Аденокарцинома поджелудочной железы

Причины возникновения

90% опухолей — спорадические, которые развиваются спонтанно (у родственников таких новообразований нет).

10% — генетические, связанные с «поломкой» гена, который передается по наследству. Например, опухоли могут развиваться из-за синдромов Пейтца-Егерса, Линча, при мутациях генов BRCA.

Факторы риска

Основные факторы риска аденокарциномы поджелудочной железы — ожирение, курение, употребление алкоголя, хронический панкреатит, диабет, дефицит витамина D, гиподинамия (патологическое состояние, на фоне которого из-за недостатка физической активности происходит атрофия мышц). Две трети пациентов — мужчины и женщины старше 65 лет.

Симптомы

Первым симптомом обычно становится желтуха. Она развивается при расположении опухоли в головке органа: это большинство случаев заболевания.

На этом фоне у человека желтеют кожные покровы, темнеет моча, появляется зуд кожи, возможно обесцвечивание кала. В нем появляется жир, так как желчь, которая нужна для усвоения жиров, не поступает в кишечник.

Позже появляются другие симптомы:

• боль в животе или спине;
• плохой аппетит;
• снижение веса;
• тошнота и рвота.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы первым симптомом обычно становится потеря веса.

Классификация заболевания

Болезнь классифицируют по локализации опухоли, ее дифференцировке (злокачественности) и стадиям.

По МКБ-10

В рамках этой классификации выделяют рак:

• головки;
• тела;
• хвоста;
• протоков;
• островковых клеток;
• других частей;
• более одной из перечисленных локализаций;
• неуточненный.

Код рака поджелудочной железы — С25. При указании диагноза с локализацией добавляют еще одну цифру: от С25.0 до С25.9.

По степени злокачественности

Среди опухолей поджелудочной железы аденокарцинома — наиболее часто встречающееся образование.

Различают новообразования:

• высокодифференцированные;
• умеренно дифференцированные;
• низкодифференцированные и недифференцированные.

Чем сильнее раковые клетки дифференцированы, тем больше они напоминают здоровые, тем менее агрессивна опухоль. Большинство новообразований поджелудочной железы — агрессивные, с неблагоприятным прогнозом.

По стадиям

Выделяют четыре стадии инвазивной аденокарциномы:

• I стадия. Новообразование не более 4 см без метастазов.
• II стадия. Опухоль более 4 см, которая не распространилась на крупные сосуды, в лимфоузлах не более трех метастазов.
• III стадия. Более трех регионарных метастазов (очагов рака в ближайших к опухоли лимфоузлах) или прорастание новообразования в крупные сосуды.
• IV стадия. Отдаленное метастазирование.

Когда рак «на месте», опухоль не распространяется в регионарные лимфоузлы, нет метастазов, говорят о нулевой стадии.

Метастазирование

Новообразования поджелудочной железы часто метастазируют в печень, легкие, придатки матки. Раковые клетки мигрируют не только через лимфатические и кровеносные сосуды, но и распространяются по брюшине (имплантационное метастазирование).

Особенность рака поджелудочной железы — очень раннее распространение раковых клеток через кровь в отдаленные органы. Поэтому даже если рак диагностирован на ранней стадии, он часто рецидивирует и после полного удаления.

Способы диагностики

Для диагностики аденокарциномы используют такие методы:

• УЗИ. Трансабдоминальное (через живот) УЗИ — обычно первое исследование, которое назначают человеку при подозрении на рак. Врач может увидеть опухоль, но для стадирования требуется более качественная визуализация.
• Компьютерная томография. Самый информативный среди неинвазивных методов диагностики. Помогает увидеть опухоль поджелудочной железы, определить ее границы, «взаимоотношения» с окружающими тканями. Оценивают прорастание в крупные сосуды: это важный параметр при оценке резектабельности (возможности удаления) новообразования.
• МРТ. Альтернативный метод визуализации, который можно использовать вместо КТ. Цели и диагностические возможности сопоставимы.
• Биопсия. Может быть чрескожной, эндоскопической или лапароскопической. В основном проводят чрескожную (введение иглы через переднюю брюшную стенку) или эндоскопическую биопсию (введение инструмента в протоки через кишечник).
• Эндоскопические исследования. Иногда применяют для оценки распространенности опухоли, контроля выполнения биопсии, а также оценки состояния желчевыводящей системы. Используют эндоскопическое УЗИ и ретроградную холангиопанкреатографию (рентгеноконтрастное обследование желчных протоков и протока поджелудочной железы).
• ПЭТ. Радионуклидный метод исследования. Помогает найти отдаленные метастазы. В организм вводят радиоактивное вещество, а затем определяют, где оно накапливается. Опухолевые клетки накапливают радионуклид сильнее.
• Диагностическая лапароскопия. Проводят, если после КТ и МРТ у врача остаются сомнения, стоит ли делать операцию. При лапароскопии в брюшную полость вводят тонкую трубку с видеокамерой и освещением. Во время этой процедуры можно сделать биопсию.

Окончательный диагноз врачи подтверждают по результатам гистологии — исследования ткани, которую получили при биопсии.

Методы лечения

Только 20% пациентов на момент установления диагноза считаются операбельными (при I–III стадии). У остальных рак часто достигает той стадии, что проведение операции бессмысленно. Такие пациенты получают паллиативную (поддерживающую) химиотерапию, иногда также облучение, таргетную и иммунную терапию.

Хирургическое удаление

Хирургические вмешательства при аденокарциноме поджелудочной железы сложные и травматичные, есть высокий риск осложнений. В то же время это лучший вариант лечения, который позволяет обеспечить самые высокие показатели выживаемости.

Врачи проводят такие виды операций:

• Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция). Операцию проводят в разных вариантах: врач может удалить двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы, а также лимфоузлы, желчный пузырь с протоком, часть желудка, тощей кишки. Затем следует реконструктивный этап: специалист соединяет пищеварительный тракт для прохождения пищевого комка, «подключает» к нему желчные и панкреатические протоки.
• Дистальная панкреатэктомия. Удаление хвоста поджелудочной железы и селезенки. Назначают при локализации опухоли в хвосте органа. Это редкая операция. Так как опухоли хвоста долго не вызывают симптомов, их обычно диагностируют на поздней стадии.

В очень редких случаях удаляют всю поджелудочную железу (тотальная панкреатэктомия). Такую операцию проводят, если рак поразил сразу несколько отделов, но при этом не проник в крупные сосуды.

Абляция

Если рак операбельный, опухоль имеет небольшой размер, но у пациента есть медицинские противопоказания к операции, то новообразование можно разрушить радиочастотным или микроволновым методом. Это менее эффективная процедура по сравнению с операцией. Она обеспечивает лучшие результаты при размере новообразования до 2 см.

Суть метода состоит в том, что в раковую опухоль вводят иглу (зонд или антенну), которая нагревается и разрушает ткани.

Значительно реже применяют другие варианты абляции: криоабляцию (разрушение опухоли жидким азотом) или спиртовую абляцию (введение этилового спирта).

Лучевая терапия

Назначают в нескольких ситуациях:

• после операции — всем пациентам, если нет противопоказаний;
• перед операцией — при погранично резектабельном раке, чтобы его можно было удалить;
• как основное лечение — у тех, кому нельзя сделать операцию (это большинство пациентов).

Оптимально сочетать лучевую терапию с химиотерапией в рамках химиолучевой терапии. Однако такое лечение не только более эффективное, но и более токсичное. Поэтому врачи всегда учитывают состояние пациента, при необходимости применяют эти две методики поочередно.

Медикаментозная терапия

При аденокарциноме поджелудочной железы применяют химиотерапию, таргетную и иммунную терапию.

Химиотерапия

Основной метод медикаментозной терапии. По возможности сочетается с лучевой. На поздних стадиях часто используют отдельно, в рамках паллиативного лечения. Предоперационная и послеоперационная химиотерапия продолжается от трех до шести месяцев. Паллиативную проводят, пока она работает и пациент может ее переносить.

Таргетная терапия

Используют для остановки роста и деления раковых клеток. Таргетные препараты работают прицельно, делают опухоль уязвимой. Часто назначают противоопухолевое средство эрлотиниб (даже на последней стадии рака). Препарат принимают в таблетках один раз в день.

Противоопухолевое средство олапариб используют для лечения пациентов с мутациями гена BRCA.

Иммунная терапия

Применяют редко: в основном назначают пациентам с наследственным синдромом Линча. Иммунная терапия мешает клеткам опухоли уклоняться от атак иммунной системы, «притворяясь» здоровыми.

Возможные осложнения

Три основных осложнения, которые встречаются у пациентов с раком поджелудочной железы:

• обструкция (закупорка) желчных протоков с развитием механической желтухи;
• обструкция пищеварительного тракта, обычно на уровне двенадцатиперстной кишки;
• сильный абдоминальный (в области живота) болевой синдром.

Для борьбы с этими осложнениями требуется малоинвазивное или хирургическое лечение.

При желтухе проводят чрескожное дренирование желчевыводящих путей, эндоскопическое стентирование общего желчного протока (установку эндопротеза для восстановления проходимости), иногда нужна операция по шунтированию (формированию обходного пути движения желчи).

При заблокированном пищеварительном тракте возможна установка стента или формирование анастомоза (соединения) между желудком и тощей кишкой.

При сильной боли в животе назначают химический нейролизис: в область чревного сплетения вводят вещества, которые разрушают нервы. Боль уменьшается примерно на месяц. Более долгосрочные результаты можно получить с помощью операции по удалению нервов и ганглиев в грудной полости (спланхниксимпатэктомия). Ее могут выполнить малоинвазивным методом. Это обеспечивает уменьшение боли на 3–4 месяца.

Диагноз уже поставлен? Приглашаем на бесплатный онкологический консилиум

Если у вас на руках есть свежие анализы и результаты диагностики из другого медицинского учреждения - приходите в "СМ‑Клиника" и получите мнение нескольких врачей. Заполните форму обратной связи, мы свяжемся с вами и проконсультируем по услуге.

Заказать звонок

Нажимая на кнопку, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением.

Профилактика

Для снижения риска аденокарциномы поджелудочной железы стоит вести активный образ жизни, не допускать ожирения, не курить, отказаться от алкоголя.

Прогноз выживаемости

Для большинства пациентов прогноз выживаемости неблагоприятный. Он лучше при выявлении болезни в локализованной стадии, так как в этом случае опухоль можно удалить хирургическим методом.

Прогноз пятилетней выживаемости:

• общая по всем стадиям — 12%;
• при локализованной опухоли — 44%;
• при местнораспространенном новообразовании — 15%;
• при метастатической опухоли — 3%.

Эти показатели получили за период с 2012 до 2018 года. Однако в онкологии постоянно появляются новые подходы к лечению и методики, поэтому прогнозы терапии с каждым годом становятся лучше.