Опухоль отличается достаточно высокой степенью злокачественности, а в сочетании с длительно бессимптомным течением представляет собой опасное заболевание, требующее тщательного подхода к диагностике и лечению.
В статье расскажем об аденокарциноме матки: что это такое, как быстро она развивается, какие методы лечения существуют и каков прогноз для жизни.
Распространенность
Аденокарцинома матки по частоте встречаемости занимает первое место среди злокачественных опухолей женских половых органов. Во всей структуре онкологии она находится на четвертом месте среди онкологических заболеваний у женщин, уступая раку молочных желез, легких и толстой кишки. Примерно 2-3% женщин находятся в группе риска по возникновению аденокарциномы матки. Пик заболеваемости приходится на 55-65 лет, однако отмечается тенденция к более раннему возникновению опухоли (40-50 лет).
Причины и факторы риска
В 70-80% случаев аденокарцинома матки развивается в результате гормональных нарушений — избытка эстрогенов и недостатка прогестерона. Факторами риска этого состояния служат:
- ожирение — жировая ткань вырабатывает эстрогены, риск развития рака возрастает в 3-10 раз;
- раннее начало менструаций (младше 10 лет) и позднее наступление менопаузы (старше 50 лет) — увеличивается продолжительность влияния эстрогенов на эндометрий;
- отсутствие беременностей — выработка эстрогенов в организме не прекращается;
- синдром поликистозных яичников — снижение или полное прекращение выработки прогестерона;
- наличие эстроген-продуцирующих опухолей;
- проведение заместительной гормональной терапии только эстроген-содержащими препаратами;
- сахарный диабет 2 типа.
В 10-20% случаев опухоль развивается при нормальном гормональном фоне, протекает более агрессивно. Факторами риска в этом случае считаются: возраст старше 65 лет, лечение рака молочной железы тамоксифеном, эндометриоз, гиперплазия эндометрия (полипы), синдром Линча.
Симптомы аденокарциномы матки
Аденокарцинома может долго не вызывать симптомов, особенно если растет в просвет полости матки. У молодых женщин опухоль, как правило, выявляют при обследовании по другим поводам: нарушение менструального цикла, бесплодие. Карцинома меняет структуру эндометрия, из-за чего оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к нему, и беременность не наступает.
Для гормонально-зависимой формы рака у женщин репродуктивного возраста характерны патологически обильные менструации, межменструальные кровотечения. Это обусловлено рыхлостью опухолевой ткани и большим количеством новообразованных сосудов в ней, которые легко повреждаются. У женщин в менопаузе настораживающим признаком становится появление мажущих кровянистых выделений.
На поздней стадии клиническая картина становится более выраженной, так как опухоль оказывает влияние на окружающие органы. Крупное новообразование и сгустки крови в полости матки становятся причиной схваткообразных болей в низу живота. Если карцинома прорастает капсулу органа и давит на нервные сплетения малого таза, женщину беспокоят постоянные ноющие боли в животе и пояснице.
В зависимости от того, какие тазовые органы сдавливает опухоль, могут возникать следующие симптомы:
- учащенное мочеиспускание при сдавлении мочевого пузыря;
- болезненность при мочеиспускании, отсутствие мочи при сдавлении мочеточников;
- запоры или диарея, кровь в кале при прорастании прямой кишки.
У худощавых женщин, особенно с расхождением прямых мышц живота, можно пальпировать увеличенную матку с плотным новообразованием. Также могут обнаруживаться выделения различного характера: сукровичные, кровянистые, гнойные.
Патогенез
В норме эстрогены стимулируют разрастание эндометрия в первой фазе менструального цикла, а прогестерон останавливает его рост во второй фазе. При нарушении гормонального баланса эндометрий продолжает бесконтрольно разрастаться — происходит его гиперплазия. Высокий уровень эстрогенов способствует возникновению молекулярных мутаций в клеточных генах. Из таких клеток развивается сначала атипическая гиперплазия (предрак), а при прогрессировании процесса она переходит в злокачественную аденокарциному.
Негормональная опухоль эндометрия имеет другой патогенез. У пожилых женщин эндометрий истончается, гиперпластические процессы в нем не возникают, но клетки периодически повреждаются. Наличие мутации в гене р53 (обычно происходит спонтанно) не позволяет эндометрию восстанавливаться, прекращается процесс апоптоза (гибель поврежденных клеток). В результате количество клеток с мутировавшей ДНК увеличивается, из них развивается злокачественная опухоль.
Классификация болезни
По гистологии — отражает, насколько атипичные клетки отличаются от нормальных. От этого зависит степень злокачественности (Grade):
- высокодифференцированная (G1) — 95% атипичных клеток сохраняют структуру железистого эпителия и имеют рецепторы к прогестерону, опухоль растет медленно;
- умереннодифференцированная (G2) — более 50% атипичных клеток похожи на железистый эпителий, промежуточный вариант агрессивности;
- низкодифференцированная (G3) — практически все опухолевые клетки не похожи на эпителий, аденокарцинома растет быстро и рано дает метастазы.
По направлению роста опухоли:
- с преимущественно экзофитным ростом — опухоль растет в полость матки;
- с преимущественно эндофитным ростом — новообразование разрастается в толще стенки матки;
- смешанная — сочетание двух форм.
По микроскопической картине:
- эндометриоидная — наблюдается в 80% случаев, по структуре карцинома напоминает железы эндометрия;
- серозная — встречается в 10% случаев, по структуре напоминает слизистую оболочку маточных труб;
- светлоклеточная — встречается в 5% случаев, опухолевые клетки содержат много гликогена и быстро делятся;
- муцинозная — наблюдается крайне редко, опухолевые клетки содержат большое количество слизи;
- смешанная — сочетание разных гистологических типов.
По клинико-патогенетическим типам:
- тип I (эстроген-зависимый) — возникает на фоне гормонального дисбаланса, прогноз обычно благоприятный;
- тип II (эстроген-независимый) — развивается на фоне атрофии эндометрия, отличается агрессивным течением.
По стадиям распространенности (система FIGO):
- IA — поражение миометрия менее чем на половину толщины;
- IB — поражение более половины толщины миометрия;
- II — поражение шейки матки, новообразование не выходит за пределы органа;
- IIIA — прорастание сквозь наружную оболочку матки, в яичники и маточные трубы;
- IIIB — прорастание новообразования во влагалище и околоматочную клетчатку;
- IIIC1 — появляются метастазы в тазовых лимфоузлах;
- IIIC2 — метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах вдоль аорты;
- IVA — поражение мочевого пузыря и прямой кишки;
- IVB — наличие отдаленных метастазов.
Возможные осложнения
Практически у всех женщин с аденокарциномой матки развивается анемия, которая обусловлена постоянными кровотечениями. Это состояние характеризуется выраженной слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением.
Сдавление мочевого пузыря и мочеточников приводит к забросу мочи в почки, формированию гидронефроза, а затем и почечной недостаточности. Нарушение оттока по лимфатическим сосудам приводит к развитию лимфедемы нижних конечностей (слоновость). Значительное разрастание новообразования приводит к опущению матки, выпадению влагалища. На этом фоне у женщины развивается сексуальная дисфункция.
Наиболее опасные осложнения:
- профузное маточное кровотечение при распаде карциномы, разрыве крупного сосуда;
- пиометра — гнойное воспаление полости матки;
- разрыв маточной стенки;
- карциноматоз брюшины.
На стадии метастазирования развиваются осложнения, которые связаны с поражением различных органов: легочное кровотечение, асцит, патологические переломы, параличи.
Диагностика
Первичная консультация гинеколога включает опрос и осмотр. Доктор изучает, уточняет сроки появления симптомов, динамику их развития с течением времени. В ходе беседы врач также определяет имеющиеся факторы риска. Гинекологический осмотр позволяет оценить размеры матки, ее подвижность и болезненность.
Для точной оценки локализации и распространенности карциномы используют различные методы визуализации:
- трансвагинальное ультразвуковое исследование;
- кольпоскопия;
- гистероскопия с биопсией;
- ректороманоскопия;
- экскреторная урография;
- магнитно-резонансная томография органов малого таза;
- компьютерная томография грудной и брюшной полостей для выявления метастазов;
- позитронно-эмиссионная томография для выявления микрометастазов, в том числе в костях.
Лабораторные тесты имеют вспомогательное значение: общеклинические анализы крови, анализ на онкомаркер СА-125. Диагноз «аденокарциномы матки» выставляют по результатам гистологического исследования биоптата.
Лечение аденокарциномы матки
Основным методом лечения рака эндометрия на I-III стадиях служит хирургическое вмешательство. Стандартной операцией является тотальная гистерэктомия с двусторонним удалением маточных труб и яичников. В зависимости от риска метастазирования и стадии заболевания удаляют тазовые и парааортальные лимфатические узлы.
Химиотерапия проводится на поздних стадиях заболевания, а также при агрессивных формах карциномы. Обычно используют комбинации карбоплатин + паклитаксел и цисплатин + доксорубицин. Химиотерапию могут проводить до начала операции (неоадъювантная) или после нее (адъювантная). На стадии метастазирования химиопрепараты используют как основной метод лечения.
Гормональная терапия эффективна только при эндометриоидной аденокарциноме матки, клетки которой содержат много рецепторов к эстрогену и прогестерону. Используют прогестины и аналоги гонадотропин-рилизинг гормона. Терапия рекомендована молодым пациенткам на ранней стадии.
Лучевую терапию проводят для уничтожения микрометастазов в органах малого таза. Возможны два варианта: дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) и брахитерапия (внутриполостная). Таргетную терапию и иммунотерапию проводят при метастатическом и рецидивирующем процессе.
Прогноз выживаемости
Для оценки прогноза используют показатель пятилетней выживаемости. Это количество пациенток, которые живут более пяти лет после постановки диагноза. На первой стадии этот показатель составляет 85-95%. На второй стадии пятилетняя выживаемость снижается до 50-60%, на третьей — до 40%, а на четвертой — до 20%.
Прогноз ухудшается при серозном или светлоклеточном типе рака, низкой степени дифференцировки клеток, поражении более 50% эндометрия, прорастании кровеносных и лимфатических сосудов, отсутствии рецепторов к гормонам.
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика заключается в устранении факторов риска:
- нормализация массы тела;
- лечение гормональных нарушений;
- коррекция хронических метаболических заболеваний;
- достаточная физическая активность.
Вторичная профилактика — это углубленное обследование женщин из групп риска. Ежегодные осмотры гинеколога обязательны при наличии синдрома Линча, синдрома поликистозных яичников, гиперплазии эндометрия. В ряде случаев пациенткам рекомендуют профилактическую гистерэктомию.
