Рак головы и шеи

Наиболее распространенные патологии — злокачественные опухоли ротовой полости, гортани, различных отделов глотки и слюнных желез.

Причины возникновения

У большинства опухолей головы и шеи есть две причины: курение и вирус папилломы человека (ВПЧ).

Факторы риска

К факторам риска различных новообразований относятся:

• злоупотребление алкоголем;
• ожирение;
• профессиональные вредности;
• возраст старше 65 лет;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• воздействие радиации;
• вирусы (ВПЧ, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр);
• ультрафиолетовое излучение;
• постоянное механическое раздражение плохими зубными протезами;
• стоматологические болезни;
• наследственность.

Некоторые виды рака развиваются на фоне генетических синдромов.

Классификация заболевания

Опухоли головы и шеи не являются одним отдельным заболеванием. Поэтому у них нет единой общепринятой классификации.

По гистологическим типам

Так как понятие «новообразование головы и шеи» обычно не включает опухоли щитовидной железы и кожи, наиболее распространенный тип рака — плоскоклеточный. На него приходится до 90% всех случаев. Почти все оставшиеся — железистый рак, который развивается преимущественно из слюнных желез.

По стадиям

Если говорить в общем, то стадии можно описать примерно так:

• Стадия 1 — локализованная опухоль, которая не выходит за пределы стенки органа.
• Стадия 2 — все еще локальная, но крупная опухоль.
• Стадия 3 — значительное местное распространение или появление единичных метастазов в регионарные лимфоузлы.
• Стадия 4 — множественные регионарные, единичные отдаленные метастазы или прорастание рака в соседние органы.

Однако понятие «рак головы и шеи» включает десятки заболеваний, для каждого из которых разработана своя система стадирования.

По локализации

Традиционно к опухолям головы и шеи в онкологии относят рак гортани, полости носа, придаточных пазух, ротовой полости, губы, носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки, миндалин, слюнных желез.

Код по МКБ-10

Коды некоторых опухолей головы и шеи по МКБ-10: рак гортани — C32, губы — C00, десен — C03, неба — C05, щеки — C06.00, слюнных желез — C07, миндалин — C09, ротоглотки — C10, носоглотки — С11, гортаноглотки — C14.10, носа и среднего уха — C30, придаточных пазух — C31, трахеи — C33.

Симптомы опухолей головы и шеи

Симптомами различных заболеваний могут быть:

• заложенность носа;
• боль в ухе;
• ухудшение слуха;
• рецидивирующие инфекции уха;
• носовые кровотечения;
• головные боли;
• затруднения при открывании рта;
• хриплый голос;
• затрудненное дыхание;
• кашель;
• ощущение комка в горле;
• боль в горле;
• незаживающая язва во рту, в носу, на губе;
• появление пятен, бляшек, уплотнений на лице;
• онемение, отек лица;
• асимметрия лица;
• слабость мышц лица.

На поздних стадиях возможны общие симптомы: слабость, лихорадка, потеря веса.

Диагностика

Первоначально задача диагностики состоит в том, чтобы увидеть опухоль. Это возможно:

• при клиническом осмотре, например, если новообразование находится в ротовой полости;
• во время эндоскопии, например, если опухоль располагается в гортани;
• при медицинской визуализации (УЗИ, МРТ).

После того как онколог обнаружил подозрительное образование, он назначает биопсию. Во время процедуры врач получает фрагмент тканей для гистологического исследования.

Биопсию могут сделать разными способами. Все зависит от того, насколько доступна опухоль.

Процедуру выполняют путем введения толстой иглы. Когда ее вынимают, внутри остается столбик ткани. Если объема ткани недостаточно, возможно выполнение небольшой операции по частичному удалению опухоли (инцизионная биопсия). При некоторых заболеваниях биопсию выполняют во время эндоскопической процедуры.

Следующий этап — уточнение диагноза. Врачи определяют распространенность опухоли, чтобы уточнить стадию. Это важно для лечения. Метастазы обнаруживают благодаря:

• эндоскопическим процедурам (ларингоскопия, бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия);
• методам медицинской визуализации (УЗИ, рентген, КТ, МРТ);
• тонкоигольной аспирационной биопсии подозрительных лимфоузлов.

В метастатической стадии могут использовать ПЭТ. Это сканирование всего тела после введения радиоактивного вещества, которое накапливается в опухолевой ткани и «подсвечивает» метастазы.

Лечение новообразований головы и шеи

Основные методы лечения этой группы опухолей — хирургия и химиолучевая терапия. Реже применяют таргетную и иммунную.

Хирургическая операция

Оптимальный метод лечения большинства новообразований — хирургия. Если опухоль выявлена в операбельной стадии, ее удаляют. Исключение составляет рак носоглотки. Основным методом его лечения считается химиолучевая терапия.

Как правило, удаляют не только опухоль, но и регионарные лимфоузлы. Эта операция может быть более травматичной по сравнению с резекцией органа.

Удаление шейных лимфоузлов выполняют в разном объеме: все зависит от стадии и риска рецидива. Операцию могут провести как открытым, так и эндоскопическим способом.

Особенности операции при раке слюнных желез

Чаще всего поражается околоушная железа.

Врач делает разрез перед ухом, чтобы удалить эту железу целиком (тотальная паротидэктомия) или только ее поверхностную долю. Через железу проходит лицевой нерв, который управляет мышцами лица. Важно избежать его повреждения, чтобы избежать неврологических осложнений.

Особенности операции при раке гортани

Очень редко, когда опухоль выявляют на ранней стадии, ее можно удалить эндоскопическим методом (изнутри горла). Но чаще приходится делать открытую операцию, удаляя гортань целиком или частично.

Варианты частичных удалений могут быть разными. Например, при гемиларингэктомии удаляется «половина» гортани с сохранением одной голосовой связки. При надгортанной ларингэктомии удаляют часть органа, которая расположена над голосовыми связками.

Если же орган пришлось удалить целиком, восстановить речь можно будет с помощью голосового протеза, который помещают в пищевод.

Особенности операции при раке полости рта

Это понятие включает несколько видов опухолей, которые лечатся по-разному.

Врачи могут выполнить глоссэктомию (удаление языка), мандибулэктомию (удаление нижней челюсти), максилэктомию (удаление верхней челюсти).

При раке губы иногда используют микрографическую хирургию (операция Мооса). Опухоль послойно удаляют срезами, а затем рану расширяют только в том направлении, где по результатам лабораторного исследования обнаружены раковые клетки.

При любой операции в области головы и шеи требуется сложный реконструктивный этап. Пациенту требуется восстановление речи, внешности, а в первую очередь — функций глотания, жевания. Реконструировать приходится не только мягкие ткани, но и костные, например, после резекции верхней или нижней челюсти. Многим также потребуется имплантация зубов.

Лучевая терапия или радиотерапия

Радиотерапию получают большинство пациентов с новообразованиями головы и шеи. Ее используют:

• как основной метод лечения у неоперабельных пациентов;
• как методику первого выбора при раке носоглотки;
• после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток и уменьшения риска рецидива;
• иногда — перед операцией для уменьшения опухоли;
• на очень поздней стадии — как паллиативный (поддерживающий) метод, для контроля метастазов, уменьшения боли в костях.

В области головы и шеи расположено очень много органов и важных нервов. Кроме того, в шее проходят крупные сосуды. Поэтому важно, чтобы лучевую терапию провели очень точно.

При новообразованиях головы и шеи используют как минимум 3D-конформную лучевую терапию, а чаще — IMRT (радиотерапия с модуляцией интенсивности, которая позволяет уменьшить дозу радиации возле критических зон).

Для некоторых пациентов лучшим решением будет еще более безопасная, но дорогостоящая протонная терапия.

Кроме дистанционной, иногда используют контактную лучевую терапию (брахитерапию). Ее применяют нечасто. В основном — для подавления рецидивных опухолей, например, в гортани.

Химиотерапия

Большинство пациентов с новообразованиями головы и шеи получают химиотерапию. Ее часто проводят одновременно с облучением: в рамках химиолучевой терапии. Хотя в этом случае лечение становится более токсичным, оно также более эффективное.

Области применения химиотерапии:

• после операции для снижения вероятности рецидива;
• перед хирургическим вмешательством, чтобы врачу было легче удалить опухоль полностью;
• как основной метод лечения рака поздней стадии, по возможности — вместе с лучевой терапией;
• как паллиативная процедура в метастатической стадии рака.

Препараты и схемы для лечения разных заболеваний существенно отличаются. Это может быть одно средство, два и более одновременно.

Таргетная терапия

Предполагает использование лекарственных средств, которые нацелены на определенные белки в раковых клетках. Это более избирательная терапия по сравнению с традиционной химиотерапией. Обычно она лучше переносится.

Многие препараты при таргетной терапии принимают в таблетках, что гораздо удобнее по сравнению с традиционным длительным внутривенным вливанием лекарственных средств.

Схему лечения врач подбирает индивидуально. Для этого обычно нужно сдать генетические анализы, чтобы выяснить, есть ли в раковых клетках «мишени» для применения определенных препаратов.

При различных новообразованиях головы и шеи могут использовать ингибиторы EGFR, HER2, TRK, другие препараты. Чаще всего применяют ингибиторы EGFR, такие как цетуксимаб («Эрбитукс»). Его возможность назначения предусмотрена клиническими рекомендациями. Препарат сочетается с химиолучевой терапией. Его вводят внутривенно один раз в 1–2 недели.

Иммунотерапия

Иммунная терапия позволяет усилить противоопухолевый иммунный ответ. Она относится к системным методам лечения рака.

Основная группа лекарств — ингибиторы иммунных контрольных точек, которые мешают опухоли уклоняться от иммунного ответа. Они делятся на фармакологические группы, которые немного отличаются по механизму действия.

При большинстве новообразований головы и шеи применяют только два препарата, которые относятся к ингибиторам PD-1. Это пембролизумаб («Кейтруда») и ниволумаб («Опдиво»). Оба препарата вводят внутривенно. Первый используют 1 раз в 3–6 недель, второй вводят через каждые 2–4 недели.

Обычно к иммунной терапии прибегают в ситуациях, когда больше не работает химиотерапия. Также ее может назначить врач изначально при высокой мутационной нагрузке опухоли (TMB-H).

Гормональная терапия

При раке слюнных желез используют гормонотерапию. Онколог может назначить бикалутамид («Касодекс»). Этот препарат выпускают в таблетках. Он мешает раковой опухоли расти быстрее.

Другой вариант гормонотерапии — препарат лейпролид. Он снижает уровень андрогенов в крови. Лекарство вводят инъекционно. Также выпускается более удобная пролонгированная (длительного действия) лекарственная форма: гидрогелевый имплантат.

Прогноз выживаемости

Хотя опухоли появляются преимущественно в органах, доступных для врачебного осмотра, в половине случаев онкология головы и шеи диагностируется в неоперабельной стадии, что ухудшает прогноз.

Выживаемость сильно отличается по разным патологиям. Например, при раке гортаноглотки прогноз неблагоприятный: пятилетняя выживаемость составляет 37%. При раке слюнных желез прогноз хороший, пятилетняя выживаемость — 76%.

Даже в рамках одного заболевания прогноз может сильно отличаться в зависимости от локализации опухоли. Например, у рака гортани в области голосовой щели будет благоприятный прогноз с пятилетней выживаемостью 77%, в то время как при локализации опухоли выше голосовой щели этот показатель составляет 45%.