Тимома

Тимома — это опухоль, которая образуется в вилочковой железе (тимусе). Она бывает доброкачественной и злокачественной, запускает аутоиммунный процесс в организме. Опасность заключается в том, что новообразование сдавливает жизненно важные органы в грудной полости, а аутоиммунное поражение мышц становится причиной дыхательной недостаточности.

Тимома прогрессирует достаточно медленно и имеет благоприятный прогноз. Шансы на выздоровление зависят от своевременного обнаружения болезни: излечение возможно в среднем у 70% пациентов.

Распространенность опухолей вилочковой железы

Тимома — это крайне редкая опухоль: заболеваемость составляет около 1,5 случая на 1 млн населения. Она встречается у мужчин и женщин с примерно одинаковой частотой. Пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет, хотя патология может развиваться в широком диапазоне — от 35 до 70 лет. В 8% случаев опухоль диагностируется у детей.

Причины и факторы риска

Вилочковая железа (тимус) — это орган иммунной системы, который расположен в верхнем отделе грудной полости. В тимусе происходит созревание и дифференцировка Т-лимфоцитов, которые затем выходят в кровь и принимают участие в формировании иммунитета.

У новорожденных тимус уже полностью функционирует и весит около 15 г. Железа продолжает расти до завершения полового созревания, к этому времени её масса достигает 20–30 г. Затем тимус начинает постепенно уменьшаться, поскольку потребность в созревании новых Т-лимфоцитов снижается. У людей старше 70 лет его вес составляет примерно 6 г.

Точная причина возникновения тимомы неизвестна. Есть теория, что опухоль развивается в результате спонтанной мутации в эпителиальных клетках тимуса, отвечающих за дифференцировку лимфоцитов. Эти процессы носят приобретенный характер, склонность к возникновению тимомы не передается наследственным путем.

Факторы риска:

• возраст старше 40 лет;
• наличие аутоиммунных заболеваний;
• перенесенные вирусные инфекции (цитомегаловирус, ВЭБ);
• воздействие ионизирующей радиации на область грудной клетки;
• вредные привычки.

Патогенез

Здоровые эпителиальные клетки тимуса обучают только что вышедшие из костного мозга Т-лимфоциты отличать клетки собственного организма от чужих. Спонтанная генетическая мутация приводит к нарушению функции и структуры тимоцитов: они начинают быстро и бесконтрольно делиться, образуя опухоль.

В зависимости от вида мутации, могут сформироваться опухоли двух типов:

• доброкачественная — приводит к развитию аутоиммунного процесса, так как нарушается обучение Т-лимфоцитов, и они воспринимают собственные клетки организма как чужие;
• злокачественная — протекает как любой рак, с образованием метастазов и интоксикацией организма.

Симптомы рака тимуса

У 30-50% пациентов симптомы заболевания отсутствуют, опухоль обнаруживают случайно, как правило, при проведении плановой флюорографии. В остальных случаях клиническая картина развивается постепенно. Проявления принято делить на три группы: синдром сдавления, аутоиммунная реакция, общая интоксикация.

Классификация и стадии развития

Классификация тимомы согласно ВОЗ:

• А (веретеноклеточная) — состоит из деформированных эпителиальных клеток (веретеновидных), содержит небольшое количество лимфоцитов, растет медленно, прогноз благоприятный;
• АВ (смешанная) — состоит из веретеновидных клеток и лимфоцитов, прогноз благоприятный;
• В1 (лимфоцитарная) — образована преимущественно лимфоцитами с практически неизмененной структурой, прогноз относительно благоприятный;
• В2 (кортикальная) — образована крупными ядерными клетками, мало лимфоцитов, часто протекает агрессивно;
• В3 (эпителиальная) — состоит из эпителиальных опухолевых клеток, протекает агрессивно;
• С (карцинома) — классический рак тимуса с неблагоприятным прогнозом.

По степени злокачественности опухоли делят на:

• доброкачественные — наблюдаются в 65% случаев, для излечения достаточно удаления очага;
• атипичные — промежуточный вариант, обычно требуется комбинированное лечение;
• злокачественные — лечение на ранней стадии дает хорошие шансы на выздоровление, но на поздней стадии выживаемость значительно снижается.

По удельному весу лимфоидного компонента тимомы бывают:

• лимфоидные — лимфоциты преобладают, опухоль похожа на нормальную ткань тимуса;
• лимфоэпителиальные — содержат примерно одинаковое количество лимфоцитов и эпителиоцитов;
• эпителиальные — в структуре новообразования преобладают эпителиоциты.

По расположению тимомы в средостении:

• передняя — наиболее частая локализация, очаг расположен сразу за грудиной;
• средняя — очаг находится рядом с пищеводом и аортой;
• задняя — очаг находится за легкими.

По стадии развития:

• I стадия — опухоль полностью покрыта капсулой, не прорастает в окружающие ткани;
• II стадия — начинается прорастание опухоли в жировую клетчатку или плевру легких;
• III стадия — новообразование прорастает в легкое, перикард, аорту и верхнюю полую вену;
• IV стадия — появляются метастазы в отдаленные органы.

Осложнения тимомы

Специфические осложнения опухолей вилочковой железы, которые практически не встречаются при других видах новообразований, — аутоиммунные. Они развиваются достаточно рано, даже при небольших размерах тимомы:

• миастения — наблюдается у 30-50% пациентов, характеризуется прогрессирующей слабостью всех мышц тела;
• миастенический криз — развивается на фоне стресса или инфекции, характеризуется резкой слабостью диафрагмы и межреберных мышц, вплоть до остановки дыхания;
• эритроцитарная аплазия — у 5-10% пациентов происходит повреждение клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге, характеризуется тяжелой анемией;
• редкие осложнения: гипогаммаглобулинемия, системная красная волчанка, дерматомиозит.

Осложнения, связанные со сдавлением органов грудной полости, возникают, когда опухоль достигает больших размеров:

• частые пневмонии из-за нарушения легочной вентиляции при сдавлении трахеи или бронха;
• отек головного мозга из-за нарушения венозного оттока;
• сердечные аритмии при прорастании опухоли в перикард;
• потеря голоса при сдавлении гортанного нерва.

На поздней стадии возможны осложнения, связанные с метастазированием рака вилочковой железы в другие органы. К ним относятся кровотечения, патологические переломы, параличи, желтуха.

Диагностика рака вилочковой железы

Заподозрить опухоль тимуса позволяют такие симптомы, как нарастающая мышечная слабость, изменение голоса, затруднение глотания. При появлении этих признаков следует обратиться к терапевту, который проведет первичное обследование.

Доктор изучит жалобы и соберет анамнез, проведет осмотр и назначит обследование. С результатами анализов нужно будет обратиться к онкологу, а по показаниям и к другим специалистам — неврологу, иммунологу, эндокринологу.

Лабораторная диагностика включает:

• общеклинические анализы крови и мочи — стандартное обследование;
• анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и титин-мышечному белку — подтверждает аутоиммунное происхождение миастении.

Инструментальная диагностика:

• рентгенография органов грудной клетки — на ранней стадии может быть неинформативна;
• компьютерная томография с контрастированием — золотой стандарт визуализации, точно определяет положение и размеры новообразования, позволяет отличить новообразование от кист и липом;
• магнитно-резонансная томография — показана для оценки прорастания опухоли в органы грудной клетки;
• ПЭТ-КТ — помогает оценить агрессивность злокачественного новообразования вилочковой железы, выявить метастазы;
• электрокардиография — выявляет нарушения ритма сердца;
• электронейромиография — позволяет определить степень тяжести миастении.

Дифференциальная диагностика

Доброкачественные и злокачественные новообразования тимуса дифференцируют с другими опухолями средостения, которые обладают сходной симптоматикой, но требуют иного лечения:

• тератома — доброкачественная опухоль, которая может содержать различные ткани организма, образуется внутриутробно;
• ходжкинская и неходжкинская лимфомы с поражением лимфоузлов средостения;
• зоб щитовидной железы с загрудинным расположением;
• доброкачественная гиперплазия вилочковой железы;
• кисты перикарда и бронхов;
• паращитовидные железы, расположенные в атипичном месте;
• параганглиомы.

Методы лечения тимомы

Наиболее предпочтительным методом лечения служит хирургическое вмешательство, при котором удаляют всю вилочковую железу с окружающими тканями, — тимэктомия. Операцию проводят через лапароскопический (торакотомия) или через открытый доступ (стернотомия). Наиболее эффективно вмешательство на ранней стадии, пока новообразование полностью покрыто капсулой.

При злокачественных тимомах требуется дополнительное консервативное лечение:

• лучевая терапия: проводится после операции для уничтожения микрометастазов, а на поздней стадии служит основным методом лечения;
• химиотерапия: проводится перед операцией для уменьшения размера опухоли, на поздней стадии является паллиативным методом лечения;
• таргетная терапия, иммунотерапия: эффективность изучена недостаточно, применяются в случае рецидива рака вилочковой железы;
• коррекция миастении: плазмаферез, ингибиторы холинэстеразы, глюкокортикоиды.

Прогноз и выживаемость

В большинстве случаев прогноз благоприятный, так как 65% опухолей доброкачественные. При раке тимуса прогноз ухудшается, однако полное выздоровление тоже возможно.

Уровень выживаемости зависит от гистологического типа тимомы и стадии, на которой был выявлен рак:

• I стадия — операция дает практически стопроцентное излечение;
• II стадия — выздоровление наблюдается у 90% пациентов после комбинированной терапии;
• III стадия — комбинированное лечение обеспечивает выживаемость 50-70%;
• IV стадия — выживаемость в зависимости от типа опухоли составляет 10-40%.

Рецидивы болезни наблюдаются в 10-20% случаев, если при операции вилочковая железа была удалена не полностью.

Профилактика

Специфической профилактики нет, так как точные причины заболевания неизвестны. Предотвратить осложнения позволяет раннее выявление опухоли, для чего требуется регулярно делать флюорографию, а пациентам с установленной миастенией наблюдаться у невролога и проходить компьютерную томографию органов грудной клетки.