Мелкоклеточный рак легких

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) – новообразование, отличающееся высокой степенью злокачественности, быстрым течением с ранним метастазированием, плохим прогнозом. Мелкоклеточный рак легких, в отличие от немелкоклеточного, развивается реже – соотношение составляет примерно 15-20 % и 80-85 %. В основном эта онкопатология обнаруживается у курящих мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. На первых стадиях заболевание не имеет характерных признаков и поэтому зачастую поздно диагностируется.

Причины и факторы риска

Основной причиной, чаще всего приводящей к МРЛ, считается табакокурение. Отягчающими факторами в этой ситуации выступают возраст пациента (риск возрастает с его увеличением), стаж курения и число выкуриваемых сигарет в день.

Другие факторы риска заболевания:

• отягощенная наследственность;
• профессиональные вредности – контакт с асбестовой пылью, некоторыми химическими соединениями;
• плохая экологическая обстановка;
• радиационное облучение;
• сопутствующие патологии легких – хроническая обструктивная болезнь, туберкулезное поражение.

Симптомы МРЛ

Первым признаком мелкоклеточного рака легких, на который пациенты зачастую не обращают должного внимания, считая его симптомом менее опасных заболеваний, является кашель. Кашель часто носит затяжной характер, но поскольку МРЛ чаще возникает у курящих людей, многие принимают его за так называемый кашель курильщика. Если кашель продуктивный, в выделяющейся мокроте может присутствовать примесь крови.

По мере развития заболевания появляются общие симптомы: боли в груди, одышка, общая слабость, плохой аппетит, похудение.

На поздних стадиях значительно ухудшается общее состояние, легочные кровотечения, другие осложнения со стороны легких и бронхов, не исключена кахексия (истощение). При распространении процесса на органы средостения, присоединяется специфическая симптоматика (медиастинальный компрессионный синдром):

• дисфагия – расстройство глотания;
• осиплость голоса из-за паралича гортанного нерва;
• отечность лица, шеи из-за сдавления верхней полой вены.

МРЛ характеризуется быстрым метастазированием. Локализация метастазов определяет симптомы поражения со стороны соответствующих органов – боли в костях и позвоночнике, желтуха, неврологическая симптоматика и др.

Обращаться за медицинской помощью следует как можно скорее, так как мелкоклеточный рак легких характеризуется быстрым течением. При появлении кашля, тем более хронического, нужно посетить терапевта, который назначит дополнительные обследования и при необходимости направит к профильным специалистам. При появлении крови в мокроте обратиться к врачу необходимо незамедлительно.

Классификация и стадирование мелкоклеточного рака легких

Клинико-патологическая классификация

В течении МРЛ выделяют две клинические формы: ограниченную (локальную) и распространенную (обширную).

Для ограниченной формы характерно одностороннее поражение (одной доли или всего легкого в целом) и регионарные метастазы в ипсилатеральные (расположенные на стороне поражения) надключичные лимфоузлы и л/узлы средостения. По классификации TNM локальная форма определяется как стадия с T1-2, или I-IB.

Распространенная форма мелкоклеточного рака легких захватывает второе легкое, плевру, метастазы появляются в контралатеральных (противоположных стороне поражения) надключичных лимфоузлах, выходят за пределы надключичных областей. Имеющиеся отдаленные метастазы всегда являются основанием для диагностирования распространенной формы МРЛ. В классификации TNM распространенной форме соответствует IV стадия с отдаленными метастазами. Более половины случаев (примерно 60 %) впервые диагностированного МРЛ выявляется в распространенной форме.

Морфологическая классификация

Выделяют следующие виды МРЛ:

• мелкоклеточный рак легкого, разделяющийся на овсяноклеточный и опухоль из клеток промежуточного типа; 
• смешанный – сочетание овсяноклеточного МРЛ с плоскоклеточным и/или железистым.

Мелкоклеточный рак легкого, образующийся из нейроэндокринных клеточных форм, подразделяется на:

• низкодифференцированный типичный карциноид;
• умереннодифференцированный атипичный карциноид;
• высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли, включающие нейроэндокринную карциному.

Мелкоклеточный рак легких. Гистология

Классификация TNM

Буква T используется для описания первичного опухолевого очага. Приняты следующие обозначения:

• Х – малигнизированные клетки не обнаружены либо не хватает данных для оценки;
• 0 – не выявлен первичный очаг;
• Is (рак in situ) – МРЛ ограничен небольшой группой клеток, не захватывает соседние ткани;
• 1 – величина опухоли легкого не более 3 см, не затронут главный бронх;
• 2 – опухолевый очаг более 3 см, но не распространяется на все легкое;
• 3 – новообразование любой величины, затрагивающее диафрагму, плевру, перикард;
• 4 – первичный очаг поражает средостение, сердце, пищевод и другие органы.

Значение N описывает состояние регионарных лимфоузлов. Обозначение Х присваивается при невозможности их оценки из-за отсутствия объективных данных, 0 – если признаков метастазов в лимфоузлы не обнаружено. В остальных случаях, с учетом объема поражения л/узлов и распространенности процесса, устанавливается значение от 1 до 3.

Степень метастазирования МРЛ обозначается буквой M. Обозначения Х и 0 используются, если не хватает данных для оценки метастазов либо они не выявлены. При имеющихся метастазах в органах и тканях, применяется обозначение 1. Если метастазы не выходят за пределы грудной клетки, присваивается обозначение 1а, при расположении за ее пределами – 1b.

Диагностика мелкоклеточного рака легких

Помимо клинического обследования, включающего сбор анамнеза жизни и заболевания, осмотр больного, анализ физикальных данных (перкуссия, аускультация), при постановке диагноза мелкоклеточного рака легких используется лабораторная и инструментальная диагностика.

Для выявления опухоли, уточнения ее расположения, характера роста применяются рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ органов грудной клетки.

Для морфологического обоснования диагноза мелкоклеточного рака легких берется образец ткани (опухоли, лимфоузла, экссудата) при помощи бронхо- или торакоскопии с биопсией, биопсии л/узлов, плевральной пункции и проводится его цитологический, гистологический, иммуногистохимический анализ.

Для выявления отдаленных метастазов показаны УЗИ брюшной полости, сцинтиграфия скелета, МРТ головного мозга.

Пациенту назначают общий и биохимический анализ крови, исследование на онкомаркеры.

Лечение мелкоклеточного рака легких

Хирургические методики лечения при мелкоклеточном раке легких применяются редко. Они используются исключительно на ранних стадиях при отсутствии поражения лимфоузлов (T1-2 при N0). После операции показаны химиотерапия и облучение головного мозга с профилактической целью.

Если до оперативного вмешательства не было установлено поражение лимфоузлов, но оно обнаружилось при операции, в послеоперационном периоде в дополнение к химиотерапии назначается лучевая терапия л/узлов.

Объяснение, почему мелкоклеточный рак легких редко оперируют, заключается в том, что эта онкопатология очень часто обнаруживается уже с метастазированием, причем метастазы нередко появляются даже на ранних стадиях.

Если невозможно подтвердить отсутствие поражения лимфоузлов на ст. T1-2, либо на ст. T3-4 без поражения лимфатических узлов или на ст. T3 с единичными метастазами в лимфоузлы, применяются комбинированная химиолучевая терапия или химиотерапия с последующим облучением лимфоузлов. Облучение головного мозга показано в некоторых случаях. Тяжелое общее состояние больного является показанием для назначения симптоматического лечения.

При распространенной форме мелкоклеточного рака легких (IV ст.), если позволяет состояние пациента, проводится химиотерапия. Облучение зоны первичной опухоли и лимфоузлов, а также профилактическое облучение головного мозга после окончания химиотерапии проводятся в том случае, если зафиксирован положительный ответ на нее. При тяжелом состоянии пациента показана симптоматическая терапия.

При симптомах со стороны метастатических очагов (неврологическая симптоматика, переломы костей) рекомендована симптоматическая терапия, химио- и/или лучевая терапия, в том числе паллиативная, для купирования патологических проявлений.

При бессимптомном метастазировании в головной мозг проводится химиотерапия с его последующим облучением.

Оценка эффекта проводится после каждых 2-3 циклов терапии и включает те же лабораторные и инструментальные обследования, что и перед началом лечения. При прогрессировании МРЛ назначается терапия второй линии с учетом общего состояния больного и периода до прогрессирования (до 6 месяцев – вторая линия, более 6 месяцев – возвращение к первоначальной схеме). При тяжелом общем состоянии пациента показано паллиативное облучение очагов первичной опухоли и метастазирования.

На всех этапах лечения назначается симптоматическая терапия – обезболивающие, дезинтоксикационные средства, препараты против тошноты и рвоты, противогрибковые и другие лекарства, в зависимости от имеющихся симптомов и состояния пациента.

Препараты, используемые в таргетной терапии немелкоклеточных опухолей легких, неэффективны при МРЛ, поэтому этот вид лечения мелкоклеточного рака пока находится в экспериментальной стадии. Иммунотерапия при мелкоклеточном раке легких также пока изучается, ожидается ее дальнейшее развитие и совершенствование.

Прогноз заболевания

В целом прогноз мелкоклеточного рака легких неудовлетворительный. Этому виду рака легких присуще агрессивное клиническое течение, без лечения средняя выживаемость колеблется от 2 до 4 месяцев.

При проводимом лечении на прогноз выживаемости влияет форма болезни. Локальный МРЛ имеет более благоприятный прогноз, чем распространенная форма. Однако полного излечения практически не удается добиться ни в том, ни в другом случае. Безрецидивный период в течение 2 лет с момента начала терапии наблюдается лишь у 10 % пациентов. Рецидивы обычно случаются через 14-15 месяцев при выявлении опухоли на начальной стадии, и через 5-6 месяцев при обнаружении мелкоклеточного рака легких на 3-4 стадиях с метастазированием. Общая выживаемость в течение 5 лет – от 5 до 10 %.

Кроме локализованности процесса, при мелкоклеточном раке легких, по некоторым данным, благоприятными критериями для увеличения продолжительности жизни являются женский пол и хорошее общее состояние пациента на момент начала и на фоне лечения. Также отдельные исследования говорят о том, что люди, продолжающие курить в процессе терапии, имеют худший прогноз, чем те, кто отказался от сигарет.

При локальной форме мелкоклеточного рака легких долгосрочная выживаемость выше при использовании комбинированного лечения – химиотерапии, сочетающейся с лучевой терапией. Этот стандарт увеличивает показатель абсолютной выживаемости на 5 % по сравнению с применением только химиотерапии. Следование современным схемам лечения локальной формы МРЛ дает медиану выживаемости в 16-24 месяцев, пятилетняя выживаемость составляет 14 %.

Использование современных методов терапии распространенной формы мелкоклеточного рака легких дает медианную выживаемость в 6-12 месяцев. Долгосрочной выживаемости без рецидивов при этой форме МРЛ не зафиксировано.

Источники:

1. Бахмутский Н.Г. Мелкоклеточный рак легкого / Н.Г. Бахмутский [и д.р.] // Медицинский вестник Юга России. - 2017. - № 8 (4). - С. 6-13.
2. Бахмутский Н.Г. Прогноз и факторы, влияющие на выживаемость больных мелкоклеточным раком лёгкого / Н.Г. Бахмутский [и д.р.] // Research'n Practical Medicine Journal. - 2019.
3. Бебезов Б.Х. Магнитно-резонансная томография в диагностике и стадировании рака легкого / Б.Х. Бебезов [и др.] // Вестник СурГУ. Медицина. - 2019. - № 3 (41). - С. 15-20.
4. Григорук О.Г. Мелкоклеточный рак легкого. Цитологическая диагностика / О.Г. Григорук [и др.] // Злокачественные опухоли. - 2022. - № 12 (1). - С. 36-43.
5. Кузьминов А.Е. Иммунотерапия мелкоклеточного рака легкого / А.Е. Кузьминов [и др.] // Медицинский совет. - 2019. - № 10. - С. 22-27.
6. Лактионов К.К. Злокачественное новообразование бронхов и легкого / К.К. Лактионов [и др.] // Современная онкология. - 2021. - № 23 (3). - С. 369-402.
7. Мукерия А.Ф. Эпидемиология и профилактика рака легкого / А.Ф. Мукерия, Д.Г. Заридзе // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2010. - Т. 21. - № 3. - С. 3-12.
8. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов // Пульмонология и аллергология. - 2008. - № 4. - С. 4-9.