Рак пищевода

Содержание статьи:

Рак пищевода – злокачественное новообразование, развивающееся преимущественно из эпителия внутренней слизистой оболочки органа. Опухоль растет в толщу стенки и вдоль пищевода, дает ранние метастазы в близлежащие лимфатические узлы из-за обширной лимфатической сети в окружающей клетчатке.

Рак пищевода считается болезнью пожилых людей. Крайне редко он выявляется у людей в возрасте до 30 лет. В среднем заболевание диагностируется в 64 года у мужчин и после 70 лет – у женщин. Мужчины страдают им чаще женщин, в общей структуре онкологических заболеваний у мужчин этот вид опухоли составляет 2,5%, у женщин – 0,5%.

Злокачественная опухоль пищевода занимает шестое место по распространенности среди всех раковых новообразований и первое – среди опухолей органов пищеварения.

В России заболеваемость раком пищевода невысока – 8-9 человек на 100 тыс. населения. Однако в стране существуют регионы, где уровень заболеваемости выше. Это некоторые районы Сибири, Дальнего Востока, Якутия, территории, прилегающие к границам с Монголией и Китаем. Эти регионы, наряду с Северным Ираном, Казахстаном, Монголией, Кореей, Китаем и некоторыми районами Японии, называют "поясом рака пищевода". Причины повышенного уровня заболеваемости кроются в национальных традициях – жители этих регионов пьют горячий, почти обжигающий чай, употребляют в пищу строганину – замороженную рыбу, мясо, жесткие лепешки, много маринованных овощей, нередко злоупотребляют алкоголем.

Болезнь отличается медленным течением и, зачастую, поздним выявлением, так как больные обращаются к врачу, когда сужение органа, вызванное опухолью, занимает до ⅔ его просвета. При некоторых локализациях рака пищевода оперативное лечение невозможно, а химиотерапия часто оказывается неэффективной.

Причины и факторы риска развитие карциномы пищевода

Злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки пищевода могут спровоцировать многие факторы. Условно их можно разделить на несколько групп.

• Алиментарные (пищевые). Это привычка есть слишком горячую или слишком холодную пищу, избыток в меню острых блюд, солений, маринадов, продуктов с плесневыми грибами, недостаток фруктов и овощей, авитаминоз, особенно недостаток витаминов A, B, E.
• Вредные привычки – курение и алкоголь.
• Профессиональные вредности и воздействие химических веществ. Сюда относятся как случайные ожоги пищевода едкими веществами, так и постоянное воздействие вредных веществ на производстве (работа в плохо проветриваемых помещениях, вдыхание токсических газов, производственной пыли) либо в быту (проживание в местностях с загрязненным воздухом, частыми задымлениями из-за пожаров).
• Различные заболевания. Спровоцировать развитие новообразования могут ожирение, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия пищевода, болезнь Баретта. Две последних патологии многократно повышают риск возникновения опухоли.
• Наследственная предрасположенность.

Симптомы рака пищевода

Нередко больные обращаются за медицинской помощью, когда у них затрудняется проглатывание пищи. К этому моменту опухоль уже достигает значительных размеров, что существенно ухудшает прогноз выживаемости. Однако существуют и ранние признаки заболевания, которые свойственны и другим патологиям. Важно обратиться к врачу уже при их появлении для своевременной постановки диагноза и начала лечения.

Если новообразование располагается в верхнем или среднем отделе пищевода, первыми симптомами будут поперхивание и неприятные ощущения (жжение, саднение, незначительная боль) при проглатывании твердой пищи. При развитии опухоли в нижнем отделе, в месте соединения пищевода с желудком, ранним признаком является постоянное срыгивание воздуха. К ранним признакам рака пищевода, характерным для опухолей всех его отделов, относятся диспепсические явления – отрыжка, изжога, тошнота.

Поздние признаки злокачественного новообразования пищевода – это симптомы дисфагии, или нарушения акта глотания.

Они разделяются на степени со II по V (I относится к ранним признакам).

• II – затрудненное глотание твердой пищи, для проглатывания пищу необходимо запивать водой. Для облегчения прохождения пищи возникает обильное слюноотделение. Могут наблюдаться срыгивания слюной и слизью, пищеводная рвота вследствие задержки пищи выше места сужения.
• III – невозможность проглотить твердую пищу, срыгивание при попытке глотания. Больные могут питаться только жидкой и полужидкой пищей.
• IV – возможно глотание только жидкости.
• V – полная непроходимость пищевода. Больные не могут проглотить воду, слюну.

По мере развития симптомов дисфагии, из-за застоя пищи в месте сужений, происходит ее разложение, сопровождающееся местными воспалительными изменениями, появляются гнилостный запах изо рта, боли, вначале периодические, потом постоянные. Может возникнуть как незначительное, так и обильное кровотечение. Скопление пищи может привести к ее забросу в дыхательные пути (в основном это случается в ночное время) и аспирационной пневмонии. На поздних стадиях есть риск возникновения свищей между пищеводом и трахеей, средостением. Из-за затруднения глотания больные ограничивают себя в еде, теряют вес, вплоть до истощения.

Виды рака пищевода

Классификацию патологии проводят по разным критериям.

По месту расположения опухоли и метастазов:

• Рак шейного (верхнего) отдела пищевода. Диагностируется реже остальных видов, не более чем в 10% случаев. Дает ранние метастазы в средостение, шейную клетчатку и надключичное пространство. Метастазы также распространяются в лимфоузлы шеи, подключичные, медиастинальные и паратрахеальные.
• Рак грудного (среднего) отдела. Самый распространенный, занимает долю в 60% от всех злокачественных новообразований пищевода. Ранние метастазы определяются в окружающей клетчатке, лимфоузлах средостения, малого сальника. Поздние – в бронхах, легких, печени.
• Рак брюшного (нижнего) отдела. Составляет 30% всех случаев рака пищевода. Ранние метастазы обнаруживаются в поддиафрагмальных, параэзофагеальных, околокардиальных лимфоузлах, в узлах, находящихся вдоль левой желудочной артерии и малой кривизны желудка. Поздние метастазы выявляются в костях, печени.

Для всех видов характерны метастазы Вирхова – поздние метастазы в лимфоузлы левой надключичной области.

По направлению роста и внешнему строению:

• Эндофитная (язвенная) форма. Ее доля – около 30% всех случаев рака пищевода. Растет вглубь органа, провоцируя его спазм и стеноз. Эндофитная форма делится на:
  • блюдцеобразный рак – опухолевое образование в форме кольца с приподнятыми, хорошо определяемыми краями и изъязвлением в середине;
  • язвенный рак – новообразование не отграничено валиком от прилежащей ткани, распространяется на нее в виде «языков» или «кинжалов».
• Экзофитная форма. На ее долю приходится около 60% случаев. Новообразование разрастается в просвет пищевода. Может вызвать стеноз, но он будет связан с заполнением просвета органа тканью опухоли. Подразделяется на:
  
  • полипозный рак – образование растет в виде множества узлов неправильной формы, напоминающих цветную капусту, держится на хорошо различимой ножке;
  • грибовидный – похож на полипозный, но опухоль более четкой формы, напоминающей гриб;
  • узловой – напоминает полипозный и грибовидный, но без четко выраженной ножки;
  • мозговидный – мягкое образование, быстро распространяющееся по слизистой оболочке и быстро распадающееся.
• Склерозирующая (фиброзная, циркулярная) форма. Составляет около 10% случаев рака пищевода. Выглядит как огрубевший участок слизистой оболочки. Разрастается по кругу, сужая просвет трубки пищевода.

Смешанный рак пищевода – одна из форм переходит в другую. Так, полипозная опухоль может изъязвляться и приобретать блюдцеобразное очертание.

Классификацию язвенная, склерозирующая и узловая также используют для макроскопического описания строения новообразования.

По гистологическому строению:

• Плоскоклеточный рак (карцинома). Развивается из многослойного плоского эпителия в верхнем слое слизистой оболочки пищевода. Самый распространенный – 98% случаев злокачественных образований пищевода. Бывает ороговевающим и неороговевающим (более агрессивный).
• Цилиндроклеточный рак (аденокарцинома). Развивается из цилиндрических клеток желез пищевода, находящихся в подслизистом слое. Часто бывает вторичным, распространяющимся из желудка. Часто и быстро дает метастазы.
• Саркома пищевода. Возникает из стромальной (соединительной или мышечной) ткани. Бывает смешанной с другими видами, крайне злокачественная, часто рецидивирует.
• Редкие опухоли – мукоэпидермоидный, мелкоклеточный рак, меланома. Характеризуются высокой злокачественностью.
• Недифференцированный рак – гистологический вид опухоли определить невозможно из-за низкой дифференциации клеток.

По дифференциации клеток:

• Высокодифференцированный рак – клетки максимально схожи со здоровыми, но имеют признаки атипии. Течение – медленное, больше вероятность благополучного исхода. Дает единичные метастазы, хорошо реагирует на терапию.
  Умеренно дифференцированный. Промежуточная форма, отличается умеренной злокачественностью. Относительно благоприятный прогноз при своевременной диагностике.
• Низкодифференцированный – аномальная неодинаковая структура клеток (полиморфизм), которые быстро делятся и растут. Отличается сильной злокачественностью.
• Недифференцированный рак – наиболее агрессивный, часто бывает вторичным. В этой ситуации тяжесть состояния обусловлена имеющимся первичным очагом.

Микрофотография высокодифференцированного плоскоклеточного рака пищевода

Классификация рака пищевода по МКБ-10

В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) злокачественным новообразованиям пищевода присвоен общий код C15. При этом МКБ-10 предлагает две альтернативные классификации рака пищевода – подкатегории .0-.2 предполагают разделение рака пищевода по анатомическому описанию, .3-.5 – по третям органа. Таким образом, рак пищевода, располагающийся в разных его отделах, может кодироваться одним из способов:

• C15.0 – рак шейного отдела пищевода;
• C15.1 – рак грудного отдела;
• C15.2 – рак абдоминального отдела.

или

• C15.3 – рак верхней трети пищевода;
• C15.4 – рак средней трети;
• C15.5 – рак нижней трети.

Также в классификации рака пищевода по МКБ-10 присутствуют коды:

• C15.8 – новообразование, выходящее за пределы одной или более указанных локализаций;
• C15.9 – рак пищевода неуточненной локализации.

Стадии рака пищевода

Классификация рака пищевода по TNM

Для стадирования рака пищевода используется международная классификация TNM. Каждому из критериев (T (tumor) – опухоль, N (nodus) – лимфатические узлы, M (metastasis) – отдаленные метастазы) на разных стадиях соответствуют разные признаки. Стадия заболевания определяется путем группировки признаков каждого из критериев TNM. Стадирование несколько отличается для плоскоклеточного рака пищевода и аденокарциномы.

T/tumor

N/nodus

M/metastasis

Стадии плоскоклеточного рака пищевода

Стадии аденокарциномы пищевода

Метастазирование рака пищевода

Рак пищевода в большинстве случаев метастазирует лимфогенным и гематогенным путем, имплантационное метастазирование (при контакте клеток опухоли с прилегающими тканями) встречается реже.

Лимфогенное метастазирование

Рак шейного отдела пищевода характеризуется ранним метастазированием в область средостения, клеточные пространства шеи, зону над ключицами. При локализации злокачественного новообразования в грудном отделе поражаются лимфоузлы средостения и околопищеводная клетчатка. Клетки злокачественной опухоли при этом распространяются по лимфатическим пространствам подслизистой оболочки пищевода. Метастазы рака нижнего отдела пищевода поражают лимфоузлы верхнего отдела малого сальника. Для поздних стадий всех локализаций рака пищевода характерны метастазы Вирхова – в левые надключичные лимфатические узлы, расположенные между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Гематогенное метастазирование

При гематогенном пути рак пищевода часто дает метастазы в печень (около 20 % случаев), легкие (примерно 10 % случаев метастазирования), реже – в кости и головной мозг.

Симптоматика отдаленных метастазов рака пищевода зависит от того, в каком органе они располагаются. Для метастазирования в печень характерны тошнота, боли в правом подреберье, желтуха кожи и слизистых, в тяжелых случаях – асцит (скопление жидкости в брюшной полости), кровотечение из вен пищевода.

Метастазы в легких проявляют себя кашлем, одышкой, затруднением дыхания, длительными респираторными заболеваниями. В тяжелых случаях развиваются дыхательная недостаточность, легочные кровотечения, может появиться выпот в плевральной полости.

Для костных метастазов характерны боли, припухлость тканей над зоной метастазирования, патологические переломы костей. Метастазы рака пищевода в головной мозг дают неврологическую симптоматику – головные боли, головокружения, нарушения походки, зрения, слуха, обоняния, судороги, изменение сознания.

Диагностика рака пищевода

При первичном обращении врач соберет анамнез жизни и болезни пациента (вредные привычки, профессиональные вредности, жалобы, когда появились первые симптомы), проведет визуальный осмотр, пальпацию лимфоузлов, даст направление на общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови.

Дополнительно назначаются следующие исследования:

• эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода, как правило, совмещается со взятием биопсии;
• рентгенография с контрастом – для выявления сужений пищевода;
• компьютерная томография с контрастным усилением – для выявления метастазов в регионарных лимфоузлах, отдаленных метастазов;
• позитронно-эмиссионная томография – для подтверждения метастатической природы увеличенных лимфоузлов;
• бронхоскопия – для исключения проникновения процесса в бронхи;
• торакоскопия, УЗИ брюшной полости – для оценки вовлеченности в процесс органов грудной полости и желудочно-кишечного тракта, обнаружения метастазов;
• анализ крови на онкомаркеры.

Рентгенографические признаки рака пищевода

Лечение рака пищевода

Лечебные мероприятия подбираются онкологом, хирургом, радиологом и другими специалистами в зависимости от времени выявления злокачественного новообразования, локализации опухоли, ее стадии, отсутствия или наличия метастазов, общего состояния больного.

При возможности оперативного лечения оно, как правило, сочетается с лучевой терапией. Во время операции может проводиться как полное иссечение опухоли с прилежащими тканями и расположенными рядом лимфоузлами, так и ее частичная резекция для освобождения просвета пищевода. Для замещения части удаленного пищевода используется ткань тонкого или толстого кишечника.

При невозможности хирургического лечения рака пищевода методикой выбора становится лучевая терапия. Также, в качестве паллиативного лечения, может применяться фотодинамическая терапия – в опухолевую ткань вводится светочувствительный элемент, и она разрушается лазером. Процедура проводится для облегчения глотания, полностью уничтожить с ее помощью опухоль нельзя.

Химиотерапия при этом виде рака обычно применяется как вспомогательный метод, для подавления активности малигнизированных клеток.

После лечения все пациенты состоят на учете у онколога, регулярно проходят обследование.

Диагноз уже поставлен? Приглашаем на бесплатный онкологический консилиум

Если у вас на руках есть свежие анализы и результаты диагностики из другого медицинского учреждения - приходите в "СМ‑Клиника" и получите мнение нескольких врачей. Заполните форму обратной связи, мы свяжемся с вами и проконсультируем по услуге.

Заказать звонок

Нажимая на кнопку, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением.

Прогноз заболевания

Как и при других онкопатологиях, выживаемость и возможность излечения зависят от времени обнаружения опухоли. Рак пищевода – один из наиболее трудно поддающихся лечению. В целом, при поздней диагностике и отсутствии терапии продолжительность жизни с момента постановки диагноза составляет не более 5-7 месяцев. При раннем выявлении – до 6-7 лет.

Прогноз выживаемости зависит от локализации опухоли и наличия метастазов. При проведении комплексной терапии (оперативное лечение и лучевая/химиотерапия) выживаемость более 5 лет составляет:

• при выявлении рака на I стадии – 80-90%;
• на II – 40-50%;
• на III – 5-10%.

Новые методики лечения помогают повысить продолжительность жизни пациентов. Применение стереотаксической радиохирургии (кибернож) в комплексе с лучевой терапией на линейном ускорителе увеличивает выживаемость на 25%. Радикальная программа лучевой терапии с дифференцированным облучением первичной опухоли, зон перифокальной инфильтрации, а также путей регионарного метастазирования, повышает выживаемость при всех стадиях рака пищевода на 15%.

При неоперабельной опухоли применяется лучевая терапия, которая позволяет увеличить продолжительность жизни до 12 месяцев у 10% больных.

Профилактика рака пищевода

Специфической профилактики заболевания не существует. Снизить риск развития рака помогут отказ от алкоголя и курения, нормализация питания и веса, регулярное обследование органов желудочно-кишечного тракта, обращение к врачу при первых признаках заболевания. Больным с гастроэзофагеальной болезнью показано ежегодное эндоскопическое обследование, с пищеводом Барретта – биопсия.

Источники:

1. Андреев Д.Н. Ожирение как фактор риска заболеваний пищеварительной системы / Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый // Терапевтический архив. - 2021. - № 93 (8). - С. 954-962.
2. Ахметов Т.В. Современная морфологическая оценка пищевода Барретта и рака пищевода / Т.В. Ахметов [и др.] // Практическая медицина. - 2008. - № 2. - С. 6-8.
3. Гэрэлээ Х. Этиология и факторы риска рака пищевода / Х. Гэрэлээ, В.В. Байков // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 7. - С. 8-11.
4. Дворецкий С.Ю. Современная стратегия лечения рака пищевода / С.Ю. Дворецкий // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2016. - № 4. - С. 102-107.
5. Дмитриев Е.Г. Современное лечение рака пищевода / Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова // Поволжский онкологический вестник. - 2015. - № 2. - С. 80-88.
6. Мельников О.Р. Рак пищевода: клиническая картина и стадирование заболевания / О.Р. Мельников // Практическая онкология. - 2003. - Т. 4. - № 2. - С. 66-69.
7. Минько Б.А. Возможности ультразвуковой диагностики рака пищевода / Б.А. Минько [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2012. - № 4. - С. 26-32.
8. Поддубный Б.К. Эндоскопическая диагностика рака пищевода / Б.К. Поддубный // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2003.
9. Скворцов М.Б. Рак пищевода: хирургическое лечение / М.Б. Скворцов // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 21-30.
10. Урмонов У.Б. Современные аспекты лечения рака пищевода / У.Б. Урмонов [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2019. - № 18 (4). - С. 78-84.
11. Хоук Э. Патогенез и профилактика рака пищевода / Э. Хоук, Дж. Вайнер // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2006. - Т. 17. - № 2. - С. 57-59.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 23 года