Рак слепой кишки

Рак слепой кишки — злокачественная опухоль из слизистой оболочки слепого отдела толстой кишки. Слепая кишка служит пограничным участком между тонкой и толстой кишкой, расположена между подвздошным и ободочным отделами. От слепой кишки отходит аппендикс. Рак слепой кишки распространен в развитых странах, это связано с особенностями питания и образа жизни. Для опухоли характерен медленный рост и позднее метастазирование. Однако течение малосимптомное, что приводит к поздней выявляемости болезни.

В России действуют клинические рекомендации по онкологии, в которых рак слепой кишки включен в группу злокачественных опухолей ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Находится на третьем месте по частоте встречаемости среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта, регистрируется в 13-15% случаев. Женщины и мужчины болеют с одинаковой частотой, средний возраст больных — 50-75 лет.

Причины и факторы риска онкологии слепой кишки

У большинства пациентов рак развивается спонтанно, под влиянием следующих факторов риска:

• преобладание в рационе мясной пищи;
• склонность к запорам;
• ожирение;
• гиподинамия;
• сахарный диабет;
• хроническое воспаление слизистой кишки;
• злоупотребление алкоголем, курение.

Совокупное действие причинных факторов приводит к самопроизвольным клеточным мутациям. Итогом мутаций становится атипичное, ускоренное деление клеток слизистой оболочки кишки. Клетки теряют способность к полноценному созреванию и функционированию, постепенно формируют злокачественную опухоль.

В 3-5% случаев причиной рака служат наследственно обусловленные синдромы:

• семейный аденоматоз толстой кишки;
• синдром Линча;
• MutYH-ассоциированный полипоз.

Классификация рака слепой кишки

По МКБ-10 рак слепой кишки обозначают кодом С18.0, опухоль червеобразного отростка — С18.1. Опухоли классифицируют также по клеточному строению, стадиям.

Гистологическая классификация ВОЗ

Классификация разделяет злокачественные опухоли на типы по клеточному строению:

• аденокарцинома — зубчатая, папиллярная, муцинозная, аденомоподобная;
• диффузный рак;
• перстневидноклеточный рак;
• железисто-плоскоклеточный рак;
• медуллярный рак;
• саркоматоидные опухоли;
• нейроэндокринный рак;
• мелкоклеточный рак;
• крупноклеточный рак;
• недифференцированные опухоли.

Для гистологической классификации используют модифицированную шкалу Глисона. Вместо классических четырех градаций используют две, объединяя 1 и 2 градации, 3 и 4 градации. G1+G2 соответствует низкой злокачественности. G3+G4 соответствует высокой степени злокачественности.

TNM-классификация и стадии

TNM-классификация учитывает характеристики новообразования — размер первичного очага, наличие метастазов в лимфатические узлы и другие органы.

Критерий Т описывает первичный очаг:

• Тх — данных для оценки первичной опухоли недостаточно;
• Тis — преинвазивный рак;
• Т1 — поражен подслизистый слой стенки кишки;
• Т2 — поражен мышечный слой;
• Т3 — опухоль полностью прорастает стенку кишки, распространяется на подкожно-жировую клетчатку;
• Т4 — опухоль распространяется на брюшину, другие органы.

Критерий N описывает состояние регионарных и отдаленных лимфатических узлов:

• N0 — поражения лимфоузлов нет;
• N1 — метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах;
• N2 — метастазы более чем в трех лимфоузлах.

Критерий М описывает метастазы в другие органы:

• М0 — метастазов нет;
• М1 — есть отдаленные метастазы.

На основе TNM-классификации создана стадийная классификация.

Ранние и поздние симптомы онкологии слепой кишки

Преинвазивный рак, опухоль 1-2 стадии никак себя не проявляют или сопровождаются неспецифическими симптомами — общая утомляемость, недомогание, дискомфорт в животе. Ранние манифестные симптомы опухоли слепой кишки:

• тошнота и рвота;
• расстройство стула, чередование запоров и диарей;
• боли в животе;
• метеоризм;
• потеря аппетита;
• длительное повышение температуры тела до 37,5-38 градусов.

Симптомы эти тоже напрямую не указывают на рак кишки, но позволяют заподозрить болезнь кишечника. Обращаться к врачу следует незамедлительно.

По мере роста опухоли, при ее распаде и появлении метастазов появляются следующие симптомы:

• потеря массы тела, кахексия;
• кровь в кале;
• признаки анемии — бледность и сухость кожи, выпадение волос;
• признаки кишечной непроходимости — боль в животе, отсутствие стула;
• увеличение лимфатических узлов;
• тошнота и рвота.

Метастазирует рак с током крови и лимфы, в лимфоузлы, кости, печень, легкие, головной мозг. В литературе описаны несколько случаев метастазирования рака толстой кишки в мышцы скелета, а также несколько случаев формирования гетеротопической оссификации (образование костной ткани в мягких тканях) в метастазах рака толстой кишки   Источник:
Расулов А.О. Гетеротопическая оссификация рецидивной опухоли слепой кишки / А.О. Расулов [и др.] // Тазовая хирургия и онкология - 2017. - №3 - Том 7 - С. 56-60. .

Диагностика рака слепой кишки

Диагноз рака слепой кишки устанавливают на основании данных опроса и осмотра, лабораторного и инструментального обследования.

Опрос и осмотр

Врач разговаривает с пациентом, выясняет срок давности болезни и возможные причины ее появления. В этом помогают следующие вопросы:

• как давно появились признаки ухудшения здоровья;
• как симптомы изменялись с течением времени;
• что предшествовало развитию болезни;
• куда обращался человек, какие лекарства и народные средства применял;
• были ли онкологические заболевания у родственников;
• особенности образа жизни и профессии человека.

Затем врач переходит к осмотру, оценивает при этом общее состояние, ищет косвенные признаки онкопатологии:

• цвет и состояние кожи, слизистых;
• состояние ногтей;
• размер и подвижность лимфоузлов;
• выслушивает легкие;
• пальпирует живот;
• делает пальцевое исследование прямой кишки;
• измеряет рост и вес, определяет индекс массы тела.

Данные опроса и осмотра позволяют лишь заподозрить рак слепой кишки. Для подтверждения подозрений врач направляет пациента на дополнительное обследование.

Анализы онкологии слепой кишки

Лабораторные анализы дают информацию о влиянии опухоли на организм:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• исследование свертываемости крови;
• анализ на онкомаркер РЭА;
• генетическое исследование на мутации.

Генетическое исследование показано тем пациентам, у которых есть подозрение на один из наследственных синдромов, которые служат причиной опухолей кишечника.

К лабораторной диагностике относят также гистологическое исследование опухоли. Образец опухоли получают при биопсии, затем готовят из него микропрепарат. Гистологическое исследование определяет тип рака, степень злокачественности, распространение опухоли на кишечную стенку. Данные гистологии служат основой для определения тактики лечения, прогноза для выживаемости.

Методы визуализации

Направлены на непосредственное обнаружение опухоли, оценку ее размеров и распространенности, поиск метастазов:

• колоноскопия — наиболее информативный в отношении рака слепой кишки метод визуализации, позволяет провести биопсию для дальнейшего исследования;
• ирригоскопия;
• КТ с внутривенным введением контраста;
• УЗИ брюшной полости и малого таза;
• УЗИ периферических лимфоузлов;
• рентгенография органов грудной клетки;
• электрокардиография;
• сцинтиграфия костей.

Методы лечения опухоли слепой кишки

Тактику лечения определяют индивидуально на врачебном консилиуме, исходя из состояния здоровья пациента, распространения опухоли, степени злокачественности рака. Радикальный метод лечения на любой стадии — хирургическое вмешательство, удаление первичного очага и по возможности метастазов. Операцию дополняют методами лучевой терапии, химиотерапии.

Хирургическое лечение

На 0-I стадии рака слепой кишки рекомендована органосохраняющая операция — эндоскопический доступ с иссечением слизистого и подслизистого слоев кишечной стенки. Для стадий выше I применяют радикальные операции с удалением части кишки. Объем вмешательства зависит от размера опухоли. Удаляют весь первичный очаг и видимо здоровые ткани на протяжении 2 см от краев опухоли. Это служит профилактикой рецидива рака. Для восстановления целостности кишечника выполняют анастомоз между подвздошной и ободочной кишкой. При невозможности сделать анастомоз выводят колостому на переднюю брюшную стенку.

Хирургическим путем удаляют доступные метастазы в брюшине, других отделах кишечника, печени и легких. Перед операцией проводят облучение, чтобы уменьшить объем метастатических отсевов, повысить их резектабельность.

Лучевая терапия рака слепой кишки

Облучение проводят перед операцией с целью сокращения объема опухоли, улучшения ее резектабельности, снижения риска метастатического отсева в момент удаления очага. После операции лучевая терапия показана пациентам с отдаленными неоперабельными метастазами в органы и лимфатические узлы.

Химиотерапия

Адъювантная химиотерапия направлена на профилактику рецидива рака после хирургического вмешательства. Проводят ее при раке II-III стадии, поражении регионарных лимфатических узлов, наличии отдаленных метастазов. Химиотерапию назначают в срок не позднее двух месяцев после операции, проводят курсами.

Паллиативная химиотерапия показана пациентам с неоперабельным раком для уменьшения агрессивности первичной опухоли и метастазов. Цель паллиативной химиотерапии — продлить срок жизни, улучшить ее качество.

Симптоматическое лечение онкологии слепой кишки

Коррекция симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов:

• адекватное обезболивание при неоперабельном раке;
• стентирование кишки, наложение анастомоза или колостомы при формировании кишечной непроходимости;
• эндоскопическая остановка кишечных кровотечений;
• лапароцентез для выведения асцитической жидкости;
• психологическая реабилитация.

Эндоскопические вмешательства, направленные на устранение кишечной непроходимости, позволяют снизить тяжесть состояния пациентов и выполнять радикальное оперативное вмешательство с восстановлением непрерывности толстой кишки   Источник:
Артюхов С.В. Эндоскопические вмешательства при опухолевой обтурационной непроходимости левых отделов ободочной кишки / С.В. Артюхов [и др.] // Вестник Авиценны - 2015. - №1 - С. 26-27. .

Прогноз и профилактика заболевания

Прогноз определяют пятилетней выживаемостью пациентов после хирургического лечения:

• I стадия — 90%;
• II стадия — 70%;
• III стадия — 30%;
• IV стадия — менее 20%.

Первичная профилактика злокачественных опухолей слепой кишки заключается в исключении факторов риска болезни:

• рациональное сбалансированное питание;
• отказ от вредных привычек;
• адекватная физическая активность;
• профилактика запоров.

Вторичная профилактика — это предупреждение рецидива рака слепой кишки у пациентов, получивших радикальное комбинированное лечение. Заключается в пожизненном наблюдении у онколога с регулярным прохождением лабораторного и инструментального обследования.

Источники:

1. Гетеротопическая оссификация рецидивной опухоли слепой кишки / А.О. Расулов [и др.] // Тазовая хирургия и онкология - 2017. - №3 - Том 7 - С. 56-60.
2. Эндоскопические вмешательства при опухолевой обтурационной непроходимости левых отделов ободочной кишки / С.В. Артюхов [и др.] // Вестник Авиценны - 2015. - №1 - С. 26-27.
3. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). / Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. С. 239