Дольковый рак молочной железы

Дольковый рак молочной железы происходит из железистых клеток, образующих дольки органа. Это довольно редкая форма рака груди, наблюдается в 10% случаев всей онкопатологии молочных желез. Средний возраст больных — 45-55 лет, женщины обычно заболевают после менопаузы. Дольковый рак протекает относительно агрессивно, быстро дает метастазы. Лечат больных путем хирургического удаления опухоли, проведения лучевой терапии, гормонотерапии, химиотерапии.

Причины и факторы риска долькового рака

Наследственный фактор играет незначительную роль в развитии РМЖ. Лишь у 3-5% пациенток болезнь возникает по причине генетических мутаций — сбоев в хромосомном составе генов BRCA. У подавляющего числа заболевших злокачественная опухоль возникает спорадически, под влиянием различных факторов риска:

• неблагоприятная экологическая обстановка;
• длительное воздействие УФ-лучей;
• нерациональное питание с высоким содержанием канцерогенов;
• злоупотребление алкоголем, никотином;
• гормональные сбои, длительное лечение гормонами;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• частые аборты.

Ранние и поздние симптомы

На ранней стадии дольковый рак протекает бессимптомно, из-за чего выявляемость болезни на неинвазивной стадии очень низкая. Возможны неспецифические проявления:

• повышенная утомляемость;
• дискомфорт в груди;
• усиление проявлений ПМС.

Своевременную диагностику и лечение долькового рака обеспечивает ежегодное обследование у гинеколога, маммография женщинам старше 45 лет.

На поздних стадиях, когда опухоль достигает большого размера и дает метастазы, появляются более специфические симптомы:

• уплотнение в груди, которое женщина может нащупать самостоятельно;
• боль в груди;
• выделения из соска — гнойные, прозрачные, кровянистые;
• нарушение менструального цикла;
• потеря веса, аппетита;
• признаки нарушения работы органов, которые пострадали от метастазов.

Классификация дольковой онкологии

Гистологическая классификация основана на степени распространения атипичных клеток в толще молочной железы.

• Неинвазивная форма. Атипичные клетки не распространяются дальше базальной мембраны железистого эпителия. Однако эту форму не считают благоприятной в отличие от других неинвазивных видов рака. Дольковые опухоли нередко образуют несколько очагов в одной или обеих молочных железах, требуется радикальная операция для их удаления. Неинвазивная форма практически не дает метастазов, поэтому риск рецидива болезни небольшой.
• Инвазивная дольковая карцинома распространяется на весь железистый эпителий. Опухоль способна переходить на другие ткани, давать метастазы.
• Инфильтрирующая форма. Опухоль прорастает окружающие ткани, разрушает их. Быстро прогрессирует, рано дает метастазы.

TNM-классификация описывает первичный очаг и метастазы опухоли:

• Тх — данных для оценки первичной опухоли недостаточно;
• Т0 — первичный очаг не обнаружен;
• Тis — неинвазивный рак in situ;
• Т1 — новообразование до 2 см;
• Т2 — новообразование 2-5 см;
• Т3 — новообразование более 5 см;
• Т4 — опухоль любого размера с прорастанием грудной стенки и кожи;
• Nх — данных для оценки лимфатических узлов недостаточно;
• N0 — метастазов в лимфоузлах нет;
• N1 — метастазы в лимфоузлах на стороне поражения;
• N2 — метастазы в отдаленных лимфоузлах;
• М0 — метастазов в других органах нет;
• М1 — метастазы в других органах есть.

Стадию долькового рака молочной железы устанавливают после определения критериев TNM:

• 0 — Тis без метастазов;
• 1А — Т1 без метастазов;
• 1В — Т0-1 с метастазом в одном ближайшем лимфоузле;
• 2А — Т1-2 с поражением одного ближайшего лимфоузла;
• 2В — Т2-3 с поражением одного ближайшего лимфоузла;
• 3А — Т0-3 с поражением нескольких лимфоузлов;
• 3В — Т4 с метастазами в 2-3 лимфоузлах;
• 3С — опухоль любого размера, поражение более 3 лимфоузлов;
• 4 — опухоль любого размера с метастазами в других органах.

Особенности метастазирования дольковой карциномы молочной железы

Дольковая опухоль распространяет атипичные клетки с током лимфы и крови. Первыми страдают лимфатические узлы, так как они расположены близко к первичному очагу. Сначала метастазы появляются в подмышечных узлах на стороне поражения, затем на противоположной стороне. Позже признаки метастазирования появляются во внутригрудных лимфоузлах.

Метастазы в отдаленные органы попадают с током крови. Особенно высокий риск поражения наблюдают для матки и яичников. Также дольковый рак метастазирует в легкие, кости, печень, головной мозг.

Способы диагностики долькового РМЖ

Диагностику долькового рака проводит гинеколог, затем онколог. Первичное обследование у гинеколога включает:

• сбор жалоб и анамнеза болезни;
• осмотр и пальпацию молочных желез;
• маммографию или ультразвуковое исследование.

При обнаружении подозрительного на рак очага в груди пациента направляют к онкологу. Диагностика включает лабораторное и инструментальное обследование.

Лабораторная диагностика:

• общеклинические анализы крови;
• исследование гормонального профиля;
• определение онкомаркеров.

Инструментальная диагностика направлена на оценку первичной опухоли, поиск метастазов:

• УЗИ молочных желез, брюшной полости, малого таза;
• рентгенография органов грудной клетки;
• сцинтиграфия костей;
• МРТ головы.

Для уточнения типа рака проводят гистологическое исследование. Образец опухоли для анализа берут путем биопсии.

Лечение на разных стадиях

Лечение долькового рака молочной железы комбинированное, используют хирургические методы, лучевую терапию, химиотерапию. Тактика лечения зависит от стадии заболевания, общего состояния пациентки.

Стадия 0

Неинвазивный рак позволяет выполнить органосохраняющую операцию. Секторальная резекция подразумевает удаление части молочной железы, где расположена опухоль. При большом распространении опухоли делают радикальную мастэктомию — удаление всей молочной железы.

При высоком риске повторного заболевания пациенткам назначают адъювантную лучевую терапию. Ее проводят в сроке до 12 недель после операции. Химиотерапия и гормонотерапия на 0 стадии долькового рака не показаны.

Стадия 1-2А

Допускается сделать органосохраняющую операцию в виде секторальной резекции. Также выполняют радикальную мастэктомию. При поражении регионарных лимфоузлов их удаляют вместе с окружающей клетчаткой. Всем пациенткам после операции делают адъювантную лучевую терапию с целью снижения риска повтора болезни. По показаниям проводят адъювантную химиотерапию, назначают гормональные препараты.

Стадия 2В-3А

Рекомендована резекция молочной железы, удаление подмышечных лимфоузлов с окружающей клетчаткой. Операцию проводят под контролем экстренного гистологического исследования тканей с краев раны. При наличии там атипичных клеток выполняют радикальную мастэктомию.

Всем пациентам делают послеоперационную лучевую терапию. Длительность курса, дозы определяют по поражению лимфатических узлов, риску рецидива опухоли. Делают химиотерапию, гормонотерапию. Лечение гормонами показано для подавления активности яичников, снижения риска возникновения в них злокачественных опухолей.

Стадия 3В-3С

Считается первично неоперабельной стадией рака, возможно только консервативное лечение. Пациентам назначают курсовую химиотерапию, гормонотерапию. Хирургическое вмешательство выступает в роли вспомогательного, проводят его при стабильном состоянии пациента. Делают секторальную резекцию железы или радикальную мастэктомию, удаляют доступные лимфатические узлы.

После операции или вместо нее при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству проводят лучевую терапию. Длительность курса, дозы облучения определяют индивидуально, с учетом размера опухоли, поражения лимфатических узлов.

Стадия 4

Распространенный рак с отдаленными метастазами неоперабелен. Лучевую и химиотерапию проводят по показаниям, при желании пациента. Основное лечение направлено на продление срока жизни, улучшение ее качества. Используют адекватное обезболивание, занятия с психотерапевтом, назначают противорвотные препараты.

Эстетическое лечение

Учитывая желание пациенток сохранить эстетику груди, хирургическое лечение проводят симметрично. При секторальной резекции или мастэктомии аналогичное вмешательство проводят на второй молочной железе, даже если она здорова. Возможность симметричного лечения обсуждают с пациенткой заранее, при составлении плана лечения. При отказе от симметричной операции пациентке предлагают сделать одномоментную или отсроченную пластику молочной железы.

Прогноз и профилактика дольковой карциномы

При определении прогноза излечения и выживаемости учитывают стадию заболевания, объем проведенного лечения, риск рецидива опухоли. Прогноз пятилетней выживаемости:

• 0 стадия — 98-100%;
• 1 стадия — 85-90%;
• 2 стадия — 80%;
• 3 стадия — 60-70%;
• 4 стадия — менее 50%.

Профилактика долькового РМЖ:

• отказ от вредных привычек;
• исключение стрессов;
• рациональное отношение к гормональным контрацептивам;
• исключение частых абортов;
• регулярное обследование у гинеколога.

При обнаружении мутаций в генах BRCA женщинам предлагают профилактическую мастэктомию с последующей пластической операцией.

Вторичная профилактика РМЖ направлена на предотвращение повторных случаев болезни. Пациенты находятся на пожизненном диспансерном наблюдении у онколога, проходят обследование сначала ежегодно, затем раз в 2-3 года.

Источники:

1. Клинико-морфологические особенности и лечение долькового рака молочной железы / Т.Т. Табагуа [и др.] // Вопросы онкологии - 2013. - №3 - С. 386-389.
2. Дифференциальная ультразвуковая и соноэластографическая диагностика долькового рака молочной железы / Е.А. Бусько [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова - 2013. - №2 - С. 45-49.
3. Выявление и лечение долькового рака молочной железы / В.В. Семиглазов [и др.] // Вопросы онкологии - 2011. - Том 57 - №62 - С. 699-701.
4. Особенности метастазирования долькового рака молочной железы / Д.А. Филоненко [и др.] // Акушерство и гинекология - 2019. - №10 - С. 180-187.
5. Редкие морфологические формы рака молочной железы: особенности хирургической тактики / И.В. Высоцкая [и др.] // Современная онкология - 2016. - №1 - С. 45-49.