Инвазивным называют рак, который уже прорастает ткани за пределами своей локализации. Инвазивность — это свойство любых форм рака, закономерная стадия его развития. Изначально злокачественные клетки расположены локализованно, не перемещаются вглубь тканей — такой рак называют неинвазивным, или in situ, на месте. Обнаружить болезнь на такой стадии очень сложно. Постепенно атипичные клетки размножаются и повреждают ткани вокруг себя. В результате опухоль молочной железы переходит в инвазивную форму, доступна диагностике, но и более сложна в лечении. Прогноз инвазивного рака зависит от его вида, скорости развития и своевременности лечения.
Причины и факторы риска инвазивной карциномы молочной железы
РМЖ — полиэтиологическое заболевание, развивается под влиянием многих факторов. У 90-97% пациенток болезнь имеет спорадический характер, то есть не связана с наследственностью. Лишь у 3-10% прослеживаются генные мутации BRCA. Факторы риска, увеличивающие вероятность появления РМЖ:
- первая менструация до 14 лет;
- менопауза после 55 лет;
- отсутствие беременностей и родов;
- курение, злоупотребление алкоголем;
- ожирение;
- гиподинамия;
- сахарный диабет.
Инвазивный неспецифический рак молочной железы появляется преимущественно у женщин в пременопаузальном периоде, отличается быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.
Клиническая картина инвазивного рака молочной железы
Изначально атипичные клетки появляются в протоковом эпителии или в конечных отделах долек. Такая форма рака молочной железы не способна к метастазированию, но обладает потенциалом к дальнейшему развитию и переходу в инвазивную форму. От появления атипичных клеток до появления пальпируемого инфильтрата диаметром 1 см и более в среднем проходит 8,5 лет.
Метастазирование опухоли начинается с того момента, когда в ней образуются кровеносные сосуды — этот процесс называется неоангиогенезом. Сосуды появляются в опухоли через несколько месяцев после ее формирования, и атипичные клетки уже могут выходить в общее кровеносное русло. Однако иммунная система организма на этом этапе уничтожает 99,9% атипичных клеток, попадающих в кровь и лимфу. Поэтому метастазы появляются на более поздних стадиях, когда иммунная система не успевает справляться с растущим числом атипичных клеток.
Общая симптоматика инвазивного рака молочной железы неспецифического типа слабовыражена или отсутствует на ранних стадиях:
- немотивированная утомляемость;
- дискомфорт, чувство тяжести в груди;
- нарушение сна;
- снижение аппетита;
- длительное повышение температуры тела более 37 градусов.
Локальные признаки обусловлены расположением и развитием самой опухоли. Их разделяют на ранние и поздние. К ранним признакам относят:
- пальпируемое образование в толще молочной железы;
- образование плотное, безболезненное, практически неподвижное;
- симптом «умбиликации» — втяжение кожи над опухолью;
- пальпируемый плотный подвижный лимфоузел в подмышечной области;
- у некоторых женщин появляются кровянистые выделения из соска.
Обнаружение хотя бы одного из перечисленных признаков — повод для обращения к врачу, гинекологу или маммологу. Такие симптомы указывают на опухоль большого размера, которая теоретически уже способна метастазировать. Лечение следует проводить в кратчайшие сроки.
Поздние признаки инфильтрирующей карциномы молочной железы:
- выраженная деформация железы в месте опухоли, язвы на коже;
- лимфогенный отек груди — симптом «лимонной корочки»;
- утолщение, деформация сосково-ареолярной области;
- втяжение соска;
- смещение молочной железы в сторону подмышечной впадины;
- плотные и неподвижные лимфоузлы в подмышечной области.
Инфильтрация железистой ткани и кожи связана с застоем лимфы из-за поражения опухолью лимфатических сосудов и узлов.
Свяжитесь с нами!
Классификация
Инвазивный рак молочной железы классифицируют по разным критериям — структура, стадия, наличие метастазов. Классификацию используют для формулировки диагноза, определения тактики лечения и прогноза, обеспечения правильной интерпретации врачами разных специальностей.
Гистологическая классификация ВОЗ
Включает следующие виды опухоли по структуре:
- протоковый;
- дольковый;
- муцинозный;
- медуллярный;
- тубулярный;
- апокриновый;
- редкие формы — папиллярный, плоскоклеточный, псевдосаркоматозный.
Чаще всего встречается протоковый инфильтрирующий рак молочной железы в неспецифических вариантах — 60% случаев. Дольковый рак с двусторонним поражением желез выявляют в 25% случаев. Наиболее благоприятны слизистый, медуллярный и тубулярный варианты.
TNM-классификация
Международный вариант классификации, который учитывает размер первичного очага, поражение лимфоузлов и распространение метастазов на другие органы.
Критерий Т — размер первичного очага:
- Тх — данных для оценки первичного очага недостаточно;
- Т0 — новообразование не определяется;
- Тis — преинвазивная карцинома или поражение соска без инфильтрации;
- Т1 — образование не более 2 см в диаметре;
- Т2 — образование диаметром 2-5 см;
- Т3 — опухоль более 5 см;
- Т4 — опухоль любого размера с прорастанием грудной стенки, кожи.
Критерий N — поражение лимфатических узлов:
- Nх — данных для оценки лимфоузлов недостаточно;
- N0 — поражения лимфоузлов нет;
- N1 — поражены подмышечные лимфоузлы на стороне опухоли, подвижные;
- N2 — поражены подмышечные лимфоузлы на стороне опухоли, неподвижные, спаяны друг с другом и окружающими тканями;
- N3 — метастазы в окологрудинных лимфоузлах.
Критерий М — наличие отдаленных метастазов:
- Мх — данных для определения отдаленных метастазов недостаточно;
- М0 — отдаленных метастазов нет;
- М1 — отдаленные метастазы в разных органах.
Пример формулировки диагноза согласно TNM-классификации: протоковая инфильтративная карцинома молочной железы Т1N0М0. Для инфильтрирующего рака молочной железы применяют критерии от Т1 до Т4, как правило, при таких размерах первичного очага уже есть метастазы в лимфатические узлы и другие органы.
Классификация по степени злокачественности
Основана на степени дифференцировки атипичных клеток. Чем меньше они дифференцированы, тем агрессивнее ведет себя опухоль.
- G1 — высокодифференцированные клетки;
- G2 — клетки со средней степенью дифференцировки;
- G3 — низкодифференцированные и недифференцированные клетки.
Этот критерий используют для определения прогноза болезни. Рецидив в течение 5 лет после лечения возникает у 5% женщин с опухолью G1 или G2, и у 10% женщин с опухолью G3.
Стадийная классификация
Похожа на TNM-классификацию, учитывает размеры первичного очага и наличие метастазов:
- 0 — неинвазивный рак;
- 1 — очаг менее 2 см без метастазов;
- 2А — очаг до 5 см с поражением лимфоузлов, без метастазов;
- 2В — очаг 5 и более см с поражением лимфоузлов, без метастазов;
- 3А — очаг любого размера с множественным поражением лимфоузлов, без метастазов;
- 3В — очаг более 5 см с множественным поражением лимфоузлов, без метастазов;
- 3С — очаг любого размера с поражением окологрудинных лимфоузлов, без метастазов;
- 4 — очаг любого размера с метастазами.
Диагностика инвазивной формы рака молочной железы
- характер жалоб пациентки, давность их появления;
- развитие симптомов со временем;
- наличие онкозаболеваний у ближайших родственников;
- особенности образа жизни, профессии.
При осмотре врач оценивает:
- контуры и симметричность молочных железы;
- состояние кожи, ареол и сосков;
- отечность груди;
- симптом «лимонной корки».
Далее врач проводит пальпацию, ощупывание молочных желез. Прием направлен на выявление образования в железе, оценивают его по следующим критериям:
- диаметр — от 1 до 5 см и более;
- форма — узловатая, инфильтративная;
- консистенция — эластичная, плотная, деревянистая;
- расположение — центр железы, наружные или внутренние квадранты, область ареолы.
Затем врач пальпирует регионарные лимфатические узлы — подмышечные, надключичные, подключичные. Их оценивают по степени подвижности, консистенции, болезненности.
Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение. При исследовании крови обнаруживают косвенные проявления онкопатологии:
- анемия, повышение СОЭ в общем анализе крови;
- увеличение СРП, печеночных ферментов в биохимическом анализе крови;
- признаки нарушения свертываемости крови;
- рост онкомаркеров;
- увеличение уровня фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола у пациенток в менопаузе.
Инструментальные методы обследования позволяют визуализировать первичный очаг и метастазы, определить размер и распространенность инвазивной неспецифической карциномы молочной железы:
- ультразвуковое исследование груди, регионарных лимфоузлов, органов брюшной полости и малого таза;
- маммография;
- магнитно-резонансная томография;
- рентгенография органов грудной клетки;
- сцинтиграфия костей.
Методы лечения инвазивной опухоли молочной железы
Лечение инвазивной карциномы молочной железы включает хирургическое вмешательство, лучевую и таргетную терапию, химиотерапию.
Хирургическое лечение
Радикальный метод лечения инфильтративной формы рака молочной железы, однако доступен не на всех стадиях болезни. По возможности проведения операции пациенток с РМЖ разделяют на три группы:
- операбельные — стадии РМЖ от 0 до 3А;
- первично не операбельные, требуется комбинированное лечение — стадии 3А-3С;
- не операбельные, паллиативное лечение или рецидив после проведенной операции — стадия 4.
У пациенток с первично операбельной инфильтративной опухолью молочной железы хирургическое вмешательство является основным методом лечения. По возможности выполняют органосохраняющую операцию — секторальную резекцию или лампэктомию. В ходе операции проводят экстренное гистологическое исследование тканей с краев резекции. При обнаружении в материале атипичных клеток объем вмешательства расширяют.
При большом размере опухоли выполняют мастэктомию — удаление всей молочной железы с прилежащими тканями, лимфатическими узлами. Реконструкцию железы проводят одномоментно с мастэктомией или отсроченно, через 2-3 месяца.
Лучевая терапия
Проводят в качестве предоперационной подготовки для сокращения размера опухоли. Это позволяет снизить риск интраоперационной диссеминации атипичных клеток, сократить объем вмешательства.
Адъювантная лучевая терапия показана пациенткам после органосохраняющей операции. Проводят ее в сроке до 12 недель после хирургического вмешательства. Адъювантная терапия снижает риск развития местного рецидива РМЖ, но не влияет на выживаемость и метастазирование опухоли.
Химиотерапия
Адъювантная лекарственная терапия показана пациенткам после операции для профилактики рака второй молочной железы или оперированной железы в случае органосохраняющего вмешательства. Используют гормональные препараты, так как РМЖ в большинстве случаев имеет гормонозависимый характер.
Химиотерапия снижает риск рецидива инвазивной карциномы молочной железы, улучшает прогноз на выживаемость. Также химиотерапия показана пациенткам с неоперабельным раком для продления срока жизни, улучшения ее качества.
Прогноз заболевания
Прогностические критерии для инвазивной аденокарциномы молочной железы:
- размер первичного очага;
- наличие метастазов в другие органы и лимфоузлы;
- возраст женщины, состояние менструальной функции.
Прогноз определяют для пятилетней выживаемости после проведенного радикального лечения, а также для вероятности рецидива болезни в будущем. Постадийный прогноз:
- 1 стадия — выживают 80-98% пациенток;
- 2 стадия — 51-79%;
- 3 стадия — 10-50%;
- 4 стадия — менее 10%.
Основное влияние на выживаемость оказывают метастазы в лимфатические узлы. При их отсутствии выживаемость максимальна, при поражении четырех и более лимфоузлов выживаемость составляет менее 15%.
