Плоскоклеточный рак пищевода — злокачественная опухоль, растущая из его слизистой оболочки. Онкологи считают этот рак одним из самых агрессивных среди всех видов онкопатологий. По частоте смертности опухоль пищевода занимает восьмое место среди всех причин. Ежегодно онкологи выявляют около 17 000 новых случаев рака. Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста, причем мужчины в 3,5 раза чаще женщин.
Причины и факторы риска плоскоклеточного рака пищевода
Причина развития рака — спонтанная мутация клеток слизистой оболочки пищевода. В результате нарушений в генетическом аппарате клеток начинается их атипически быстрое размножение. Плоский эпителий теряет свою функцию, выделяет токсические вещества. Внешний вид эпителиальных клеток, их внутреннее строение тоже претерпевают изменения. Раковая опухоль приобретает специфический вид, который отличается от здоровой слизистой оболочки пищевода.
Клеточные мутации происходят под влиянием факторов риска:
- наследственная предрасположенность;
- постоянное раздражение слизистой оболочки пищевода — алкоголем, горячей пищей и напитками, острой пищей;
- курение;
- гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс кислого желудочного сока в пищевод; Источник:
Аллахвердян А.С. Некоторые клинические и морфологические особенности развития плоскоклеточного рака на фоне послеожоговых и пептических стриктур пищевода / А.С. Аллахвердян [и др.] // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН - 2004. - наличие пищевода Баррета — заболевание, при котором в слизистой пищевода появляются участки кишечного эпителия;
- гиперкератоз ладоней и стоп — наследственное заболевание, при котором ороговевает эпителий кожи.
Пищевод Баррета и гиперкератоз повышают вероятность развития злокачественной опухоли на 37% — это самые значимые факторы риска.
Классификация заболевания
Классификацию плоскоклеточного рака используют для формулировки диагноза, определения степени тяжести болезни и прогноза, подбора тактики лечения. Классификация учитывает такие признаки, как:
- размер и расположение опухоли;
- строение опухолевых клеток;
- наличие метастазов.
По типам опухоли
В зависимости от строения опухоли выделяют следующие виды плоскоклеточного рака:
- плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия — предраковое состояние, характеризуется изменением строения эпителиальных клеток без нарушения их функции, бесконтрольного роста;
- плоскоклеточный рак;
- базалоидный плоскоклеточный рак;
- веретеноклеточный рак;
- веррукозный, или бородавчатый рак;
- недифференцированная опухоль при обнаружении любого плоскоклеточного компонента считается плоскоклеточным раком.
Ороговение эпителия — уплотнение клеток, потеря ядра и функции. В норме этот процесс происходит только в кожном эпителии. В слизистых оболочках ороговение эпителия служит признаком патологии. В зависимости от способности клеток к ороговению выделяют ороговевающий и неороговевающий плоскоклеточный рак.
По степени злокачественности
Злокачественность, агрессивность раковой опухоли зависит от степени дифференцировки ее клеток. Дифференцировка — это особенность клеточного строения, обеспечивающая выполнение той или иной функции. Атипичные клетки теряют эту особенность, поэтому и образуют раковую опухоль.
У плоскоклеточного рака пищевода есть три степени злокачественности:
- G1, высокодифференцированная опухоль с минимальной злокачественностью — эпителиальные клетки практически полностью сохраняют свою структуру, признаки атипии и ороговения минимальны.
- G2, умеренно дифференцированная опухоль средней степени злокачественности — до 50% клеток проявляют признаки атипии, ороговения.
- G3 — низкодифференцированная агрессивная опухоль с ярко выраженной злокачественностью — большая часть клеток обладает признаками атипии.
Если степень дифференцировки опухоли установить нельзя, ее обозначают кодом Gx.
TNM и стадии
TNM-классификация учитывает размер первичной опухоли, количество ее метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы. На основе TNM-классификации определяют стадии плоскоклеточного рака пищевода.
| Критерий TNM | Описание | Стадии |
|---|---|---|
| Т0 | Признаков первичной опухоли нет | Нулевая |
| Tis | Плоскоклеточная карцинома пищевода in situ, не прорастает эпителиальную пластинку | |
| Т1 | Опухоль прорастает подслизистый слой стенки пищевода | Первая |
| Т2 | Опухоль прорастает мышечный слой пищеводной стенки | Вторая без метастазов Третья при наличии метастазов |
| Т3 | Опухоль прорастает серозную оболочку пищевода | |
| Т4 | Опухоль поражает близлежащие органы | Четвертая без метастазов Любая T1 в сочетании с метастазами в лимфоузлы и другие органы |
| N0 | Метастазов в регионарных лимфатических узлах нет | |
| N1 | Метастазы в 1-2 регионарных лимфоузлах | |
| N2 | Метастазы в 3-6 лимфоузлах | |
| N3 | Метастазами поражено 7 и более лимфоузлов | |
| М0 | Метастазов в отдаленных органах нет | |
| М1 | Есть метастазы в отдаленных органах |
Ранние и поздние симптомы плоскоклеточного рака
На ранней стадии, пока новообразование не прорастает мышечный слой пищеводной стенки, специфических симптомов нет. Некоторые пациенты предъявляют неспецифические жалобы:
- повышенная утомляемость;
- ухудшение аппетита;
- вздутие живота;
- ощущение тошноты.
На основании таких жалоб пациенты получают лечение по гастриту, гастроэзофагеальному рефлюксу, диспепсии. Особенность клиники рака пищевода в том, что стенка органа может сильно растягиваться, поэтому опухоль достигает большого размера, прежде чем вызывает нарушения глотания. Дисфагия нередко становится первым клинически заметным симптомом, но это указывает уже на значительное распространение опухоли.
Подозрительные на рак пищевода признаки:
- изжога, неприятный вкус во рту;
- отрыжка воздухом или съеденной пищей;
- чувство жжения, давления за грудиной.
Затруднение глотания возникает тогда, когда опухоль перекрывает ⅔ просвета пищевода. Сначала человек испытывает трудности при проглатывании твердой пищи. Каждый съеденный кусочек приходится запивать водой, чтобы пища проскользнула в желудок. При торопливом приеме пищи возникает чувство закупорки пищевода. Когда опухоль перекрывает более 95% просвета пищевода, человек не может пить воду, проглатывать собственную слюну.
Симптомы, связанные с нарушением глотания:
- одинофагия — боль в горле, за грудиной во время еды;
- гиперсаливация — избыточное выделение слюны;
- потеря массы тела.
Тошнота и рвота беспокоят пациентов редко. Появление этих симптомов указывает на распространение опухоли в желудок. Боль в спине, за грудиной, которая возникает вне приема пищи, указывает на поражение диафрагмы, реберных мышц и нервов, сердца.
На запущенную стадию рака указывают симптомы, возникающие при поражении других органов:
- осиплость голоса;
- одышка;
- постоянный кашель;
- анемия.
Осложнения связаны с метастазированием опухоли в другие органы, прорастанием ее в кровеносные сосуды и нервы:
- поражение сердца и легких с нарушением их работы;
- паралич голосовых связок;
- пищеводное кровотечение.
Рак дает метастазы в легкие, сердце, диафрагму, печень, лимфатические узлы.
Свяжитесь с нами!
Диагностика плоскоклеточной карциномы пищевода
Жалобы на здоровье, подозрительные на рак пищевода — повод для обращения к терапевту или гастроэнтерологу. Врач опрашивает и осматривает пациента, чтобы определить предварительный диагноз. При сборе анамнеза доктор выясняет:
- есть ли онкологические заболевания у ближайших родственников пациента;
- особенности питания человека;
- профессию, место работы;
- давность появления симптомов.
При осмотре врач обращает внимание на:
- состояние лимфатических узлов;
- симметричность шеи;
- состояние слизистой оболочки горла.
Прощупать опухоль затруднительно, так как большая часть пищевода находится в грудной и брюшной полости. Поэтому основное значение в диагностике имеют методы визуализации:
- рентгенография и компьютерная томография пищевода;
- эзофагогастроскопия.
Обследование выявляет наличие опухоли, ее расположение и размеры, поражение близлежащих органов.
Лабораторная диагностика имеет вспомогательное значение, дает информацию об общем состоянии организма. Какие анализы нужно сдать:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- исследование свертываемости крови;
- определение онкомаркеров.
С результатами предварительного обследования терапевт или гастроэнтеролог направляет пациента к онкологу. Для определения характера опухоли нужно делать гистологическое исследование. Онколог назначает биопсию новообразования, ее проводят с помощью эндоскопа. Полученные образцы опухоли исследуют под микроскопом, эта процедура позволяет вынести окончательный диагноз.
Для выявления метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы онколог назначает МРТ, ПЭТ-КТ, УЗИ брюшной полости. Также пациенту показаны консультации кардиолога, невролога, эндокринолога.
Методы лечения рака пищевода
Тактика лечения плоскоклеточного рака пищевода зависит от следующих факторов:
- возраста пациента, наличия у него хронических заболеваний;
- стадии рака пищевода;
- распространения метастазов.
Согласно клиническим рекомендациям, онкологи сочетают разные методы лечения. Основным и наиболее эффективным способом остается хирургическое удаление опухоли. Основным методом лечения рака пищевода в ранней стадии является эзофагэктомия (хирургическое удаление всего пищевода или его частей).Малоинвазивные операции на пищеводе снижают частоту развития респираторных осложнений, уменьшают длительность госпитализации. Источник:
Дмитриев Е.Г., Михайлова Н.В. Современное лечение рака пищевода / Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова // Поволжский онкологический вестник - 2015. - № 2. - С. 80-88.
Хирургическое лечение
На нулевой и первой стадии рака делают эндоскопическое иссечение слизистой пищевода с новообразованием. Удаляют также подслизистый слой, что увеличивает выживаемость, улучшает прогноз. Приводятся данные о 5-летней выживаемости после эндоскопических резекций пищевода вне зависимости от гистологического типа опухоли, которые составили 80-93% Источник:
Ахмедов П. И. Современный подход к лечению операбельного плоскоклеточого рака пищевода / П.И. Ахмедов [и др.] // Злокачественные опухоли - 2022. - № 12(2). - С. 5-13. . Дополнительные методы лечения не показаны.
На 2-3 стадии болезни экстирпация пищевода. Восстанавливают его за счет желудочной или кишечной стенки. Дополнительно проводят лучевую терапию, химиотерапию, медикаментозное лечение.
На 4 стадии хирургическое лечение малоэффективно, так как опухоль распространяется на прилежащие органы, дает отдаленные метастазы. Проводят паллиативную химиотерапию и лучевую терапию. Операцию делают лишь для создания обходного пути для питания.
При относительно благоприятном прогнозе достаточно проведения оперативного лечения. Больные с неблагоприятным прогнозом требуют обязательного проведения комбинированного лечения. Проведение радикального хирургического лечения улучшает выживаемость больных плоскоклеточным раком пищевода по сравнению с радикальной лучевой терапией Источник:
Карпов Д.В. Факторы прогноза и их влияние на результаты лечения рака пищевода / Д.В. Карпов [и др.] // Наука молодых – Eruditio Juvenium - 2013. .
Стентирование
Установка пищеводного стента — метод паллиативной помощи для устрания дисфагии (затруднение проглатывания пищи) у неоперабельных больных раком пищевода. Трубку из полимерной сетки вводят в суженный участок пищевода, чтобы обеспечить его проходимость. Метод является малоинвазивным и помогает продлевать жизнь пациентам. В то же время существует высокая вероятность развития через 3-4 месяца после стентирования осложнений (пищеводные свищи, кровотечения, миграция стента, рецидив дисфагии) Источник:
Аванесян А.А. Стентирование пищевода при опухолевых стенозах (опыт трехлетней работы) / А.А. Аванесян [и др.] // Вестник хирургии имени И. И. Грекова - 2019. - С. 23-27. .
Фотодинамическая терапия
Относительно новый метод лечения рака, который может стать альтернативой хирургическому вмешательству. Фототерапия состоит из двух этапов:
- пациент принимает фотосенсибилизирующие препараты — они накапливаются в раковых клетках и повышают их чувствительность к свету;
- опухоль облучают лазером, в раковых клетках происходит химическая реакция и они погибают.
Фототерапия эффективна как самостоятельный метод на 0-1 стадии болезни. В остальных случаях ее комбинируют с лучевой терапией и химиотерапией.
Радиотерапия
Лучевая терапия показана как самостоятельный метод лечения на неоперабельной стадии рака, либо в комбинации с хирургическим вмешательством и химиотерапией. Облучение проводят курсами по 5-7 сеансов, дозу подбирают в зависимости от величины опухоли, состояния здоровья человека.
Химиотерапия
Методика предполагает воздействие на раковую опухоль цитостатиками — это препараты, которые подавляют рост атипичных клеток, останавливают их размножение. Как самостоятельный метод химиотерапию используют на неоперабельной стадии рака, чтобы замедлить рост опухоли. В остальных случаях применяют сочетание химиопрепаратов с хирургическим вмешательством, лучевой терапией.
Паллиативная терапия
Цель паллиативной терапии — улучшить качество жизни пациента, максимально продлить ее срок. Применяют следующие паллиативные методики:
- реконструктивные операции;
- хирургическое удаление метастазов;
- стентирование;
- химиотерапию;
- наркотическое обезболивание;
- внутривенное питание.
Прогноз и профилактика заболевания
Прогноз плоскоклеточного рака относительно благоприятен для жизни и здоровья лишь на нулевой и первой стадии болезни. Хирургическое лечение позволяет добиться пятилетней выживаемости у 98-100% пациентов. Начиная со 2 стадии, прогноз резко ухудшается. Неблагоприятные прогностические показатели:
- дифференцировка новообразования G3;
- поражение атипичными клетками сосудов, нервов и лимфоузлов;
- распространение опухоли на мышечный и серозный слой пищеводной стенки;
- множественные сопутствующие заболевания у пациента;
- метастазы в сердце.
Прогноз пятилетней выживаемости значительно хуже, чем на ранней стадии болезни:
- 2 стадия — 50% больных;
- 3 стадия — 25% больных;
- 4 стадия — 10-15% больных.
Летальный исход наступает чаще не из-за токсического действия злокачественной опухоли, а из-за осложнений — истощение при невозможности проглатывать пищу, кровотечение при поражении сосудов.
Первичная профилактика плоскоклеточного рака направлена на снижение влияния факторов риска:
- здоровый образ жизни, отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
- рациональное питание;
- соблюдение техники безопасности при работе с токсичными веществами;
- обследование у врача при появлении изжоги, болей по ходу пищевода, затруднении глотания.
Вторичная профилактика — это наблюдение пролеченных по поводу рака пищевода пациентов с целью своевременного обнаружения рецидива. Пациенты находятся на диспансерном учете у онколога. В течение первых пяти лет после лечения обследование проводят ежегодно, затем — каждые два года.
Источники:
- Карпов Д.В. Факторы прогноза и их влияние на результаты лечения рака пищевода / Д.В. Карпов [и др.] // Наука молодых – Eruditio Juvenium - 2013.
- Аллахвердян А.С. Некоторые клинические и морфологические особенности развития плоскоклеточного рака на фоне послеожоговых и пептических стриктур пищевода / А.С. Аллахвердян [и др.] // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН - 2004.
- Ахмедов П. И. Современный подход к лечению операбельного плоскоклеточого рака пищевода / П.И. Ахмедов [и др.] // Злокачественные опухоли - 2022. - № 12(2). - С. 5-13.
- Дмитриев Е.Г., Михайлова Н.В. Современное лечение рака пищевода / Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова // Поволжский онкологический вестник - 2015. - № 2. - С. 80-88.
- Стилиди И. С. Хирургическое лечение больных раком грудного отдела пищевода / И. С. Стилиди [и др.] // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН - 2003. - С. 75-79.
- Аванесян А.А. Стентирование пищевода при опухолевых стенозах (опыт трехлетней работы) / А.А. Аванесян [и др.] // Вестник хирургии имени И. И. Грекова - 2019. - С. 23-27.
