Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки — злокачественная опухоль слизистой оболочки ободочного отдела толстой кишки. Ободочный отдел — самая крупная часть толстой кишки, расположена между слепой кишкой и прямой, длина его около полутора метров. Главная функция этого отдела — всасывание воды и электролитов из пищевого комка, формирование плотных каловых масс.

Среди всех онкологических заболеваний пищеварительного тракта рак ободочной кишки занимает третье место. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто, средний возраст первичного выявления болезни — 50-75 лет. Наиболее высокую заболеваемость отмечают в развитых странах. Течение болезни относительно благоприятное, опухоль растет медленно, поздно метастазирует лимфогенным и гематогенным путем.

Причины и факторы риска рака ободочной кишки

Причина развития рака ободочной кишки — спонтанное атипичное поведение клеток слизистой оболочки. В клетках происходит мутация, и они начинают неконтролируемо и очень быстро размножаться, так формируется опухоль. Атипичные клетки теряют свою основную функцию, вырабатывают токсины и повреждают расположенные рядом здоровые клетки.

У большинства пациентов мутация в клетках возникает спорадически, под влиянием внешних и внутренних факторов:

• преобладание в рационе мясной пищи;
• проживание в регионе с неблагоприятной экологической обстановкой;
• частые стрессы;
• хронические болезни толстой кишки — болезнь Крона, язвенный колит, частые кишечные инфекции;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• низкая физическая активность вкупе с ожирением;
• сахарный диабет.

Наследственный фактор имеет значение у 3-5% пациентов с опухолью ободочной кишки. У ближайших родственников пациентов обнаруживают генетические синдромы — аденоматоз толстой кишки, синдром Линча.

Симптомы опухоли ободочной кишки

Клиническая картина рака ободочной кишки складывается из общей симптоматики и признаков сдавления опухолью прилежащих органов. На начальной стадии болезни опухоль не выходит за пределы кишечной стенки, не распадается и не дает метастазов. Поэтому общее ее влияние на организм минимально, и симптомы рака ободочной кишки на этой стадии неспецифичны:

• немотивированная утомляемость;
• неопределенный дискомфорт в животе;
• ухудшение аппетита.

По мере роста опухоли появляются локальные признаки рака ободочной кишки, обусловленные перекрытием ее просвета, сдавлением прилежащих органов:

• ноющая тупая боль в животе, преимущественно в правом отделе;
• тошнота;
• нарушение стула в виде диареи или запора;
• вздутие живота, усиленное газообразование;
• слизь и кровь в кале.

Активно растущая и распадающаяся опухоль вызывает интоксикацию организма. Это состояние называется паранеопластическим синдромом, для него характерны следующие симптомы;

• выраженная утомляемость;
• длительное повышение температуры тела;
• анемия;
• потеря массы тела.

Классификация онкологии ободочной кишки

Классификация рака ободочной кишки включает разделение опухолей на гистологические типы, стадии и локализацию.

Классификация МКБ-10

Согласно МКБ-10 диагноз «рак ободочной кишки» имеет обозначение С18. В зависимости от пораженного отдела различают:

• С18.0 — новообразование слепой кишки;
• С18.1 — новообразование червеобразного отростка;
• С18.2 — рак восходящего отдела ободочной кишки;
• С18.3 — рак печеночного угла ободочной кишки;
• С18.4 — рак поперечной ободочной кишки;
• С18.5 — рак селезеночного изгиба ободочной кишки;
• С18.6 — рак нисходящего отдела ободочной кишки;
• С18.7 — новообразование сигмовидной кишки;
• С18.8 — поражение нескольких отделов одновременно;
• С18.9 — опухоль неуточненной локализации.

Кодировкой С19 обозначают рак в ректосигмоидном отделе — месте перехода ободочной кишки в прямую.

Гистологическая классификация

Определяет морфологические типы рака и предраковых состояний. К предраковым состояниям относят интраэпителиальную неоплазию низкой и высокой степени. Это атипичные изменения клеток в верхнем слое слизистой оболочки кишки. Неоплазия может просуществовать всю жизнь человека, не переходя в рак. При наличии факторов риска продолжается атипичное перерождение клеток и развивается злокачественная опухоль.

Гистологические формы рака ободочной кишки:

• аденокарцинома;
• муцинозная аденокарцинома;
• перстневидноклеточный рак;
• мелкоклеточный рак;
• плоскоклеточный рак;
• аденоплоскоклеточный рак;
• медуллярный рак;
• недифференцированный рак.

Все формы рака различают по степени дифференцировки клеток. Этот критерий определяет схожесть атипичных клеток со здоровыми:

• высокодифференцированные — раковые клетки по структуре похожи на здоровые;
• умеренно дифференцированные — раковые клетки имеют ряд общих черт со здоровыми;
• низкодифференцированные — раковые клетки абсолютно не похожи на здоровые.

Муцинозная аденокарцинома и перстневидноклеточный рак относятся к низкодифференцированным опухолям, отличаются наиболее агрессивным течением.

TNM-классификация и стадирование

TNM-классификация рака ободочной кишки учитывает размер первичной опухоли, наличие метастазов. Критерий Т характеризует первичный очаг:

• Тх — данных для оценки первичной опухоли недостаточно;
• Тis — рак in situ, неинвазивная карцинома ободочной кишки;
• Т1 — опухоль в подслизистом слое стенки кишки;
• Т2 — опухоль прорастает мышечный слой кишечной стенки;
• Т3 — опухоль прорастает всю кишечную стенку, выходит в окружающую жировую клетчатку;
• Т4 — опухоль поражает прилежащие органы.

Критерий N описывает метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов:

• Nх — недостаточно данных для оценки лимфоузлов;
• N0 — нет поражение лимфатических узлов;
• N1 — метастазы в 1-3 лимфоузлах;
• N2 — метастазы более чем в трех лимфоузлах.

Критерий М описывает метастазы в отдаленные органы:

• М0 — метастазов нет;
• М1 — метастазы есть.

ТНМ-классификацию рака ободочной кишки используют для разделения злокачественного процесса на стадии:

• стадия 0 — карцинома in situ без метастазов;
• стадия 1 — опухоль Т1-2 без метастазов;
• стадия 2А — Т3 без метастазов;
• стадия 2В — Т4 без метастазов;
• стадия 3А — Т1-2 с метастазами в лимфоузлы;
• стадия 3В — Т2-4 с метастазами в лимфоузлы;
• стадия 4 — любая опухоль с метастазами в отдаленные органы.

Классификация по типу роста

В кишечнике опухоль может расти тремя способами:

• экзофитно — в просвет кишки;
• эндофитно — внутри кишечной стенки;
• смешанный рост.

Метастазы рака ободочной кишки

Метастазирование рака ободочной кишки происходит гематогенным и лимфогенным путями, метастазы появляются в лимфоузлах и отдаленных органах. Также метастазирование возможно контактным путем — в брюшину и большой сальник. Первые метастазы рака ободочной кишки появляются в регионарных лимфоузлах, отдаленные — в печени, легких, костях.

Диагностика колоректального рака ободочной кишки

Обследование пациентов с подозрением на онкологию ободочной кишки начинают с опроса и внешнего осмотра. Для выяснения срока давности заболевания, вероятных причин врач задает пациенту следующие вопросы:

• как давно появились симптомы болезни;
• как они изменялись с течением времени;
• обращался ли человек ранее за медицинской помощью;
• есть ли онкологические заболевания у ближайших родственников пациента;
• каковы особенности образа жизни и профессии пациента.

При осмотре врач оценивает общее состояние человека:

• состояние кожи и ее придатков;
• масса тела;
• температура тела;
• болезненность живота при пальпации;
• пальцевое ректальное исследование для исключения распространения опухоли на прямую кишку.

Лабораторное обследование дает информацию об общем состоянии организма, косвенно подтверждает наличие злокачественного процесса:

• общеклинические анализы крови и мочи — у большинства пациентов повышена СОЭ, снижен уровень лейкоцитов и гемоглобина;
• биохимический анализ крови — при появлении метастазов в печени увеличивается уровень печеночных ферментов;
• анализ крови на онкомаркеры.

Основное значение в диагностике рака ободочной кишки имеют методы визуализации, которые определяют расположение и распространение опухоли, наличие метастазов:

• колоноскопия;
• ирригоскопия;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза;
• рентгенография органов грудной клетки;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• сцинтиграфия костей.

Во время эндоскопического обследования врач делает биопсию опухоли. Полученный образец направляют на гистологическое исследование, где определяют морфологический тип рака, степень злокачественности опухоли.

Методы лечения рака ободочной кишки

Лечение рака ободочной кишки бывает радикальным, консервативным и паллиативным. Цель радикального лечения — полное выздоровление пациента, минимизация риска рецидива рака. Достичь такого результата позволяет операция — как самостоятельный метод или в сочетании с химиотерапией, облучением.

Консервативное лечение — это химиотерапия, лучевая и таргетная терапия. Применяют такое лечение в дополнение к операции, для снижения риска рецидива, а также как самостоятельный метод лечения неоперабельных опухолей.

Паллиативное лечение — это процедуры, позволяющие продлить срок жизни и улучшить ее качество у пациентов с распространенными, метастазированными опухолями. К паллиативному лечению относят диетотерапию, адекватное обезболивание, наложение колостомы, внутривенное питание.

Хирургическое вмешательство

Радикальные операции при раке ободочной кишки бывают эндоскопические и расширенные, с открытым доступом. Эндоскопическое вмешательство возможно на ранней стадии заболевания при следующих типах опухолей:

• неинвазивная карцинома;
• аденокарцинома в пределах подслизистого слоя;
• высокая и умеренная степень дифференцировки клеток раковой опухоли.

Операцию выполняют путем иссечения опухоли на ножке, либо подслизистой резекции опухоли, растущей внутри кишечной стенки. Преимущества эндоскопической операции — минимальная травматизация и снижение риска развития спаечной болезни, быстрое восстановление пациента.

Расширенная правосторонняя гемиколэктомия показана при раке правой половины ободочной кишки. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия показана при раке левой половины ободочной кишки.

Консервативное лечение

Проводят перед хирургическим лечением рака ободочной кишки с целью уменьшения размеров и агрессивности опухоли, улучшения ее резектабельности. После операции проводят адъювантное консервативное лечение, направленное на снижение риска рецидива болезни.

Химиотерапия показана пациентам со стадией рака ободочной кишки 2 и выше. Начинают ее через 28 дней после операции, продолжают в течение 3-6 месяцев. Длительность курсов и перерывов между ними определяют индивидуально с учетом стадии болезни, объема операции, общего состояния пациента.

Лучевую терапию проводят коротким курсом за 10-14 дней до операции для уменьшения размеров опухоли. Послеоперационное облучение назначают по показаниям, если сохраняется риск прогрессирования рака.

Паллиативное лечение

Паллиативная химиотерапия показана пациентам со стабильным состоянием, малосимптомным течением болезни. Проводят ее с целью подавления активности опухоли, увеличения срока жизни неоперабельных пациентов.

Паллиативная симптоматическая терапия включает:

• адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками;
• эндоскопическая остановка кишечного кровотечения;
• стентирование кишки при перекрытии ее просвета опухолью;
• выведение колостомы;
• удаление жидкости из брюшной полости при выраженном асците.

Паллиативные пациенты должны получать сбалансированное питание с повышенным содержанием белка, при невозможности самостоятельного приема пищи показано внутривенное вливание питательных смесей.

Прогноз после лечения онкологии ободочной кишки

Прогноз после радикального лечения рака ободочной кишки определяется пятилетней выживаемостью пациентов. Он зависит от стадии рака ободочной кишки:

• 1 — 90-100% больных;
• 2 — 70% больных;
• 3 — 30% больных;
• 4 — не определяется, так как на этой стадии операцию не проводят.

Шанс на полное выздоровление и безрецидивное течение болезни есть практически у всех пациентов с первой стадией рака. Начиная с третьей стадии, у большинства пациентов случается рецидив в первые пять лет после лечения.

Профилактика рака ободочной кишки

Первичная профилактика направлена на снижение вероятности развития рака ободочной кишки у здоровых людей. Достигают этой цели путем минимизации факторов риска:

• рациональное, сбалансированное питание с преобладанием молочно-растительной пищи, рыбы;
• отказ от вредных привычек;
• адекватная физическая нагрузка, занятия спортом;
• предотвращение запоров;
• своевременное лечение болезней кишечника, предупреждение перехода их в хроническую форму.

Вторичная профилактика — это предотвращение рецидивов рака ободочной кишки у пациентов, получивших радикальное лечение. Все пациенты пожизненно состоят на диспансерном учете у онколога и ежегодно проходят обследование. Люди, перенесшие рак ободочной кишки, должны придерживаться здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек, правильно питаться.

Источники:

1. Гаджиев Г.А. Хирургия рака ободочной кишки / Г.А. Гаджиев // НАУ. - 2022. - № 82-2. - С. 16-20.
2. Дудник В.Ю. Комбинированное лечение рака ободочной кишки / В.Ю. Дудник, А.В. Важенин // Сибирский онкологический журнал. - 2002. - № 2. - С. 9-11.
3. Лебедева Л.Н. Эпидемиология рака ободочной кишки: обзор литературы / Л.Н. Лебедева [и др.] // Вестник РНЦРР. - 2016. - № 1. - С. 7-40.
4. Сафарова З.Г. Современные аспекты хирургического лечения рака ободочной кишки / З.Г. Сафарова, Л.А. Кадохова // Norwegian Journal of Development of the International Science. - 2020. - № 38-1. - С. 38-39.
5. Абдулаев М.А. Диагностика и хирургическое лечение перфораций рака ободочной кишки / М.А. Абдулаев [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2014. - № 2. - С. 85-92.
6. Торчинский Н.В. Эпидемиологические проявления заболеваемости раком ободочной кишки (раком толстой кишки) в Российской Федерации / Н.В. Торчинский, А.Ю. Каменская // Инфекционные болезни в современном мире: эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика. Сборник трудов XII Ежегодного Всероссийского интернет-конгресса по инфекционным болезням с международным участием. - 2020. - С. 226-227.
7. Гаджиев Г.Н. Особенности хирургического лечения рака ободочной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.Н. Гаджиев, В.П. Ионин // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. - 2022. - № 4. - С. 173-178.
8. Рамазанов М.Р. Рак ободочной кишки / М.Р. Рамазанов, М.З. Нестеров // Онкоурология. - 2014. - № 4. - С. 150-154.
9. Мартынюк В.В. Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) / В.В. Мартынюк // Практическая онкология. - 2020. - № 1. - С. 3-9.
10. Попков О.В. Рак ободочной кишки: анализ осложнений / О.В. Попков [и др.] // Хирургия Беларуси на современном этапе. Материалы XVI съезда хирургов Республики Беларусь и Республиканской научно-практической конференции: в 2 частях. - 2018. - С. 37-38.