Содержание статьи:
Рак пищевода считается болезнью пожилых людей. Крайне редко он выявляется у людей в возрасте до 30 лет. В среднем заболевание диагностируется в 64 года у мужчин и после 70 лет – у женщин. Мужчины страдают им чаще женщин, в общей структуре онкологических заболеваний у мужчин этот вид опухоли составляет 2,5%, у женщин – 0,5%.
Злокачественная опухоль пищевода занимает шестое место по распространенности среди всех раковых новообразований и первое – среди опухолей органов пищеварения.
Болезнь отличается медленным течением и, зачастую, поздним выявлением, так как больные обращаются к врачу, когда сужение органа, вызванное опухолью, занимает до ⅔ его просвета. При некоторых локализациях рака пищевода оперативное лечение невозможно, а химиотерапия часто оказывается неэффективной.
Причины и факторы риска развитие карциномы пищевода
Злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки пищевода могут спровоцировать многие факторы. Условно их можно разделить на несколько групп.
- Алиментарные (пищевые). Это привычка есть слишком горячую или слишком холодную пищу, избыток в меню острых блюд, солений, маринадов, продуктов с плесневыми грибами, недостаток фруктов и овощей, авитаминоз, особенно недостаток витаминов A, B, E.
- Вредные привычки – курение и алкоголь.
- Профессиональные вредности и воздействие химических веществ. Сюда относятся как случайные ожоги пищевода едкими веществами, так и постоянное воздействие вредных веществ на производстве (работа в плохо проветриваемых помещениях, вдыхание токсических газов, производственной пыли) либо в быту (проживание в местностях с загрязненным воздухом, частыми задымлениями из-за пожаров).
- Различные заболевания. Спровоцировать развитие новообразования могут ожирение, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия пищевода, болезнь Баретта. Две последних патологии многократно повышают риск возникновения опухоли.
- Наследственная предрасположенность.
- Анализ крови на специфические онкомаркеры
- Биопсия
- Лабораторная диагностика (анализы)
- Рентген
- Ультразвуковая диагностика (УЗИ)
- Эндоскопическая диагностика
- Консультация онколога
- Гастроскопия при онкологии
- Гистологическое исследование
- Диагностика рака желудка
- Ирригоскопия при онкологии
- Компьютерная томография (КТ)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- ФГДС при онкологии
Симптомы рака пищевода
Нередко больные обращаются за медицинской помощью, когда у них затрудняется проглатывание пищи. К этому моменту опухоль уже достигает значительных размеров, что существенно ухудшает прогноз выживаемости. Однако существуют и ранние признаки заболевания, которые свойственны и другим патологиям. Важно обратиться к врачу уже при их появлении для своевременной постановки диагноза и начала лечения.
Если новообразование располагается в верхнем или среднем отделе пищевода, первыми симптомами будут поперхивание и неприятные ощущения (жжение, саднение, незначительная боль) при проглатывании твердой пищи. При развитии опухоли в нижнем отделе, в месте соединения пищевода с желудком, ранним признаком является постоянное срыгивание воздуха. К ранним признакам рака пищевода, характерным для опухолей всех его отделов, относятся диспепсические явления – отрыжка, изжога, тошнота.
Поздние признаки злокачественного новообразования пищевода – это симптомы дисфагии, или нарушения акта глотания.
Они разделяются на степени со II по V (I относится к ранним признакам).
II
III
IV
V
По мере развития симптомов дисфагии, из-за застоя пищи в месте сужений, происходит ее разложение, сопровождающееся местными воспалительными изменениями, появляются гнилостный запах изо рта, боли, вначале периодические, потом постоянные. Может возникнуть как незначительное, так и обильное кровотечение. Скопление пищи может привести к ее забросу в дыхательные пути (в основном это случается в ночное время) и аспирационной пневмонии. На поздних стадиях есть риск возникновения свищей между пищеводом и трахеей, средостением. Из-за затруднения глотания больные ограничивают себя в еде, теряют вес, вплоть до истощения.
Свяжитесь с нами!
Виды рака пищевода
Классификацию патологии проводят по разным критериям.
По месту расположения опухоли и метастазов
- Рак шейного (верхнего) отдела пищевода. Диагностируется реже остальных видов, не более чем в 10% случаев. Дает ранние метастазы в средостение, шейную клетчатку и надключичное пространство. Метастазы также распространяются в лимфоузлы шеи, подключичные, медиастинальные и паратрахеальные.
- Рак грудного (среднего) отдела. Самый распространенный, занимает долю в 60% от всех злокачественных новообразований пищевода. Ранние метастазы определяются в окружающей клетчатке, лимфоузлах средостения, малого сальника. Поздние – в бронхах, легких, печени.
- Рак брюшного (нижнего) отдела. Составляет 30% всех случаев рака пищевода. Ранние метастазы обнаруживаются в поддиафрагмальных, параэзофагеальных, околокардиальных лимфоузлах, в узлах, находящихся вдоль левой желудочной артерии и малой кривизны желудка. Поздние метастазы выявляются в костях, печени.
Для всех видов характерны метастазы Вирхова – поздние метастазы в лимфоузлы левой надключичной области.
По направлению роста и внешнему строению
- Эндофитная (язвенная) форма. Ее доля – около 30% всех случаев рака пищевода. Растет вглубь органа, провоцируя его спазм и стеноз. Эндофитная форма делится на:
Блюдцеобразный рак
Язвенный рак
- Экзофитная форма. На ее долю приходится около 60% случаев. Новообразование разрастается в просвет пищевода. Может вызвать стеноз, но он будет связан с заполнением просвета органа тканью опухоли. Подразделяется на:
Полипозный рак
Грибовидный
Узловой
Мозговидный
- Склерозирующая (фиброзная, циркулярная) форма. Составляет около 10% случаев рака пищевода. Выглядит как огрубевший участок слизистой оболочки. Разрастается по кругу, сужая просвет трубки пищевода.
Смешанный рак пищевода – одна из форм переходит в другую. Так, полипозная опухоль может изъязвляться и приобретать блюдцеобразное очертание.
Классификацию язвенная, склерозирующая и узловая также используют для макроскопического описания строения новообразования.
По гистологическому строению
- Плоскоклеточный рак (карцинома). Развивается из многослойного плоского эпителия в верхнем слое слизистой оболочки пищевода. Самый распространенный – 98% случаев злокачественных образований пищевода. Бывает ороговевающим и неороговевающим (более агрессивный).
- Цилиндроклеточный рак (аденокарцинома). Развивается из цилиндрических клеток желез пищевода, находящихся в подслизистом слое. Часто бывает вторичным, распространяющимся из желудка. Часто и быстро дает метастазы.
- Саркома пищевода. Возникает из стромальной (соединительной или мышечной) ткани. Бывает смешанной с другими видами, крайне злокачественная, часто рецидивирует.
- Редкие опухоли – мукоэпидермоидный, мелкоклеточный рак, меланома. Характеризуются высокой злокачественностью.
- Недифференцированный рак – гистологический вид опухоли определить невозможно из-за низкой дифференциации клеток.
По дифференциации клеток
- Высокодифференцированный рак – клетки максимально схожи со здоровыми, но имеют признаки атипии. Течение – медленное, больше вероятность благополучного исхода. Дает единичные метастазы, хорошо реагирует на терапию.
Умеренно дифференцированный. Промежуточная форма, отличается умеренной злокачественностью. Относительно благоприятный прогноз при своевременной диагностике. - Низкодифференцированный – аномальная неодинаковая структура клеток (полиморфизм), которые быстро делятся и растут. Отличается сильной злокачественностью.
- Недифференцированный рак – наиболее агрессивный, часто бывает вторичным. В этой ситуации тяжесть состояния обусловлена имеющимся первичным очагом.
Микрофотография высокодифференцированного плоскоклеточного рака пищевода
Классификация рака пищевода по МКБ-10
В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) злокачественным новообразованиям пищевода присвоен общий код C15. При этом МКБ-10 предлагает две альтернативные классификации рака пищевода – подкатегории .0-.2 предполагают разделение рака пищевода по анатомическому описанию, .3-.5 – по третям органа. Таким образом, рак пищевода, располагающийся в разных его отделах, может кодироваться одним из способов:
- C15.0 – рак шейного отдела пищевода;
- C15.1 – рак грудного отдела;
- C15.2 – рак абдоминального отдела.
или
- C15.3 – рак верхней трети пищевода;
- C15.4 – рак средней трети;
- C15.5 – рак нижней трети.
Также в классификации рака пищевода по МКБ-10 присутствуют коды:
- C15.8 – новообразование, выходящее за пределы одной или более указанных локализаций;
- C15.9 – рак пищевода неуточненной локализации.
Стадии рака пищевода
Классификация рака пищевода по TNM
Для стадирования рака пищевода используется международная классификация TNM. Каждому из критериев (T (tumor) – опухоль, N (nodus) – лимфатические узлы, M (metastasis) – отдаленные метастазы) на разных стадиях соответствуют разные признаки. Стадия заболевания определяется путем группировки признаков каждого из критериев TNM. Стадирование несколько отличается для плоскоклеточного рака пищевода и аденокарциномы.
T/tumor
| Tx | Невозможно оценить первичную опухоль |
| T0 | Нет признаков первичной опухоли |
| Tis | Карцинома in situ/дисплазия высокой степени |
| T1 | Прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой |
| T1a | Вовлечение в опухолевый очаг собственной пластинки или мышечной пластинки слизистой оболочки |
| T1b | Опухоль прорастает подслизистый слой |
| T2 | Прорастание мышечного слоя |
| T3 | Прорастание адвентиции –рыхлой соединительной ткани, окружающей пищевод сверху |
| T4 | Инвазия в прилегающие структуры |
| T4a | Опухоль затрагивает плевру, брюшину, перикард, диафрагму, вену azygos |
| T4b | Затронуты прилежащие анатомические структуры: аорта, позвонки, или трахея |
N/nodus
| Nx | Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены |
| N0 | Нет поражения регионарных л/узлов |
| N1 | Поражение 1-2 регионарных л/узлов |
| N2 | Поражение 3-6 регионарных л/узлов |
| N3 | Поражение более 7 регионарных л/узлов |
M/metastasis
| M0 | Нет отдаленных метастазов |
| M1 | Присутствуют отдаленные метастазы |
Стадии плоскоклеточного рака пищевода
| Стадия | T | N | M |
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| I | T1 | N0, N1 | M0 |
| II |
T2 |
N0, N1 |
M0 |
| T3 | N0 | ||
| III |
T1, T2 |
N2 |
M0 |
| T3 | N1, N2 | ||
| IVA |
T4a, T4b |
N0, N1, N2 |
M0 |
| любая T | N3 | ||
| IVB | любая T | любая N | M1 |
Стадии аденокарциномы пищевода
| Стадия | T | N | M |
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| I | T1 | N0 | M0 |
| IIA | T1 | N1 | M0 |
| IIB | T2 | N0 | M0 |
| III | T2 | N1 | M0 |
| T3, T4a | N0, N1 | ||
| IVA | T1-T4b | N0, N1, N2 | M0 |
| любая T | N3 | ||
| IVB | любая T | любая N | M1 |
Метастазирование рака пищевода
Рак пищевода в большинстве случаев метастазирует лимфогенным и гематогенным путем, имплантационное метастазирование (при контакте клеток опухоли с прилегающими тканями) встречается реже.
Лимфогенное метастазирование
Рак шейного отдела пищевода характеризуется ранним метастазированием в область средостения, клеточные пространства шеи, зону над ключицами. При локализации злокачественного новообразования в грудном отделе поражаются лимфоузлы средостения и околопищеводная клетчатка. Клетки злокачественной опухоли при этом распространяются по лимфатическим пространствам подслизистой оболочки пищевода. Метастазы рака нижнего отдела пищевода поражают лимфоузлы верхнего отдела малого сальника. Для поздних стадий всех локализаций рака пищевода характерны метастазы Вирхова – в левые надключичные лимфатические узлы, расположенные между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Гематогенное метастазирование
При гематогенном пути рак пищевода часто дает метастазы в печень (около 20 % случаев), легкие (примерно 10 % случаев метастазирования), реже – в кости и головной мозг.
Симптоматика отдаленных метастазов рака пищевода зависит от того, в каком органе они располагаются. Для метастазирования в печень характерны тошнота, боли в правом подреберье, желтуха кожи и слизистых, в тяжелых случаях – асцит (скопление жидкости в брюшной полости), кровотечение из вен пищевода.
Метастазы в легких проявляют себя кашлем, одышкой, затруднением дыхания, длительными респираторными заболеваниями. В тяжелых случаях развиваются дыхательная недостаточность, легочные кровотечения, может появиться выпот в плевральной полости.
Для костных метастазов характерны боли, припухлость тканей над зоной метастазирования, патологические переломы костей. Метастазы рака пищевода в головной мозг дают неврологическую симптоматику – головные боли, головокружения, нарушения походки, зрения, слуха, обоняния, судороги, изменение сознания.
Диагностика рака пищевода
Дополнительно назначаются следующие исследования:
- эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода, как правило, совмещается со взятием биопсии;
- рентгенография с контрастом – для выявления сужений пищевода;
- компьютерная томография с контрастным усилением – для выявления метастазов в регионарных лимфоузлах, отдаленных метастазов;
- позитронно-эмиссионная томография – для подтверждения метастатической природы увеличенных лимфоузлов;
- бронхоскопия – для исключения проникновения процесса в бронхи;
- торакоскопия, УЗИ брюшной полости – для оценки вовлеченности в процесс органов грудной полости и желудочно-кишечного тракта, обнаружения метастазов;
- анализ крови на онкомаркеры.
Рентгенографические признаки рака пищевода
Лечение рака пищевода
При возможности оперативного лечения оно, как правило, сочетается с лучевой терапией. Во время операции может проводиться как полное иссечение опухоли с прилежащими тканями и расположенными рядом лимфоузлами, так и ее частичная резекция для освобождения просвета пищевода. Для замещения части удаленного пищевода используется ткань тонкого или толстого кишечника.
При невозможности хирургического лечения рака пищевода методикой выбора становится лучевая терапия. Также, в качестве паллиативного лечения, может применяться фотодинамическая терапия – в опухолевую ткань вводится светочувствительный элемент, и она разрушается лазером. Процедура проводится для облегчения глотания, полностью уничтожить с ее помощью опухоль нельзя.
Химиотерапия при этом виде рака обычно применяется как вспомогательный метод, для подавления активности малигнизированных клеток.
После лечения все пациенты состоят на учете у онколога, регулярно проходят обследование.
Прогноз заболевания
Прогноз выживаемости зависит от локализации опухоли и наличия метастазов. При проведении комплексной терапии (оперативное лечение и лучевая/химиотерапия) выживаемость более 5 лет составляет:
- при выявлении рака на I стадии – 80-90%;
- на II – 40-50%;
- на III – 5-10%.
Новые методики лечения помогают повысить продолжительность жизни пациентов. Применение стереотаксической радиохирургии (кибернож) в комплексе с лучевой терапией на линейном ускорителе увеличивает выживаемость на 25%. Радикальная программа лучевой терапии с дифференцированным облучением первичной опухоли, зон перифокальной инфильтрации, а также путей регионарного метастазирования, повышает выживаемость при всех стадиях рака пищевода на 15%.
При неоперабельной опухоли применяется лучевая терапия, которая позволяет увеличить продолжительность жизни до 12 месяцев у 10% больных.
Профилактика рака пищевода
Специфической профилактики заболевания не существует. Снизить риск развития рака помогут отказ от алкоголя и курения, нормализация питания и веса, регулярное обследование органов желудочно-кишечного тракта, обращение к врачу при первых признаках заболевания. Больным с гастроэзофагеальной болезнью показано ежегодное эндоскопическое обследование, с пищеводом Барретта – биопсия.
