Инвазивный рак молочной железы

Рак молочной железы — самое частое онкологическое заболевание у женщин, встречается в 23% всех случаев. Мировая заболеваемость РМЖ довольно неоднородна. Больше всего случаев регистрируют в странах Европы и Южной Америки, самая низкая заболеваемость — в Японии. По подсчетам эпидемиологов, каждая десятая женщина в мире имеет риск развития рака молочной железы. Средний возраст, в котором обнаруживают рак — 70-80 лет. Повсеместное внедрение скрининговой диагностики, разработка новых методов лечения позволили в разы снизить смертность от РМЖ. 

 Инвазивным называют рак, который уже прорастает ткани за пределами своей локализации. Инвазивность — это свойство любых форм рака, закономерная стадия его развития. Изначально злокачественные клетки расположены локализованно, не перемещаются вглубь тканей — такой рак называют неинвазивным, или in situ, на месте. Обнаружить болезнь на такой стадии очень сложно. Постепенно атипичные клетки размножаются и повреждают ткани вокруг себя. В результате опухоль молочной железы переходит в инвазивную форму, доступна диагностике, но и более сложна в лечении. Прогноз инвазивного рака зависит от его вида, скорости развития и своевременности лечения.

Причины и факторы риска инвазивной карциномы молочной железы

РМЖ — полиэтиологическое заболевание, развивается под влиянием многих факторов. У 90-97% пациенток болезнь имеет спорадический характер, то есть не связана с наследственностью. Лишь у 3-10% прослеживаются генные мутации BRCA. Факторы риска, увеличивающие вероятность появления РМЖ:

• первая менструация до 14 лет;
• менопауза после 55 лет;
• отсутствие беременностей и родов;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• ожирение;
• гиподинамия;
• сахарный диабет.

Инвазивный неспецифический рак молочной железы появляется преимущественно у женщин в пременопаузальном периоде, отличается быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.

Клиническая картина инвазивного рака молочной железы

Изначально атипичные клетки появляются в протоковом эпителии или в конечных отделах долек. Такая форма рака молочной железы не способна к метастазированию, но обладает потенциалом к дальнейшему развитию и переходу в инвазивную форму. От появления атипичных клеток до появления пальпируемого инфильтрата диаметром 1 см и более в среднем проходит 8,5 лет.

Метастазирование опухоли начинается с того момента, когда в ней образуются кровеносные сосуды — этот процесс называется неоангиогенезом. Сосуды появляются в опухоли через несколько месяцев после ее формирования, и атипичные клетки уже могут выходить в общее кровеносное русло. Однако иммунная система организма на этом этапе уничтожает 99,9% атипичных клеток, попадающих в кровь и лимфу. Поэтому метастазы появляются на более поздних стадиях, когда иммунная система не успевает справляться с растущим числом атипичных клеток.

Общая симптоматика инвазивного рака молочной железы неспецифического типа слабовыражена или отсутствует на ранних стадиях:

• немотивированная утомляемость;
• дискомфорт, чувство тяжести в груди;
• нарушение сна;
• снижение аппетита;
• длительное повышение температуры тела более 37 градусов.

Локальные признаки обусловлены расположением и развитием самой опухоли. Их разделяют на ранние и поздние. К ранним признакам относят:

• пальпируемое образование в толще молочной железы;
• образование плотное, безболезненное, практически неподвижное;
• симптом «умбиликации» — втяжение кожи над опухолью;
• пальпируемый плотный подвижный лимфоузел в подмышечной области;
• у некоторых женщин появляются кровянистые выделения из соска.

Обнаружение хотя бы одного из перечисленных признаков — повод для обращения к врачу, гинекологу или маммологу. Такие симптомы указывают на опухоль большого размера, которая теоретически уже способна метастазировать. Лечение следует проводить в кратчайшие сроки.

Поздние признаки инфильтрирующей карциномы молочной железы:

• выраженная деформация железы в месте опухоли, язвы на коже;
• лимфогенный отек груди — симптом «лимонной корочки»;
• утолщение, деформация сосково-ареолярной области;
• втяжение соска;
• смещение молочной железы в сторону подмышечной впадины;
• плотные и неподвижные лимфоузлы в подмышечной области.

Инфильтрация железистой ткани и кожи связана с застоем лимфы из-за поражения опухолью лимфатических сосудов и узлов.

Классификация

Инвазивный рак молочной железы классифицируют по разным критериям — структура, стадия, наличие метастазов. Классификацию используют для формулировки диагноза, определения тактики лечения и прогноза, обеспечения правильной интерпретации врачами разных специальностей.

Гистологическая классификация ВОЗ

Включает следующие виды опухоли по структуре:

• протоковый;
• дольковый;
• муцинозный;
• медуллярный;
• тубулярный;
• апокриновый;
• редкие формы — папиллярный, плоскоклеточный, псевдосаркоматозный.

Чаще всего встречается протоковый инфильтрирующий рак молочной железы в неспецифических вариантах — 60% случаев. Дольковый рак с двусторонним поражением желез выявляют в 25% случаев. Наиболее благоприятны слизистый, медуллярный и тубулярный варианты.

TNM-классификация

Международный вариант классификации, который учитывает размер первичного очага, поражение лимфоузлов и распространение метастазов на другие органы.

Критерий Т — размер первичного очага:

• Тх — данных для оценки первичного очага недостаточно;
• Т0 — новообразование не определяется;
• Тis — преинвазивная карцинома или поражение соска без инфильтрации;
• Т1 — образование не более 2 см в диаметре;
• Т2 — образование диаметром 2-5 см;
• Т3 — опухоль более 5 см;
• Т4 — опухоль любого размера с прорастанием грудной стенки, кожи.

Критерий N — поражение лимфатических узлов:

• Nх — данных для оценки лимфоузлов недостаточно;
• N0 — поражения лимфоузлов нет;
• N1 — поражены подмышечные лимфоузлы на стороне опухоли, подвижные;
• N2 — поражены подмышечные лимфоузлы на стороне опухоли, неподвижные, спаяны друг с другом и окружающими тканями;
• N3 — метастазы в окологрудинных лимфоузлах.

Критерий М — наличие отдаленных метастазов:

• Мх — данных для определения отдаленных метастазов недостаточно;
• М0 — отдаленных метастазов нет;
• М1 — отдаленные метастазы в разных органах.

Пример формулировки диагноза согласно TNM-классификации: протоковая инфильтративная карцинома молочной железы Т1N0М0. Для инфильтрирующего рака молочной железы применяют критерии от Т1 до Т4, как правило, при таких размерах первичного очага уже есть метастазы в лимфатические узлы и другие органы.

Классификация по степени злокачественности

Основана на степени дифференцировки атипичных клеток. Чем меньше они дифференцированы, тем агрессивнее ведет себя опухоль.

• G1 — высокодифференцированные клетки;
• G2 — клетки со средней степенью дифференцировки;
• G3 — низкодифференцированные и недифференцированные клетки.

Этот критерий используют для определения прогноза болезни. Рецидив в течение 5 лет после лечения возникает у 5% женщин с опухолью G1 или G2, и у 10% женщин с опухолью G3.

Стадийная классификация

Похожа на TNM-классификацию, учитывает размеры первичного очага и наличие метастазов:

• 0 — неинвазивный рак;
• 1 — очаг менее 2 см без метастазов;
• 2А — очаг до 5 см с поражением лимфоузлов, без метастазов;
• 2В — очаг 5 и более см с поражением лимфоузлов, без метастазов;
• 3А — очаг любого размера с множественным поражением лимфоузлов, без метастазов;
• 3В — очаг более 5 см с множественным поражением лимфоузлов, без метастазов;
• 3С — очаг любого размера с поражением окологрудинных лимфоузлов, без метастазов;
• 4 — очаг любого размера с метастазами.

Диагностика инвазивной формы рака молочной железы

Первичную диагностику инфильтративного рака молочной железы проводят гинеколог и маммолог. Заподозрить болезнь позволяют жалобы пациентки, специфические симптомы. При опросе врач уточняет: 

• характер жалоб пациентки, давность их появления;
• развитие симптомов со временем;
• наличие онкозаболеваний у ближайших родственников;
• особенности образа жизни, профессии.

При осмотре врач оценивает:

• контуры и симметричность молочных железы;
• состояние кожи, ареол и сосков;
• отечность груди;
• симптом «лимонной корки».

Далее врач проводит пальпацию, ощупывание молочных желез. Прием направлен на выявление образования в железе, оценивают его по следующим критериям:

• диаметр — от 1 до 5 см и более;
• форма — узловатая, инфильтративная;
• консистенция — эластичная, плотная, деревянистая;
• расположение — центр железы, наружные или внутренние квадранты, область ареолы.

Затем врач пальпирует регионарные лимфатические узлы — подмышечные, надключичные, подключичные. Их оценивают по степени подвижности, консистенции, болезненности.

Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение. При исследовании крови обнаруживают косвенные проявления онкопатологии:

• анемия, повышение СОЭ в общем анализе крови;
• увеличение СРП, печеночных ферментов в биохимическом анализе крови;
• признаки нарушения свертываемости крови;
• рост онкомаркеров;
• увеличение уровня фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола у пациенток в менопаузе.

Инструментальные методы обследования позволяют визуализировать первичный очаг и метастазы, определить размер и распространенность инвазивной неспецифической карциномы молочной железы:

• ультразвуковое исследование груди, регионарных лимфоузлов, органов брюшной полости и малого таза;
• маммография;
• магнитно-резонансная томография;
• рентгенография органов грудной клетки;
• сцинтиграфия костей.

Биопсия железы с последующим гистологическим исследованием полученного материала определяет тип РМЖ, степень злокачественности опухоли. С учетом этих данных онколог определяет тактику лечения и прогноз при инвазивном раке молочной железы. Дополнительно проводят генетические исследования для подтверждения или исключения причин наследственного характера.

Методы лечения инвазивной опухоли молочной железы

Тактика лечения инвазивного рака молочной железы зависит прежде всего от поражения лимфатических узлов. Это главный критерий, который определяет распространенность опухоли и прогноз на выживаемость. План лечения определяет врачебный консилиум, в состав которого входят: 

• хирург;
• онколог;
• радиотерапевт.

Лечение инвазивной карциномы молочной железы включает хирургическое вмешательство, лучевую и таргетную терапию, химиотерапию.

Хирургическое лечение

Радикальный метод лечения инфильтративной формы рака молочной железы, однако доступен не на всех стадиях болезни. По возможности проведения операции пациенток с РМЖ разделяют на три группы:

• операбельные — стадии РМЖ от 0 до 3А;
• первично не операбельные, требуется комбинированное лечение — стадии 3А-3С;
• не операбельные, паллиативное лечение или рецидив после проведенной операции — стадия 4.

У пациенток с первично операбельной инфильтративной опухолью молочной железы хирургическое вмешательство является основным методом лечения. По возможности выполняют органосохраняющую операцию — секторальную резекцию или лампэктомию. В ходе операции проводят экстренное гистологическое исследование тканей с краев резекции. При обнаружении в материале атипичных клеток объем вмешательства расширяют.

При большом размере опухоли выполняют мастэктомию — удаление всей молочной железы с прилежащими тканями, лимфатическими узлами. Реконструкцию железы проводят одномоментно с мастэктомией или отсроченно, через 2-3 месяца.

Лучевая терапия

Проводят в качестве предоперационной подготовки для сокращения размера опухоли. Это позволяет снизить риск интраоперационной диссеминации атипичных клеток, сократить объем вмешательства.

Адъювантная лучевая терапия показана пациенткам после органосохраняющей операции. Проводят ее в сроке до 12 недель после хирургического вмешательства. Адъювантная терапия снижает риск развития местного рецидива РМЖ, но не влияет на выживаемость и метастазирование опухоли.

Химиотерапия

Адъювантная лекарственная терапия показана пациенткам после операции для профилактики рака второй молочной железы или оперированной железы в случае органосохраняющего вмешательства. Используют гормональные препараты, так как РМЖ в большинстве случаев имеет гормонозависимый характер.

 Химиотерапия снижает риск рецидива инвазивной карциномы молочной железы, улучшает прогноз на выживаемость. Также химиотерапия показана пациенткам с неоперабельным раком для продления срока жизни, улучшения ее качества.

Прогноз заболевания

Прогностические критерии для инвазивной аденокарциномы молочной железы:

• размер первичного очага;
• наличие метастазов в другие органы и лимфоузлы;
• возраст женщины, состояние менструальной функции.

Прогноз определяют для пятилетней выживаемости после проведенного радикального лечения, а также для вероятности рецидива болезни в будущем. Постадийный прогноз:

• 1 стадия — выживают 80-98% пациенток;
• 2 стадия — 51-79%;
• 3 стадия — 10-50%;
• 4 стадия — менее 10%.

Основное влияние на выживаемость оказывают метастазы в лимфатические узлы. При их отсутствии выживаемость максимальна, при поражении четырех и более лимфоузлов выживаемость составляет менее 15%.

Источники:

1. Возможности лечения инвазивных форм рака молочной железы / О.Н. Ганусевич [и др.] // Журнал ГрГМУ - 2019. - №2 - С. 133-137.
2. Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы / М.Б. Стенина [и др.] // Злокачественные опухоли - 2017. - Том 7 - №3S2 - С. 105-133.
3. Возможности маммографии, УЗИ и МРТ в дифференциальной диагностике микрокарцином различных биологических подтипов инвазивного рака молочной железы / Г.С. Алиева [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы - 2020. - Том 16 - №4 - С. 21-34.
4. Инвазивный рак молочной железы / Д.А. Шед [и др.] // NCCN Guidelines for Patients - 2018. - С. 7-61.