Рак молочной железы (РМЖ) — это злокачественная опухоль, которая образуется из клеток эпителиальной ткани молочных желез. В 10% случаев причиной заболевания служит мутация в генах BRCA1/BRCA2, CHEK, NBS1, TR53. Остальные 90% случаев носят спорадический характер. В структуре общей смертности РМЖ находится на первом месте, становясь причиной летальных исходов в 16% случаев. Большинство смертей от рака молочной железы связано с поздней диагностикой, несвоевременным или неадекватным лечением. Регулярное самообследование и наблюдение у врача важны для раннего выявления опухоли и благоприятного исхода.
Диагностика и стадирование
Важный и информативный метод ранней диагностики РМЖ — самообследование молочных желез. Проводить его следует на 5-12 день менструального цикла, в положении лежа и стоя. При обнаружении уплотнений в груди нужно обратиться к гинекологу или маммологу.
Методы обследования при подозрении на РМЖ:
- ультразвуковое исследование;
- маммография;
- магнитно-резонансная томография;
- биопсия новообразования с гистологическим исследованием.
Стадирование проводят с помощью TNM-классификации: размер первичной опухоли, метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах. Выделяют следующие стадии РМЖ:
- стадия 0 — опухоль не прорастает сквозь эпителиальный слой, метастазов нет;
- стадия I — опухоль менее 2 см, есть метастазы в подмышечных лимфоузлах;
- стадия II — опухоль менее 5 см, есть метастазы в подмышечных лимфоузлах;
- стадия III — опухоль более 5 см, есть метастазы в подмышечных и внутригрудных лимфоузлах;
- стадия IV — любые размеры опухоли, метастазы в лимфоузлах и отдаленных органах.
Точное стадирование РМЖ необходимо для определения тактики лечения: органосохраняющая операция, радикальная мастэктомия, консервативная и паллиативная терапия.
Выбор метода лечения в зависимости от стадии РМЖ
Нулевая стадия РМЖ, или карцинома in situ, наиболее благоприятна в прогностическом плане. Оптимальный метод лечения, обеспечивающий контроль над болезнью — органосохраняющая операция. В зависимости от индивидуального риска прогрессирования рака назначают адъювантную лучевую терапию для профилактики рецидива.
На ранних стадиях (I-II) при наличии инвазивного компонента опухоли рекомендована органосохраняющая операция. На диагностическом этапе проводят биопсию сторожевого узла. Обнаружение в нем раковых клеток — показание для дополнения операции лимфаденэктомией. В отдельных случаях требуется проведение мастэктомии. В послеоперационном периоде рекомендовано проведение лучевой, гормональной или HER2-терапии в зависимости от типа опухоли.
На поздней (III) стадии применяется комплексный подход: радикальная операция с последующей лучевой, гормональной, таргетной терапией. На метастатической (IV) стадии хирургическое вмешательство нецелесообразно. Лечение включает химиотерапию, лучевую терапию, паллиативные процедуры для улучшения качества жизни.
Определение биологических маркеров опухоли необходимо для подбора персонализированного лечения рака груди у женщин, которое обеспечит самый высокий шанс на ремиссию с минимальным риском побочных эффектов. Роль биомаркеров при определении тактики терапии:
- оценка агрессивности опухоли, что имеет значение для прогноза прогрессирования, метастазирования, рецидивирования;
- определение показаний к таргетной терапии: HER2-позитивные, ER/PR-позитивные опухоли, мутации BRCA1/BRCA2;
- определение показаний к иммунотерапии;
- мониторинг эффективности лечения.
Свяжитесь с нами!
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство — основной метод лечения рака молочной железы вплоть до III стадии. Операция предназначена для удаления максимального объема опухолевой ткани, что в зависимости от стадии рака обеспечивает пациенту выздоровление или замедление прогрессирования болезни. На ранних стадиях возможно выполнение органосохраняющих вмешательств, на поздней требуется радикальная мастэктомия.
Лампэктомия — это органосохраняющая операция, которая подразумевает удаление только опухоли и небольшого объема здоровой ткани. В зависимости от результатов биопсии сторожевого узла может сочетаться с лимфаденэктомией.
Показания к лампэктомии:
- 0-II стадия РМЖ (размер новообразования до 5 см);
- оптимальное соотношение размера опухолевого очага и молочной железы, которое позволяет получить хороший косметический результат;
- единичный очаг в молочной железе;
- отсутствие внутрипротоковой карциномы;
- отсутствие противопоказаний к лучевой терапии, которую нужно проводить в большинстве случаев после операции;
- желание пациентки по возможности сохранить молочную железу.
Противопоказания к лампэктомии:
- наличие нескольких опухолевых очагов в молочной железе;
- внутрипротоковая карцинома;
- размер новообразования более 5 см или метастатическая стадия РМЖ;
- наличие противопоказаний к лучевой терапии;
- мутации в генах BRCA1/BRCA2, CHEK, NBS1, TR53.
Мастэктомия — это радикальная операция, которая подразумевает удаление всей молочной железы. В зависимости от стадии заболевания может сочетаться с лимфаденэктомией.
Показания к мастэктомии:
- РМЖ III-IV стадии;
- многоочаговый рак;
- внутрипротоковая карцинома;
- воспалительная форма РМЖ;
- мутации в генах BRCA1/BRCA2, CHEK, NBS1, TR53;
- желание пациентки выполнить радикальную мастэктомию даже на ранней стадии РМЖ.
Противопоказанием к мастэктомии служит крайне тяжелое состояние пациента, когда операция представляет собой больший риск для жизни, чем прогрессирование РМЖ.
Реконструктивная операция — это процедура, которая предназначена для восстановления формы груди после радикальной мастэктомии, а в ряде случаев и после лампэктомии. Операция позволяет сохранить физический и психологический комфорт женщины, улучшить качество ее жизни. Реконструкцию проводят одномоментно с мастэктомией или отсроченно, после стабилизации состояния.
Виды реконструктивных операций:
- С использованием гидрогелевых или силиконовых имплантатов. Искусственный материал устанавливают под кожу или мышечную ткань. Методика малоинвазивна, не требует длительного восстановления. Недостатки: имплантаты менее естественны на ощупь, есть риск их инкапсуляции или разрыва.
- Лоскутная пластика. Для формирования груди используется лоскут кожи с брюшной стенки или спины. Операция травматична, требует длительного восстановления. Преимуществом является естественный вид груди, отсутствие риска отторжения трансплантата.
- Реконструкция сосково-ареолярного комплекса. Выполняют путем пересадки кожи или с помощью татуажа.
- Симметризация. Вмешательство на здоровой железе для обеспечения максимальной симметричности груди: мастопексия, редукционная или аугментационная маммопластика (уменьшение или увеличение груди).
Лучевая терапия
Лучевая терапия — обязательный метод лечения РМЖ практически на всех стадиях.
Показания к облучению после лампэктомии:
- инвазивный рост новообразования (стадия I и выше);
- обнаружение раковых клеток в краях резекции без возможности выполнить ререзекцию;
- высокий риск рецидива заболевания;
- поражение более 4 лимфатических узлов.
Показания к лучевой терапии после мастэктомии:
- размер новообразования более 5 см;
- обнаружение раковых клеток в краях резекции;
- поражение 4 и более лимфатических узлов;
- распространение новообразования на кожу или грудную стенку;
- воспалительная форма РМЖ.
Виды лучевой терапии:
- Внешняя, или дистанционная (ДЛТ). Радиация исходит из внешнего источника (линейный ускоритель). Наиболее распространенный метод, применяется после лампэктомии или мастэктомии. Традиционная ДЛТ — 5 дней в неделю продолжительностью 5-7 недель. Гипофракционированная ДЛТ — более высокие дозы облучения с уменьшением количества сеансов. ДЛТ с модулированной интенсивностью — прицельное воздействие на опухолевый очаг с минимальным захватом здоровой ткани.
- Внутренняя, или брахитерапия. Источник радиации помещают в непосредственной близости от новообразования. Внутритканевая брахитерапия — размещение источника в опухолевой ткани. Интраоперационная ЛТ — высокодозное облучение ложа опухоли на операционном столе. Буст-терапия — дополнительное прицельное облучение очага после ДЛТ.
Химиотерапия
Химиотерапия — оптимальный метод лечения злокачественных опухолей молочной железы, начиная с III стадии. Препараты уничтожают раковые клетки, но действуют неизбирательно, поэтому во время проведения ХТ всегда возникают побочные эффекты.
Виды химиотерапии:
- Неоадъювантная ХТ — курсовой прием препаратов перед операцией. Предназначена для уменьшения размера и агрессивности опухоли. Позволяет оценить чувствительность раковых клеток к химиопрепаратам, определить показания для послеоперационного проведения ХТ. Воздействует на микрометастазы, снижая риск рецидива болезни. Показания: размер очага более 2 см, воспалительная форма РМЖ, местно-распространенный РМЖ, тройной негативный и HER2-позитивный рак.
- Адъювантная ХТ — курсовой прием препаратов после операции. Предназначена для уничтожения оставшихся раковых клеток и микрометастазов, снижения риска рецидива болезни. Показания: высокая вероятность рецидива, множественное поражение лимфатических узлов, тройной негативный и HER2-позитивный рак.
- Паллиативная ХТ — лечение при невозможности выполнить радикальную мастэктомию на метастатической стадии РМЖ или в случае рецидива. Предназначена для замедления прогрессирования болезни, улучшения качества жизни пациента.
Препараты, применяемые для терапии рака молочной железы:
- антрациклины: доксорубицин, эпирубицин;
- таксаны: доцетаксел, паклитаксел;
- производные платины: цисплатин, карбоплатин;
- циклофосфамид;
- 5-фторурацил;
- капецитабин.
Комбинации препаратов и продолжительность терапии определяют в зависимости от стадии и подтипа рака груди. Примеры схем:
- АС — доксорубицин + циклофосфамид;
- ТС — доцетаксел + циклофосфамид;
- СМF — циклофосфамид + метотрексат + 5-фторурацил;
- ТАС — доцетаксел + доксорубицин + циклофосфамид.
Показания к химиотерапии по стадиям РМЖ:
- лечение рака груди на 1 стадии: тройной негативный и HER2-позитивный рак;
- лечение рака груди на 2 и 3 стадии: множественное поражение лимфоузлов, размер очага более 5 см, высокая степень злокачественности, тройной негативный и HER2-позитивный рак;
- лечение на 4 стадии: основной метод терапии РМЖ.
Побочные эффекты химиотерапии:
- тошнота и рвота;
- выпадение волос на голове и теле;
- снижение уровня лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов;
- воспаление слизистой оболочки полости рта;
- нейропатические боли.
Поддерживающая терапия на фоне приема химиопрепаратов заключается в назначении противорвотных средств, кардио- и гепатопротекторов, препаратов железа, использовании охлаждающих шапочек во время введения лекарств, переливании крови при тяжелой анемии.
Гормональная терапия
Эффективный метод лечения рака груди при наличии у опухоли эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов. Гормональные препараты блокируют действие эстрогена, тем самым лишая раковые клетки питательных веществ.
Используемые препараты:
- Тамоксифен. Блокирует рецепторы к эстрогену, показан пациенткам любого возраста. Срок лечения в среднем составляет 5-10 лет. Терапия сопровождается климактерическими проявлениями: приливы, потливость, перепады настроения, диспареуния.
- Ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол). Блокируют фермент, участвующий в образовании эстрогенов. Эффективны только в постменопаузе, побочные действия сходны с таковыми у тамоксифена.
- Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, лейпрорелин). Подавляют выработку гормона, стимулирующего функцию яичников. Показаны женщинам в пременопаузе.
Таргетная терапия
Современный метод лечения РМЖ, в основе которого лежит использование препаратов, уничтожающих определенные молекулы раковых клеток. Такое прицельное воздействие позволяет минимизировать риск побочных эффектов, присущий химиотерапии.
Чаще всего методика используется для целевой терапии HER2-позитивного рака. Применяемые препараты:
- Трастузумаб. Связывается с рецептором HER2 и блокирует его, что приводит к прерыванию передачи сигналов роста в опухолевую массу. Комбинируют с химиотерапией при локализованном РМЖ, используют в качестве монотерапии при метастатическом HER2-позитивном раке.
- Пертузумаб. Связывается с рецептором HER2 и блокирует его. Комбинируют с химиотерапией и трастузумабом.
- Лапатиниб. Блокирует внутриклеточные рецепторы HER1 и HER2. Используют при невосприимчивости раковых клеток к трастузумабу.
- Кадсила. Комбинированный препарат, который содержит трастузумаб и цитостатик эмтанзин. Используют в качестве второй линии терапии метастатического HER2-позитивного рака.
- Нератиниб. Блокирует рецепторы HER1, HER2 и HER4. Показан в качестве адъювантной терапии на ранних стадиях HER2-позитивного рака.
- Тукатиниб. Показан при метастатическом HER2-позитивном РМЖ в комбинации с другими препаратами.
- Палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб. Применяют в комбинации с гормональной терапией.
- Эверолимус. Показан при устойчивости раковых клеток к гормональным препаратам.
- Олапариб, талазопариб. Показаны при наличии мутации BRCA1/BRCA2.
Иммунотерапия
Один из наиболее современных методов лечения рака молочной железы, в основе которого лежат препараты, активирующие собственную иммунную систему на борьбу с опухолью. Наиболее эффективна при тройном негативном РМЖ (ТНРМЖ), когда у раковых клеток отсутствуют рецепторы к эстрогену, прогестерону и HER2.
В настоящее время используют препарат пембролизумаб. Он блокирует PD1-рецепторы, показан при ТНРМЖ в комбинации с химиотерапией. Для подбора кандидатов на иммунотерапию необходимо оценивать экспрессию PD-L1 на поверхности опухолевых клеток: чем она выше, тем больше шансов на эффективность терапии.
Экспериментальные и новые методики лечения
В нашей клинике пациентам доступны новейшие методики терапии РМЖ, в том числе экспериментальные. Возможности нашего отделения онкологии:
- клинические исследования новых препаратов таргетной терапии и иммунотерапии;
- персонализированный подход с учетом уникальных генетических и молекулярных характеристик опухоли;
- передовые технологии малоинвазивной онкохирургии, включая реконструктивные операции.
Комплексные и комбинированные подходы
Специалисты нашей клиники практикуют комплексный подход к терапии РМЖ на всех стадиях:
- ранние: операция + лучевая терапия, таргетная и гормональная терапия по показаниям;
- местнораспространенные формы: неоадъювантная терапия, операция, адъювантная терапия;
- метастатический опухолевый процесс: паллиативная консервативная терапия с применением таргетных, гормональных, иммунобиологических препаратов.
Выбор оптимальной стратегии лечения — это всегда результат работы мультидисциплинарной команды. В нее входят патоморфолог, рентгенолог, хирург, химиотерапевт, радиолог, психолог, реабилитолог.
Как лечение рака молочной железы повлияет на жизнь
В процессе лечения пациент неизбежно сталкивается с изменениями в своей жизни. Химиотерапевтические и гормональные препараты вызывают побочные эффекты, которые могут значительно изменить внешность (выпадение волос, набор массы тела). Мастэктомия сопряжена с формированием рубцов, асимметрией груди, лимфедемой. Практически у всех пациентов возникают различные психологические нарушения, трудности в социализации и личных отношениях. Однако конечный итог терапии — достижение ремиссии и сохранение жизни, что помогает пациентам справиться с нежелательными явлениями и осложнениями.
Специалисты нашей клиники помогают пациентам планировать свою жизнь на всех этапах лечения: регулярное наблюдение, коррекция образа жизни, психологическая поддержка.
В нашей клинике проводится лечение рака груди на всех стадиях, в том числе с метастазами, с использованием современных протоколов и новейших препаратов. Доступны высокотехнологичные обследования и хирургические методики, все возможности радиотерапии. Записывайтесь на прием к онкологу-маммологу для составления индивидуального плана лечения.
