Колоректальный рак

Колоректальный рак — злокачественное поражение толстой кишки, опухоль растет из эпителиальных клеток. Встречается в 10% случаев всех злокачественных опухолей. Распространение колоректального рака имеет географическую привязку. Наибольшее число заболеваний диагностируют у жителей США, Австралии и Западной Европы. В онкологии колоректальный рак называют болезнью цивилизации, так как он связан с увеличением продолжительности жизни населения, снижением физической активности, преобладанием в рационе мясной пищи. Мужчины и женщины заболевают с примерно одинаковой частотой. Лечение комбинированное, включает хирургическое вмешательство и консервативные методы. Выживаемость при колоректальном раке напрямую зависит от стадии болезни и своевременности лечения.

Причины и факторы риска развития колоректального рака

Причины развития колоректального рака многочисленными, это заболевание называют полиэтиологическим. Возникает колоректальный рак под совокупным влиянием внешних и внутренних факторов риска:

• преобладание в рационе продуктов животного происхождения на фоне низкого потребления клетчатки;
• замедление перистальтики кишечника вследствие нехватки клетчатки, низкой двигательной активности;
• активное влияние канцерогенных продуктов распада мясной пищи на фоне замедления продвижения ее по кишечнику;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• хронические заболевания толстой кишки, прежде всего воспалительного характера;
• полипы толстой кишки;
• наследственность;
• возраст старше 50 лет;
• избыточная масса тела;
• нарушение обмена веществ;
• иммунодефицит, авитаминоз;
• паразитарные инвазии кишечника.

Симптомы колоректального рака: ранние и поздние признаки

На начальных стадиях болезнь протекает бессимптомно, постепенно возникают неспецифические проявления:

• слабость, недомогание;
• ухудшение аппетита;
• отрыжка, вздутие живота;
• тяжесть в животе, тошнота;
• неприятный вкус во рту.

По мере прогрессирования колоректального рака симптомы приобретают более выраженный характер:

• схваткообразные боли в животе;
• неустойчивый стул с чередованием диареи и запоров;
• прогрессирующая потеря массы тела;
• появление в каловых массах гноя и крови;
• бледность кожи с землистым оттенком;
• ложные позывы к дефекации;
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• боли при дефекации;
• лентовидная форма каловых масс при дефекации.

Когда опухоль перекрывает просвет кишечника, возникает непроходимость. Для нее характерны сильные боли в животе, отсутствие стула, вздутие живота, рвота. Непроходимость опасна разрывом стенки кишки, развитием калового перитонита.

Хроническое кровотечение из распадающейся опухоли ведет к развитию анемии. Для нее характерны бледность и сухость кожи, выпадение волос и ногтей, сильная утомляемость, обмороки. Прорастание опухолью крупных кровеносных сосудов приводит к ректальному кровотечению. Обычно кровопотери незначительные, но иногда может возникнуть профузное кровотечение, представляющее большую угрозу для жизни пациента.

Распространение опухоли имплантационным путем на мочевой пузырь, влагалище, параректальную клетчатку сопровождается риском образования свищей и тазового перитонита. Отдаленные метастазы колоректального рака распространяются с током крови и лимфы. Наиболее частые пути метастазирования — легкие, печень и кости.

С учетом неспецифических проявлений колоректального рака поводом для обращения к врачу служат следующие ранние признаки:

• внезапно возникшая слабость и утомляемость;
• длительное расстройство кишечника с чередованием поносов и запоров;
• стойкий, беспричинный дискомфорт в нижней части живота;
• видимая кровь в кале, либо обнаружение скрытой крови в кале при диспансеризации.

Классификация колоректального рака

Существует несколько классификаций колоректального рака — международная TNM, стадийная и клиническая.

Классификация TNM

Классификация по TNM учитывает размер первичного очага, распространение опухоли на лимфоузлы и другие органы:

• Tis — предраковое состояние, атипия клеток в эпителиальной пластинке слизистой оболочки кишки;
• T1 — атипичные клетки в подслизистом слое;
• T2 — опухоль поражает мышечный слой стенки кишки;
• T3 — опухоль прорастает кишечную стенку и распространяется в клетчатку;
• T4 — опухоль прорастает в соседние органы;
• N0 — нет поражения регионарных лимфатических узлов;
• N1 — поражение 1-3 лимфоузлов;
• N2 — поражение 4 и более лимфатических узлов;
• М0 — нет отдаленных метастазов;
• М1 — метастазы в отдаленных органах и брюшине.

Стадии колоректального рака

• 0 — злокачественные клетки в эпителиальном слое слизистой, симптомов болезни нет, возможно полное излечение;
• I — распространение атипии на всю слизистую, симптомов болезни нет, высокие шансы на выздоровление;
• II — новообразование до 2 см, прорастает стенку кишки, есть неспецифические симптомы, прогноз относительно благоприятный;
• III — крупная опухоль с поражением лимфоузлов, яркая клиника, прогноз неблагоприятный;
• IV — распространенный рак с метастазами, тяжелое состояние больного, прогноз крайне неблагоприятный.

Клинические формы

Клиническая классификация колоректального рака включает четыре формы:

• токсико-анемическая — преобладает интоксикационное действие опухоли, развивается тяжелая анемия, постоянная лихорадка;
• энтероколитическая с преобладанием кишечных расстройств — вздутие живота, схваткообразные боли, чередование поносов и запоров;
• диспепсическая с признаками нарушения пищеварения — потеря массы тела, отсутствие аппетита, тошнота, отрыжка;
• обтурационная с развитием кишечной непроходимости.

Код по МКБ-10

Коды колоректального рака по МКБ-10 — С18-С20.

Диагностика колоректального рака

Диагностику колоректального рака проводит проктолог и онколог. При опросе и осмотре врач обращает внимание на:

• специфический внешний вид пациента;
• давность появления жалоб, их характер и динамику развития;
• наличие факторов риска болезни;
• при пальцевом исследовании проктолог может обнаружить саму опухоль, следы крови и гноя.

Лабораторное обследование включает:

• общий анализ крови, где видно снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, рост СОЭ;
• биохимический анализ крови — снижение уровня белка;
• исследование крови на специфические онкомаркеры колоректального рака — СА19.9, РЭА;
• анализ кала на скрытую кровь;
• исследование фекальной ДНК выявляет мутации атипичных клеток и продукты метилирования, которые выделяет опухоль.

Инструментальные методы обследования более информативны и позволяют окончательно установить и детализировать диагноз:

• ректороманоскопия и колоноскопия дают информацию о положении опухоли и ее распространенности в случае экзофитного роста;
• при невозможности провести эндоскопическое обследование с целью визуализации опухоли пациента направляют на ирригоскопию — рентгенологическое исследование с контрастом;
• компьютерная томография позволяет уточнить распространенность опухоли в случае эндофитного роста.

Биопсия кишки с последующим гистологическим исследованием необходима для подтверждения злокачественности процесса, уточнения клеточного типа опухоли. Эта информация необходима для составления плана лечения и прогнозирования результатов.

Определить положение отдаленных метастазов помогают следующие методики:

• цистоскопия;
• гистероскопия;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• рентгенография грудной клетки;
• МРТ внутренних органов.

В ранней диагностике колоректального рака большое значение имеет скрининговое обследование. Оно нацелено на активное выявление болезни у пациентов с факторами риска и включает следующие анализы:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• анализ на онкомаркеры СА19.9, РЭА;
• колоноскопия.

Скрининговому обследованию подлежат следующие категории пациентов:

• люди из семей с диагностированными случаями колоректального рака;
• пациенты с ранее перенесенными онкозаболеваниями;
• пациенты с хроническими воспалительными болезнями толстой кишки.

Методы лечения колоректального рака

Наиболее эффективный на всех стадиях колоректального рака способ лечения — операция. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и и распространенности новообразования, общего состояния пациента. Возможны следующие варианты:

• резекция пораженной части кишки с клетчаткой и ближайшими лимфоузлами;
• удаление толстой кишки с анальным отверстием и наложение сигмостомы на переднюю брюшную стенку;
• удаление толстой кишки, соединение сигмовидного отдела с анальным отверстием.

При значительном распространении опухоли, поражении других органов малого таза проводят расширенные многоэтапные операции. Сначала удаляют первичный очаг с наложением колостомы, через некоторое время проводят реконструктивные операции.

Химиотерапия показана пациентам с распространением злокачественного процесса на лимфатические узлы и внутренние органы. Полный курс химиопрепаратов улучшает прогноз и повышает выживаемость до 30%. Химиотерапию проводят до операции с целью уменьшения размеров опухоли, подавления ее активности и улучшения резектабельности.

Прогнозы при колоректальном раке

Прогноз колоректального рака наиболее благоприятен при диагностике и лечении на 1 стадии. В этом случае пятилетняя выживаемость наблюдается у 80% больных. Прогноз при 2-3 стадии хуже, пятилетней выживаемости достигают 30-60% больных. Распространенный колоректальный рак 4 стадии с отдаленным метастазированием дает пятилетнюю выживаемость лишь у 10% больных. Вероятность рецидива колоректального рака составляет 10-15%.

Профилактика колоректального рака

Профилактика колоректального рака заключается в минимизации факторов риска его развития:

• отказ от злоупотребления алкоголем и никотином;
• рациональное питание с ограничением мясной пищи и увеличением потребления клетчатки;
• предотвращение запоров;
• адекватная двигательная активность;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний кишечника;
• наблюдение за полипами кишки, удаление их при быстром росте.

Источники:

1. Кляритская И.Л. Колоректальный рак / И.Л. Кляритская, М.Г. Курченко // Крымский терапевтический журнал. - 2005. - № 2. - С. 15-19.
2. Магарилл Ю.А. Метастазирование колоректального рака в печень / Ю.А. Магарилл, С.М. Борзяница // Российский онкологический журнал. - 2013.
3. Малихов А.Г. Метастазы колоректального рака в кости / А.Г. Малихов, Т.О. Кутателадзе // Тазовая хирургия и онкология. - 2012. - № 3. - С. 26-27.
4. Мараткызы М. Эпидемиологические аспекты колоректального рака / М. Мараткызы [и др.] // Медицина и экология. - 2020. - № 2. - С. 15-19.
5. Ожиганова Н.В. Влияние потребления красного мяса и мясной продукции на заболеваемость колоректальным раком / Н.В. Ожиганова, С.В. Мустафина // Интерактивная наука. - 2019. - № 12 (46). - С. 12-14.
6. Пузанов Д.П. Скрининг колоректального рака. Обзор существующих методов и рекомендаций / Д.П. Пузанов [и др.] // Инновационная медицина Кубани. - 2018. - № 1 (9). - С. 58-64.
7. Старостин Р.А. Колоректальный рак: эпидемиология и факторы риска / Р.А. Старостин [и др.] // Поволжский онкологический вестник. - 2021.
8. Сторожаков Г.И. Проблема скрининга колоректального рака / Г.И. Сторожаков [и др.] // Медицинский совет. - 2013. - № 10. - С. 64-68.
9. Титов В.А. Метастазы колоректального рака в легкие / В.А. Титов [и др.] // Медицина в Кузбассе. - 2015.
10. Юсупова Н.З. Анализ современных представлений о роли различных факторов риска в развитии колоректального рака (обзор литературы) / Н.З. Юсупова, Л.А. Гиниятуллина // Вестник новых медицинских технологий. - 2020. - Т. 27. - № 4. - С. 5-10.