Гастроинтестинальная стромальная опухоль ЖКТ

Содержание статьи:

• Что такое ГИСО
• Причины и факторы риска развития заболевания
• Признаки гастроинтестинальной стромальной опухоли
• Классификация ГИСО
• Стадирование
• Диагностика GIST
• Методы лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли
• Прогнозы
• Профилактика ГИСО

ГИСО (гастроинтестинальная стромальная опухоль, GIST) — это новообразование, которое локализуется в подслизистом слое органов ЖКТ. Гастроинтестинальные стромальные опухоли встречаются довольно редко и составляют менее 1% от всех случаев рака ЖКТ Источник:
Снигур П.В. Гастроинтестинальная автономная нейрогенная опухоль желудка / П.В. Снигур [и др.] // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2005.. Чаще всего заболевание развивается после 40 лет. Пик приходится на возраст 55-60 лет Источник:
Котляров П.М. Лучевая диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей / П.М. Котляров [и др.] // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2012..

GIST могут развиваться в любом отделе пищеварительного тракта, но с разной частотой: в желудке – 60%; в тонкой кишке – 25%; в толстой кишке - 8%; в прямой кишке – 5%; в пищеводе – 2% Источник:
Климентов М.Н. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (клиническое наблюдение) / М.Н. Климентов [и др.] // Academy. - 2016..

На момент выявления некоторые новообразования могут выглядеть доброкачественными, однако онкологи всегда рассматривают опухоли ГИСО как потенциально злокачественные. Злокачественный потенциал опухоли зависит от ее локализации, размера и показателя митотической активности клеток. Опухоли размером 2-5 см обладают низким злокачественным потенциалом, образования диаметром более 10 см – высоким Источник:
Климентов М.Н. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (клиническое наблюдение) / М.Н. Климентов [и др.] // Academy. - 2016..

Заболевание может протекать агрессивно. В этом случае у пациентов выявляют метастазы в брюшине (30%), печени (60%). Реже GIST опухоли дают метастазы в органы дыхания (2%), кости (6%) Источник:
Климентов М.Н. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (клиническое наблюдение) / М.Н. Климентов [и др.] // Academy. - 2016..

Терапию заболевания проводят специалисты в области ГИСО онкологии.

Причины и факторы риска ГИСО

Одной из основных причин развития заболевания является наследственная предрасположенность. Некоторые ученые указывают на связь между видом генетической мутации и уровнем локализации неоплазии.

Гастроинтестинальные опухоли кишечника образуются, когда нарушается работа клеток гладкомышечной ткани. Это происходит вследствие мутации генов и приводит к злокачественному перерождению собственных здоровых клеток и их аномальному разрастанию. Провоцировать генные мутации могут следующие факторы риска:

• хронический стресс, нервное перенапряжение;
• пониженный иммунитет;
• табакокурение, злоупотребление алкоголем;
• неправильное питание;
• воздействие радиации;
• наличие хронических заболеваний органов пищеварения и ряд других.

Симптомы GIST

В 20% случаев ГИСО брюшной полости обнаруживают случайно, при проведении планового обследования или диагностики других патологий. В течение долгого времени заболевание протекает бессимптомно и никак не проявляет себя даже, когда опухоль уже довольно большая. 50% случаев GIST диагностируют на поздних стадиях развития в связи с отсутствием специфических симптомов и трудностью гистологической верификации опухоли Источник:
Якубов Ю.К. Гастроинтестинальная стромальная опухоль. Клинические наблюдения / Ю.К. Якубов [и др.] // Norwegian Journal of Development of the International Science. - 2021. - № 69. - С. 25-34..

Основная причина отсутствия симптомов – подслизистый рост новообразования, когда опухоль распластывается в стенке внутреннего органа и выбухает в брюшную полость. К моменту выявления образования примерно у каждого третьего пациента уже имеются метастазы в печени, брюшине, иногда в легких. Никаких специфических симптомов при этом нет. Клиника похожа на картину других заболеваний желудочно-кишечного тракта. 

К наиболее частым клиническим проявлениям относятся боль в животе без четкой локализации (20–50%), острые кровотечения из различных отделов ЖКТ (50%) и кишечная непроходимость (10–30%). В спектре симптомов также увеличение в объеме живота, слабость, анемия, чувство быстрого насыщения, потеря массы тела, тошнота, рвота, пальпируемые опухолевые массы Источник:
Корнилова А.Г. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: что нового в терапии? / А.Г. Корнилова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2015. - № 2. - С. 81-87..

От появления первых неприятных симптомов до выявления опухоли обычно проходит около полугода.

Боли бывают не у всех. Они несильные, ноющие, клинической картины «острого живота» не наблюдается. ГИСТ не прорастает в соседние органы, как другие виды рака, а просто оттесняет их с анатомического места. На поздних стадиях примерно у 50% пациентов появляются симптомы желудочного кровотечения (черный жидкий стул, анемия, общая слабость).

Классификация гастроинтестинальных стромальных опухолей ЖКТ

Согласно Международной классификации опухолей ЖКТ 3-го пересмотра выделяют:

• доброкачественную GIST;
• GIST с неуточненным потенциалом злокачественности;
• злокачественную GIST.

Согласно международной гистологической классификации различают следующие виды ГИСО:

• Веретеноклеточные опухоли (70%):
  • склерозирующие;
  • саркоматозные;
  • гиперклеточные;
  • палисадно-вакуолизированные.
• Эпителиоидноклеточные опухоли (20%):
  • склерозирующие, с синцитиальной структурой;
  • саркоматозные;
  • гиперклеточные;
  • опухоли с гнездчатой структурой.
• Смешанные ГИСО. Встречаются примерно в 10% случаев.

К редко встречающимся типам ГИСО относятся плеоморфный, перстневидно-клеточный, мезотелиомоподобный и онкоцитарный Источник:
Корнилова А.Г. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: что нового в терапии? / А.Г. Корнилова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2015. - № 2. - С. 81-87..

В зависимости от молекулярно-генетических факторов выделяют Источник:
Якубов Ю.К. Гастроинтестинальная стромальная опухоль. Клинические наблюдения / Ю.К. Якубов [и др.] // Norwegian Journal of Development of the International Science. - 2021. - № 69. - С. 25-34.:

1. GIST с мутациями гена c-KIT. Имеет различные локализации, встречается большинстве случаев (85%), имеет солитарный характер.
2. GIST с мутациями гена PDGFRa. Обычно поражает желудок, достигает гигантского размера, имеет благоприятного течение (5-8%), солитарный характер.
3. Семейная форма GIST как проявление наследственных мутаций гена c-KIT или PDGFRa. Встречаются первично-множественные опухоли.
4. GIST при наследственных синдромах в педиатрии, таких как множественная GIST, связанная с нейрофиброматозом тип 1, при которой встречается мутация гена NF, не связанная с мутациями генов c-KIT или PDGFRa, и GIST у детей с триадой Карнея: GIST желудка, параганглиома, хондрома легкого не связанная с мутациями генов c-KIT или PDGFRa.

Стадии

Выявляя стадию заболевания, специалисты оценивают степень распространения опухолевого процесса, который выявляют в результате проведенных диагностических исследований. Крайне важно правильно определить стадию ГИСО, так как от этого зависит выбор тактики лечения, здоровье и жизнь пациента.

Для стадирования ГИСО используют систему TNM, разработанную международным раковым союзом. Буквы в названии классификации означают разные критерии, по которым оценивают рост новообразования. Стадирование необходимо для четкой оценки прогноза и выбора оптимального метода терапии.

Наиболее важными для прогноза факторами при ГИСО являются локализация, размер новообразования, а также митотический индекс.

Символ T (оценивают размер новообразования):

• Т1 — в наибольшем измерении новообразование имеет размер не более двух сантиметров;
• Т2 — новообразование более двух сантиметров, но не более пяти сантиметров в наибольшем измерении;
• Т3 — опухоль имеет размер более пяти сантиметров, но не более десяти сантиметров в наибольшем измерении;
• Т4 — новообразование в наибольшем измерении имеет размер более десяти сантиметров.

Символ N (оценивают отсутствие или наличие метастазов в лимфоузлах):

• N0 — метастазов нет;
• N1 — у пациента имеются метастазы в регионарных лимфоузлах.

Символ М (оценивают наличие отдаленных метастазов в другие органы):

• М0 — метастазов нет;
• М1 — имеются отдаленные метастазы.

Помимо системы TNM при определении стадии ГИСО учитывают локализацию новообразования и митотический индекс (низкий или высокий). При локализации новообразования в желудке прогноз более благоприятный, поэтому все ГИСО дополнительно делят на две группы — внежелудочные и желудочные. Распределение по стадиям для каждой из этих групп проводится отдельно.

Диагностика ГИСО

Диагноз ставится по результатам данных анамнеза, осмотра пациента, клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований.

Основные методы диагностики ГИСО:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Пациенту через рот вводят эндоскоп, при помощи которого исследуют пищевод, 12-ти перстную кишку, желудок. Если обнаружено новообразование, то одновременно с диагностикой берется небольшой кусочек опухоли (биопсия) для проведения гистологического исследования.
• Компьютерная томография (КТ) с использованием контрастного вещества, которое принимают внутрь или вводят внутривенно. При помощи данного исследования определяют локализацию ГИСО на КТ, размеры новообразования, его распространенность, наличие метастазов.
• Эндосонография. Это ультразвуковое исследование, которое проводится через эндоскоп. С его помощью можно точно определить локализацию новообразования, выявить его характер. Эти данные нужны для определения тактики операции.
• МРТ. Обычно данное исследование назначают, если опухоль расположена низко.

При подозрении на наличие метастазов пациенту могут назначить рентгенографию, КТ грудной клетки, рентгенографию позвоночника, сцинтиграфию костей скелета, другие исследования.

Если есть возможность, то используют ПЭТ-КТ. При помощи этого метода диагностики можно точно выявить степень распространенности ГИСО, а также небольшие метастазы, которые не видны при проведении других исследований.

Окончательный диагноз ставится на основании данных иммунохимического и гистологического исследования образцов ткани опухоли, взятых во время проведения эндоскопии. Кроме этого проводится дифференциальная диагностика с другими новообразованиями органов пищеварения.

Методы лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли

Основным методом лечения данного типа опухоли является операция. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и степени распространения новообразования. В большинстве случаев проводится радикальное удаление опухоли вместе с несколькими сантиметрами окружающей ее здоровой ткани.

Удаленную опухоль срочно отправляют на гистологию. При обнаружении раковых клеток осуществляют иссечение пораженного участка по линии разреза. При данном заболевании метастазы в лимфоузлы бывают крайне редко, поэтому удаления лимфатических узлов не производят (кроме ГИСО прямой кишки, которая дает метастазы в лимфоузлы в 30% случаев).

При наличии единичных метастазов в печени показано их оперативное удаление или проведение радиочастотной термоабляции.

Если опухоль неоперабельная, то пациенту назначают химиотерапию, после чего проводят повторное обследование. Если новообразование уменьшилось до нужных размеров, то проводят операцию. Во всех остальных случаях продолжают курс химиотерапии.

Прогнозы при ГИСО

Прогноз при ГИСО желудка и опухолях кишечника зависит от размера, локализации и распространенности новообразования. Средняя пятилетняя выживаемость при гисо составляет 48%. До пяти лет с момента операции удается дожить половине пациентов. Если опухоль имеет размер более 10 сантиметров, то показатель выживаемости снижается до 20%.

ГИСО имеет высокую вероятность рецидивирования. Примерно у 80% больных происходят рецидивы заболевания в течение двух лет после операции. При неоперабельных опухолях средняя продолжительность жизни составляет 10-21 месяц.

Профилактика GIST

Основной задачей наблюдения является ранняя диагностика заболевания, что существенно облегчает последующее лечение и улучшает прогноз. После проведения операции по удалению новообразования необходимо посещать врача для проведения планового обследования. В первые два года это нужно делать с периодичностью раз в 3-6 месяцев. Через 3-5 лет специалиста нужно посещать раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента хирургического вмешательства достаточно посещать доктора раз в год или при появлении проблем со здоровьем.

Плановое обследование обычно включает в себя следующие этапы:

• сбор анамнеза, физикальное обследование;
• УЗИ брюшной полости — проводится каждые 3-6 месяцев;
• колоноскопия или ФГДС — проводится каждые 3-6 месяцев;
• рентгенография органов грудной клетки (раз в год);
• КТ органов малого таза и брюшной полости с использованием контрастного вещества — проводится раз в 6-12 месяцев.

Точные сроки определяет лечащий врач в зависимости от риска прогрессирования заболевания.

Источники:

1. Бредихина Е.В. Диагностика и лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей (обзор литературы) / Е.В. Бредихина, Е.М. Бредихин // Медицинские новости. - 2017. - № 2. - С. 4-7.
2. Иванов Ю.В. Особенности клинического течения, диагностики и лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей / Ю.В. Иванов // Клиническая практика. - 2012. - № 1. - С. 59-64.
3. Климентов М.Н. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (клиническое наблюдение) / М.Н. Климентов [и др.] // Academy. - 2016.
4. Копп М.В. Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей / М.В. Копп, И.А. Королева // Злокачественные опухоли. - 2013.
5. Корнилова А.Г. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: что нового в терапии? / А.Г. Корнилова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2015. - № 2. - С. 81-87.
6. Котляров П.М. Лучевая диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей / П.М. Котляров [и др.] // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2012.
7. Мазурин В.С. Гастроинтестинальные стромальные опухоли. Стандарты диагностики и лечения / В.С. Мазурин [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2007.
8. Снигур П.В. Гастроинтестинальная автономная нейрогенная опухоль желудка / П.В. Снигур [и др.] // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2005.
9. Якубов Ю.К. Гастроинтестинальная стромальная опухоль. Клинические наблюдения / Ю.К. Якубов [и др.] // Norwegian Journal of Development of the International Science. - 2021. - № 69. - С. 25-34.