При высокодифференцированных опухолях пятилетняя выживаемость может достигать 70-80%, но такие новообразования склонны к местным рецидивам. При низкодифференцированных типах пятилетняя выживаемость снижается до 15-30%.
• Размер новообразования. Опухоли более 10-15 см имеют худший прогноз. Размер коррелирует с риском рецидива и метастазирования.
• Метастазы на момент диагноза. Наличие отдаленных метастазов резко ухудшает прогноз. Медиана выживаемости при метастатической болезни составляет около 12-18 месяцев, даже на фоне лечения. Пятилетняя выживаемость — менее 10%.

Факторы, связанные с лечением:

• Радикальность первой операции. Это второй по значимости фактор после гистотипа. Полное удаление с чистыми краями дает наилучшие шансы на длительную ремиссию и излечение. Наличие атипичных клеток в краях резекции резко повышает риск локального рецидива. Визуально заметные остатки опухоли считаются паллиативной операцией, прогноз неблагоприятный.
• Разрыв опухоли во время операции. Если капсула повреждена и опухолевые клетки попали в брюшную полость, риск диссеминации (обсеменения) и рецидива катастрофически возрастает.

Профилактика

Эффективной первичной профилактики в отношении опухолей забрюшинного пространства не существует. В отличие от рака легкого (отказ от курения) или рака шейки матки (вакцинация против ВПЧ), для сарком нет доказанных мер, позволяющих снизить риск их развития у здорового человека. Рекомендуется минимизировать контакт с известными факторами риска, вести здоровый образ жизни, поддерживать оптимальную массу тела.

Специфического скрининга для забрюшинных опухолей также не существует, поэтому раннее выявление возможно только при настороженности и своевременном обследовании. В наблюдении нуждаются люди с наследственными синдромами, а также пациенты, перенесшие в прошлом лучевую терапию на область живота или таза по поводу других заболеваний.